Acil tıp olağanüstü kapsayıcılığıyla neredeyse bütün fizik muayene unsurlarının kullanılabileceği bir alandır. Genelde yoğunluk ve kaos nedeniyle hızlı, net ve hedefe yönelik muayene ile tetkiklerin kullanılmasını gerektirse de “acil serviste yapılamaz” denilebilecek bir fizik muayene yöntemini hayal etmekte zorlanırız. Fizik muayene, her doktorun kendi pratiğine göre, muhakkak yapılması gerekenlere ilave olarak zenginleştirilebilir. Bimanuel pelvik muayene ise gerek uygun ortam koşullarının olmayışı gerek bu konuda yeterli pratiğe sahip olunmayışı nedeniyle uygulanabilirliği daha az olan fizik muayenelerden biridir.

Peki gerçekten gerekli midir? Ne kadar gereklidir?

Sürekli yeni tetkiklerin değerinin araştırıldığı ve tartışıldığı güncel tıp literatüründe, bir fizik muayene metodunun değerinin araştırılmakta olması özellikle ilgi çekici. Bu yazıda pelvik muayene hakkında genel bilgileri ve ilgili literatürde tartışmalı noktaları bulabilirsiniz. 

Nasıl Uygulanır?

Pelvik muayene esas olarak eksternal genital yapıların inspeksiyonu, spekulum muayenesi, bimanuel pelvik muayene ve rektovajinal muayene komponentlerini içermektedir. Hasta öncelikle yarı oturur veya tam litotomi pozisyonuna alınır. Eğer uygun koşullar yoksa hasta sedyede supin yatırılıp ayaklar sedye yanlarına konulan sandalyelere yerleştirilebilir.

Eksternal genital yapıların inspeksiyonu ve palpasyonu ile muayeneye başlanır. Eksternal labia, klitoris ve perineum yapılarının inspeksiyonu ardından labia minora, uretral açılma ve vajinal açılma kontrol edilir. Skene bezi kontrol edilir ve eğer herhangi bir akıntı varsa smear alınır, aynı şekilde Bartholin bezleri kontrol edilir ve akıntı varsa smear alınır. Anterior ve posterior vajinal duvarlarda herhangi bir yara, şişlik olup olmadığı kontrol edilir.

Spekulum muayenesinde, spekulum kapalı olarak yerleştirilir, horizontal düzleme döndürülür ve açılır. Vajinal duvarlarda herhangi bir inflamasyon bulgusu, ülser, akıntı, şişlik olup olmadığı kontrol edilir. Serviks görüntüsünün sağlandığı noktada spekulum kilitlenir. Serviksin rengi, pozisyonu, akıntı olup olmadığı kontrol edilir. Servikal ostan herhangi bir akıntı olması durumunda smear ve kültür için örnek alınır.

Bimanuel pelvik muayenede ise bir el alt abdomene yerleştirilir. Abdominal bölgedeki elin 2 parmağı ile labilar ayrılır. Diğer elin ikinci ve üçüncü parmağı ise vajinadan pelvik bölgeye yerleştirilir. Servikse ulaşana kadar parmaklar ilerletilir. Ve iki el arasında palpasyon ile uterusun hacmi, şekli, konumu, sertliği, mobilitesi ve hassasiyeti değerlendirilir. Bilateral adneksiyel yapılar da aynı şekilde değerlendirilir. Serviksin harekete duyarlılığına bakılır.

Rektovajinal muayene, bimanuel muayenede şüpheli bir bulgu varlığında yapılır. Bir elin ikinci parmağı vajinaya, üçüncü parmağı rektuma yerleştirilir. Uterus ve serviksin posterioru değerlendirilir. Rektovajinal duvarda herhangi bir kitle, şişlik vb. anormallik olup olmadığı kontrol edilir.

Endikasyonları

Ağustos 2019’da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada’nın (SOGC), pelvik muayene endikasyonları ile ilgili görüşlerine göre, herhangi bir jinekolojik şikayetle başvuran, semptomatik tüm kadın hastalarda rutin pelvik muayene önerilmektedir. Ancak bu kılavuzda da bahsedildiği gibi, servikal kanser sitoloji taraması için spekulum muayenesi dışında pelvik muayenenin herhangi bir bileşeninin diğer endikasyonlar için rutin kullanımı yeterli çalışma ile desteklenmemektedir. Öneriler yalnızca uzman görüşüne ve düşük kanıt düzeylerine dayalı olarak yapılmaktadır.

SOGC’nin acilcileri ilgilendirecek önerileri ise şu şekilde;

1. Sadece bunlarla sınırlı olmamak üzere; vulvar şikayetler, vajinal akıntı, anormal premenopozal kanama, postmenopozal kanama, infertilite, pelvik organ prolapsusu semptomları, üriner inkontinans, yeni ve açıklanamayan gastrointestinal semptomlar (karın ağrısı, abdominal şişkinlik ve yeme güçlüğü/erken tokluk), pelvik ağrı ve disparoni ile başvuran tüm kadın hastalarda benign veya malign hastalıkları belirlemek için pelvik muayenenin uygun bileşenleri uygulanmalıdır. (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)
2. Asemptomatik kadınlarda klamidya ve gonore için non-invaziv yöntemlerle veya hastanın kendinden örnek alması şeklinde tarama seçenekleri kabul edilebilir, ancak semptomların varlığında pelvik inflamatuar hastalığı (PID) veya tuboovaryan apseyi ekarte etmek için spekulum muayenesi ve bimanuel muayene dahil pelvik muayene gereklidir. (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).

Tartışmalı Noktalar

Objektivitesi

Close ve ark.nın yaptığı prospektif gözlemsel bir çalışmada, pelvik veya abdominal şikayetlerle başvuran 186 hasta 2 acil tıp uzmanı tarafından değerlendirilmiş. Bulguların servikal hareket hassasiyeti, uterus hassasiyeti, adneksiyal hassasiyet, adneksiyal kitle ve uterus boyutu (2 cm farka kadar) ölçütlerindeki uyumuna bakılmış. Pozitif sonuçlarda uyumun oldukça düşük olduğu görülmüş (%17-33). Uterin boyutta ise uyum %60 bulunmuş. Acil tıp doktorlarının pelvik muayenede yeterli deneyimi olmaması nedeniyle bu sonuçların elde edilmiş olabileceği düşünülebilir. Ancak kadın doğum uzmanları, kadın doğum asistanları ve tıp öğrencilerinin muayene bulgularının değerlendirildiği bir çalışmada, hastalar anestezi altında ve ameliyathane şartlarında pelvik muayene ile değerlendirilmiş ve muayene bulguları, cerrahi sonuçlar ile karşılaştırılmış. Adneksiyel kitlelerin saptanmasındaki sensitivite ve spesifiteleri değerlendirilmiş. Jinekologların pelvik muayenede > 5 cm adneksiyal kitleyi saptamada sensitivitelerinin (eğitim gruplarına göre) %15-36 arasında değiştiğini, spesifitilerinin ise %79-92 olduğunu gösterilmiş. Cerrahi olarak saptanan kitlelerin yaklaşık %66’sı bimanuel pelvik muayene ile fark edilememiş.  Eğitim düzeyine göre muayene bulgularındaki doğruluk artsa da gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeyde saptanmamış. Ayrıca jinekologlar arasında tecrübe düzeyi ne olursa olsun uyumun %50’den fazla olmadığı gösterilmiş.

Over torsiyonunda pelvik muayene

Over torsiyonu tanı ve tedavide gecikme durumunda kadın reprodüktif sisteminde fonksiyonel kayıp ile sonuçlanabilen önemli bir jinekolojik acildir. Kliniğinde klasik bulgular alt abdomende unilateral hassasiyet ve defans, bimanuel muayenede tek taraflı adneksiyal hassasiyet ve uterus lateralinde ele gelen kitle şeklindedir. Ancak muayene yanıltıcı olabilmekte ve hastaların sadece yaklaşık %50’si ilk muayene ile tanı alabilmektedir.^​1​

Literatüre bakıldığında, 87 over torsiyonu hastasının bulgularının derlendiği bir çalışmada hastaların %29’unda pelvik muayenede hassasiyet olmadığı görülmektedir. Aynı çalışmada hastaların %90’ında over boyutu > 5cm olmasına rağmen %47’sinde muayene ile adneksiyel kitle palpe edilebilmiş. Üstelik bu hastaların da %50’sinin over kisti veya kitle mevcudiyeti muayene öncesinde bilinmekteymiş.

Ueland ve ark.nın yaptığı başka bir çalışmada over hacmini tespit etmede anestezi altında bimanuel muayene, transvajinal ultrasona karşı değerlendirilmiş. Tamamının çeşitli sebeplerle cerrahi endikasyonu olan hastaların gerçek ovaryan boyutları intraoperatif olarak ölçülmüş. Hastaların sadece %44’ünün overleri bimanuel muayenede palpe edilebilmiş ve pelvik muayene vücut ağırlığı > 90 kg olan, uterin boyutu > 200 gram olan veya > 55 yaş kadınlarda daha da kötü sonuçlar vermiş.  

Torsiyonu ekarte etmek için pelvik muayenede hem hassasiyetin olmaması hem de adneksiyel kitle palpe edilememesi yeterli değildir ve yanıltıcı olabilir. Normal bir pelvik muayeneye güvenilmemesi gerektiği birçok çalışma ile desteklenmiştir.

Pelvik İnflamatuvar Hastalık (PİH) için pelvik muayene

PİH alt abdominal ağrı, vajinal akıntı, dizüri veya vajinal kanama ile acil servise başvuran hastalarda sıklıkla konulan bir tanıdır. Tedavisiz kaldığında tubo-ovarian apse, Fitz-Hugh Curtis Sendromu, ektopik gebelik , infertilite, kronik pelvik ağrı ve uzun dönemde borderline over tümörleri gibi birçok komplikasyona neden olabilmesi yönüyle kadınların en önemli enfeksiyon tablolarından biridir.  

CDC önerilerine göre PİH ampirik tedavisi için eşik olabildiğince düşük tutulmalıdır. Tanı kriterlerine bakıldığında da fizik muayenenin ön planda olduğu görülmektedir.

Konuyla ilgili Farukh ve ark.nın yaptığı bir çalışma ise tartışmalı sonuçlar ortaya koymuş. Acil servise vajinal akıntı veya alt karın ağrısı şikayeti ile başvuran 14-20 yaş arası hastalar prospektif gözlemsel olarak incelenmiş. Hastalarda, klamidya, gonore ve trikomonas testi için standart tanı olarak idrar örnekleri çalışılmış. Çalışmaya katılan doktorlar önce CDC kriterlerine uygun olarak hastaların öykülerini alıp öyküye göre servisit veya PID olasılığını vizüel analog ölçekte kaydetmişler. Aynı doktorlar sonrasında pelvik muayene ile servisit veya PID olasılığını tekrar aynı ölçekte kaydetmişler. Sonuçta, tek başına öykü ve öykü ile fizik muayene bileşimi idrar sonuçları ile karşılaştırılmış. Servisit veya PID tanısında tek başına öykünün sensitivitesi %54.4 ve spesifitesi %59.8 bulunmuş. Pelvik muayene ile öykünün birlikte sensitivitesi %48.1, spesifitesi ise %60.7 saptanmış. Pelvik muayeneden elde edilen bilgiler 71 vakada hasta yönetimini değiştirmiş. Servisit veya PID şüphesi olan genç kadın hastalarda, pelvik muayenenin, tek başına öykü almaya kıyasla klamidya, gonore veya trikomonas tanısının sensitivite ve spesifitesini arttırmadığının gösterildiği bu çalışmada sonuç olarak pelvik muayenenin rutin kullanımının ve kararda etkilerinin tekrar gözden geçirilmesi gerektiği vurgulanmış.^​2​

Ektopik Gebelik için pelvik muayene

Ektopik gebelik, fertilize ovumun uterin kavite dışına implantasyonu durumunda meydana gelen, gebeliğin ilk trimesterinde mortalitenin önde gelen sebebi, mortalite ve morbiditesi oldukça yüksek bir obstetrik acildir.

Ektopik gebelik şüphesinde hastaların vital bulguları ve fizik muayenesi oldukça kritik öneme sahiptir. Ancak muayene bulguları çok değişkenlik gösterir. Sadece fizik muayene ile dışlamak mümkün değildir. Rüptüre ektopik gebeliklerde hasta şok tablosunda olsa dahi peritoneal bulgular ve pelvik muayenede adneksiyel hassasiyet veya kitle saptanamayabilir.

Birçok çalışmanın gösterdiği gibi, ektopik gebeliği güvenilir bir şekilde tahmin edebilecek veya dışlayabilecek tek bir fizik muayene bulgusu yoktur. Servikal hareket hassasiyeti veya adneksiyal kitle varlığı en anlamlı muayene bulguları arasında olsa da sensitiviteleri oldukça düşüktür (%45, %10). Benzer şekilde, servikal hareket hassasiyeti, adneksiyal kitle, adneksiyel hassasiyet ve peritoneal bulgular mevcut olmadığında ektopik gebelik dışlanamaz.

Gebeliğin ilk 3 ayı içerisinde acil servise başvuran hastalarda yapılan bir randomize kontrollü çalışmada hastaların ilk öykü ve pelvik muayene sonrasında konulan ön tanılar ile USG ve jinekolojik takip sonucunda konulan nihai tanıları karşılaştırılmış. Ön tanıların sadece yarıdan biraz fazlasında doğru olduğu saptanmış. Pelvik muayene yapılan grup ile yapılmayan gruplar arasında ise istatistiksel olarak fark gösterilememiş. Dolayısıyla ilk trimester kanamalarında pelvik muayeneye tek başına güvenilemeyeceği hatta rutin uygulanması gerekmediği sonucuna varılmış.^​3​

Yine başka bir çalışma acil servis doktorlarının ektopik gebelik şüphesinde USG kullanımının değerini araştırmış. Acil doktorlarının uyguladığı anlamlı bir heterojenite olmaksızın USG için sensitivite 99.3%, NPV 99.96% ve NLR 0.08 saptanmış. Dolayısıyla bu bulgular ışığında ektopik gebelik için USG’nin kullanılabildiği bir durumda pelvik muayenenin tanıya katkısının minimal olacağını söyleyebiliriz.

Önemli Notlar

• Gebeliğin ikinci yarısında vajinal kanama ile gelen hastalarda plesanta previa, vasa previa ve ablasyo plasenta olabileceği akılda tutulmalı ve USG ile plasenta yeri doğrulanmadan pelvik muayene yapılmamalıdır. Mekanik rüptüre neden olarak kanamanın şiddeti artabilir.
• Erken membran rüptüründen şüphelenildiği durumlarda muayenede sterilite çok daha önem kazanır. Steril spekulum ile muayene yapılabilir ancak test sonuçlarını yanıltabileceği için lubrikan kullanımı önerilmez. Aynı zamanda dijital muayene yapılması da enfeksiyon riskini arttırabileceği için önerilmemektedir. Eğer gebelik süresinin uzatılması isteniyorsa da dijital pelvik muayenelerden kaçınılmalıdır.
• Fertilite tedavisi gören hastalarda pelvik muayene ile büyüyen ovaryan foliküllerin rüptürü gelişebileceği için kadın doğum konsültasyonu öncesinde pelvik muayene yapılmamalıdır.

Uyguladığımız diğer birçok fizik muayene pelvik muayenenin aksine non-invazivdir, özel bir muayene odası gerektirmemektedir ve hasta konforunda olumsuz etkilere sahip değildir. Yanlış negatif veya yanlış pozitif bulgular nedeniyle de tek başına tanı aracı olarak kullanıldığında dolaylı zararları olabilmektedir. Bu nedenle çoğu durumda yardımcı tanısal testler olmaksızın tek başına tanıda kullanılabilecek bir muayene yöntemi değildir.

Pelvik travma, yabancı cisim, hemodinamik anstabil hastada vajinal kanamalar ve prolapsus redüksiyonunda pelvik muayenenin kesin endikasyonu olsa da diğer ayırıcı tanılarda katkısı oldukça tartışmalıdır. Özellikle yanlış negatif sonuçlarla yanıltıcı olabilecek bu muayeneyi tanı dışlamak için kullanmamak gereklidir. Yine de tanıya katkı sağlayabilmesi umuduyla halen birçok jinekolojik ve obstetrik acilde yaygın biçimde kullanılmaktadır. Ancak özellikle herhangi bir patolojik muayene bulgusu yoksa bu sonuca tamamen güvenilmemesi gerektiği akılda tutulmalıdır.