Halk arasında yapay kalp olarak adlandırılan ve ileri dönem kalp yetmezliği durumlarında uygulanan, tam Türkçe söylemek gerekirse, Sol Ventrikül Destek Cihazı (SVDC), ventrikülün pompa fonksiyonunu adı üstünde desteklemek için hastalara yerleştiriliyor. Bu cihaza sahip hastaların başvuruları, Acil Servis hekimi için zorlayıcı ve kafa karıştırıcı olabilir. Bu puslu durumu dağıtmak için yakın zamanda yayınlanmış bir derlemenin özetini sizinle paylaşmak istedim. Bu derlemede, genel olarak son dönemde daha yaygın olarak kullanılan, üçüncü nesil sol ventrikül destek cihazlarından bahsedilmektedir. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar

Acil Serviste Sol Ventrikül Destek Cihazlı Hasta Yönetimi

Olgu 1

Son dönem kalp yetmezliği nedeniyle SVDC taşıyan 69 yaşında kadın hasta cihazın devamlı alarm vermesi nedeniyle başvuruyor. Şuuru açık, cildi sıcak ve rahat bir şekilde konuşuyor. Ancak hemşire hastanın tansiyonunun ölçülemediğini belirtiyor. Acil Hekimi bir sonraki basamakta ne yapacak?

Olgu 2

SVDC sahip 55 yaşında erkek hasta zayıf perfüzyon bulguları ile başvuruyor. Kan basıncı ölçülemiyor ancak oksijenizasyonu normal ve ateşi yok. İki geniş damar yolu açıldı. Klinisyen ne yapmalı?

Olgu 3

Acil Servise SVDC olan 80 yaşında erkek hasta şuuru kapalı olarak getirildi. Monitörde ventriküler fibrilasyon mevcut, ortalama arteriyel basıncı (OAB) sıfır. Ekip ne yapmalı?

Giriş

Standart tedaviye dirençli kalp yetmezliği bazı hastalarda gelişebilir. Kalp nakli düşünülür ancak hasta sayısı donör sayısını maalesef karşılamamaktadır. VDC hayat kalite ve süresini bazı seçilmiş hastalarda, arttırabilir. İki amaçla takılıyor ya da endikasyon alıyor diyebiliriz. Birincisi kalp nakli olana kadar bir köprü görevi görmesi ikincisi ise hedef terapi olarak Türkçeleştirebileceğimiz, son dönem kalp yetmezliği hastalarına kalıcı veya ömür boyu destek amaçlı uygulanmasıdır. VDC basitçe hastanın kendi kalbinin fonksiyonunu arttırır. Sol ventrikül, sağ ventrikül ve biventrikül türleri mevcuttur. Ancak hastaların çoğuna SVDC yerleştirilmiştir.

Akut Komplikasyonların Yönetimi

Kalp yetmezliği, en sık başvuru nedenidir ve SVDC’nin yeterli sistemik perfüzyonu sağlama durumunun göstergesidir.

SVDC hastalarında hemodinamik instabilitenin en sık nedenleri

• Kalp yetmezliği
• Tromboz
• Enfeksiyon
• Kanama
• Aritmi
• Cihaz yetmezliği

SVDC hastasında hipotansiyon

• Azalmış pompa ön yükü
  • Hipovolemi
  • Septik şok
  • Sağ ventrikül yetmezliği
  • Cihaz yetmezliği
• Artmış pompa ard yükü
  • Sistemik hipertansiyon
  • Kanül çıkışında kıvrılma, tromboz veya enfeksiyon
• Pompa kaynaklı arıza

SVDC Sorununda Genel Yaklaşım

Acil Servis hekimi SVDC genel bileşenleri ve alarmları konularında basit düzeyde bilgi sahibi olmalıdır. İki tip alarm vardır: Tehlike alarmları ve Öneri alarmları. Tehlike alarmları düşük akım, pompa kapalı veya bağlantı kopuk, düşük voltaj ve pil değişimi ihtiyacı veya alternatif güç kaynağı ihtiyacı veya pil tamamen bitti şeklinde sıralanır.

SVDC Hastasını Değerlendirme

Devamlı akımlı SVDC’lerde kan basıncını ölçmek, hele ki hasta hipotansif klinikte ise daha zordur. Pulsasyonun olmaması cihaza bağlı olarak normal olabilir. SVDC hastada kan basıncı Doppler cihazı ve sfigmomanometre ile ölçülmelidir. OAB ölçümü, brakiyal ya da radyal artere doppler konularak ölçülür. Manşon ses kesilene kadar şişirilir, yavaşça gevşetilir. Arteriyal akımın duyulduğu basınç OAB’dir.

Amaç OAB’yi 70 ila 80 mmHg arasında tutmak ve 90 mmHg üzerine çıkmasını önlemektir. Daralmış nabız basıncı nedeniyle nabız oksimetre ölçümleri doğru olmayabilir. Bu nedenle ciddi SVDC hastalarda daha invaziv monitörizasyon gerekir.

Kalp Yetmezliği Tablosunda SVDC Hastası (Stabil)

Etyolojide birkaç neden sayılabilir. SVDC trombozu, sağ kalp yetmezliği, kanama, anemi veya kapak hastalığı. Kapak hastalığı olanlara ekokardiyogram yapılmalı, endike ise diürez verilmeli ve cerrahi ekibe konsülte edilmelidir. Sağ kalp yetmezlikli stabil hastada diürez, SVDC hız ayarlaması ve muhtemel inotrop tedavisi akla getirilmelidir. Son olarak stabil de olsa kanama veya anemiden şüphelenmeli, gerektiğinde transfüzyon yapılmalıdır.

Kalp Yetmezliği Tablosunda SVDC Hastası (Anstabil): azalmış ön yük

SVDC önyük bağımlıdır. Düzgün bir SVDC performansı için yeterli ön yük olmalıdır. Azalmış önyük bazen vakum olayı olarak adlandırılır. En yaygın neden zaten diürez tedavisi altında olan hasta için dehidratasyondur. Sıvı durumu değerlendirilmeli, ekokardiyografi ile vakum olayı varlığı kontrol edilmelidir. Sağ ventrikül yetmezliği yoksa IV sıvı verilip yeniden değerlendirilmelidir.

Kalp Yetmezliği Tablosunda SVDC Hastası (Anstabil): artmış ard yük

SVDC haznesinin tam olarak boşaltılamadığı durumlarda görülür. Hipertansiyon, çıkan kanülde tıkanmalar; tromboz, kıvrılma veya enfeksiyon nedenli. SVDC hastasında tansiyon yönetimi ana amaçtır. OAB 70-80 mmHg civarında tutulmalıdır ki yeterli SVDC akımı sağlansın. OAB 90 mmHg’nın üzerine çıktıkça  SVDC gücü, akım, kardiyak debi ve perfüzyon bozulmaya başlayabilir. OAB 80 mmHg’nın üzerindeki hastalarda artmış serebrovasküler iskemi veya hemoraji riski mevcuttur. Antihipertansf tedaviye başlamak gerekir.

SVDC Hastasında Tromboz

Tromboz bu hastalarda, SVDC disfonksiyonu, hemoliz, periferal emboli, inme, hemodinamik anstabilite ve ölüm açısından risk taşır.bu nedenle devamlı akım SVDC olan hastalar antikoagülan ve antiplatelet tedavvi almak zorundadırlar. Yine de pıhtı riski ardır ve tromboz ilişkili semptomlarda her zaman akla getirilmelidir. Maalesef bu semptom aralığı, asemptomatikten kardiyak arreste kadar gidebilir. Hemoliz durumlarında koyu idrar, ikterik sklera, halsizlik, normalin 2.5 katı artmış dehidrogenazlar ve azalmış hemoglobin düzeyi görülebilir. Pompa trombozundan şüphe duyuluyorsa Göğüs radyogramı, transözefageal ekokardiyografi, serum laktat dehidrogenaz, tam kan, haptoglobin ve koagülasyon testleri endikedir.

Mekanik Arıza

Hemodinamik instabilite ve fulminan kalp yetmezliği mekanik arıza nedeniyle oluşabilir. SVDC olan hastalarda en sık ikinci ölüm nedeni cihaz arızasıdır. Düşük akım alarmı devrede ise kan basıncı yukarıda bahsedildiği şekilde düzenlenmeli, peruktan leadlerin bağlantıları kontrol edilmeli, kıvrılma veya tıkanma değerlendirilmelidir. Kıvrılma ve tıkanma ekokardiyografi ile görülebilir. Hasta stabilse BT anjio çekilebilir.

Pompa arızasının belirtileri

• Motor sesinin oskülte edilememesi
• Doppler ile tansiyonun alınamaması
• Kumanda da güç ışığının yanmaması

Sebebi ne olursa olsun pompa çalışmıyor ise süre çok kısıtlıdır. En kısa zamanda tekrar çalıştırılmalıdır. Yeniden çalışma ile SVDC içindeki kan hasta için inme veya tromboemboli riski oluşturur. Eğer çalıştırılamazsa cerrahi ekip ile hemen bağlantıya geçilmelidir.

Eğer bir hasta Acil Servise herhangi bir alarm aktif değilken hemodinamik anstabilite ile başvuruyorsa, tıbbi tedavi başlanmalı ve hekim hemodinamik anstabilitenin nedenini bir an önce bulmaya çalışmalıdır. Perfüzyonu sağlayamayan herhangi bir ritim İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) algoritmalarına göre yönetilir.

SVDC Hastalarında Disritmi ve Kardiyak Arrest

SVDC hastaları ventriküler disritmiye yatkındırlar. Etyoloji tam olarak bilinmese de elektrolit anormallikleri, iskemi, sağ ventrikül yetmezliği ve cihaz yerleşimi nedenli kardiyak modeling ve elektrofizyolojideki değişikliktir. En çok cihazdan sonraki ilk 30 gün içinde görülür. Aslında SVDC içine kan akımı olduğu sürece, cihaz disritmiye rağmen fonksiyonunu sürdürebilir. Ancak sonuçta akım bozulacaktır. Disritmiler sağ ventrikül disfonksiyonu, trombüs, vakum olayı ve zayıf perfüzyona neden olabilirler.

Disritminin altta yatan nedeni ne olursa olsun, anstabil her hastaya İKYD protokollerine uygun direk kardiyoversiyon uygulanmalıdır. Eğer hasta stabilse akut kardiyoversiyon ihtiyacı yoktur. Hipoolemi ve yetersiz venöz dönüş SVDC hastalarında disritminin en sık nedenlerindendir. Bu nedenle stabil disritmi yönetiminde sıvı bolusu ve ivedi ekokardiyografi yer alır.

Tam kardiyak arrestte hastalar defibrile edilebilirler. SVDC üreticiler pompanın yerinin kayma riski nedeniyle göğüs basısını önermemektedirler. Ancak hasta fulminan arrest ise  SVDC ekibi ile konsülte edilene kadar kompresyon gerekebilir. Kompresyonun güvenli olduğunu söyleyen bir çalışma varsa da bu konu netlik kazanmamıştır.

Enfeksiyon ve Sepsis

Uzun dönem SVDC kullanımlarında yaygındır. Sonuçta bir yabancı cisim vücut içindedir hastalar immünsüpresedir. En sık driveline enfeksiyonu görülür. Oradan da kan dolaşımına yayılır. Tanı ve tedavisi için standart yaklaşım belirlenmemiştir. VDC kaynaklı enfeksiyondan şüphe duyuluyorsa sistemik enfeksiyon bulguları olmasa da 3 set kan kültürü alınmalıdır, seri CRP ve sedimentasyon ölçümleri yapılmalıdır. Göğüs radyogramı ve aspirat kültürleri görülmelidir.

Sağ Ventrikül Yetmezliği

SVDC implantasyonu sonrası sağ ventrikül yetmezliği ciddi morbidite ve mortalite nedenidir. SVDC kendisinden kaynaklanacağı gibi pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, disritmi, triküspik regürjitasyon nedenli olabilir. Düşük pompa akımının en yaygın nedenidir ve inotropik tedavi ve sağ ventrikül ard yükünün azaltılması ile yönetilir. Yüksek pompa hızı veya kardiyak tamponat nedenli de olabilir.

Kanama

Özellikle GİS e SVDC implanta yerinde görülür. Enfeksiyondan sonra en sık ikinci kompikasyon nedenidir. Deamlı akımlı cihaz takılı olan hastalarda önerilen INR değeri 1.7-2.3 arasıdır. Ancak trombo embolik olay öyküsü olanlarda hedef daha yüksek tutulur. Yine bu hastalarda edinilmiş vonWillebrand hastalığı durumu söz konusudur.

Özet

• Perfüzyon ve hemodinamik stabiliteyi değerlendir
  • Azalmış ön yük
    • Dehidratasyon Sıvı ver (vakum olayı)
    • Kanama
    • Tromboz
  • Artmış ard yük
    • Akım tıkanması
    • Sistemik hipertansiyon OAB hedefi 70 mmHg
• Disritmileri normal bir hasta gibi tedavi et ancak bunlarda göğüs kompresyonundan literatürdeki kanıtlar belirgin olana kadar kaçın
• SVDC ile ateşi olan hastada enfeksiyonu değerlendir ve antibiyotik tedavisine başla
• Kanama antikoagülasyonun riskidir ve normal hastalar gibi tedavi edilir

Olgu 1

Hastanın tansiyonu doppler ve sfigmomanometre ile ölçüldü. OAB 70 mmHg idi. Hastanın pompası oskülte edildi, normal çalışıyordu. Öneri alarmı düşük pil şeklinde idi. Hastanın koordinatörü ile görüşüldü. Batarya değiştirildi. Hasta taburcu edildi.

Olgu 2

Hastanın tansiyonu doppler ve sfigmomanometre ile ölçüldü. OAB 75 mmHg idi. Pompa oskültasyon ile normal çalışıyor gibi görünüyordu. Ancak düşük akım alarmı ötüyordu. Bir litre normal salin verildi. Akabinde EKG çekildi. STEMI yoktu. Kanam veya enfeksiyon bulgusu yoktu. Ekokardiyografi vena kava inferiyoru kollabe gördü ve sağ ventrikülü küçüktü. Bir litre daha salin verildi alarm sustu. Trombozu ekarte etmek için BT anjio çekildi. Negatif geldi hasta gözlem amaçlı yatırıldı

Olgu 3

Hastanın OAB değeri sıfır. Oskültasyonla pompa sesi duyulmuyor. Göğüs basısı üretici firma tarafınca önerilmiyor. Ancak hastada perfüzyon yok. Padler yerleştirilene kadar bası yapıldı. Hasta defibrile edildi. Perfüzyon ritmi sağlandı. Entübe edildi destek tedavisine başlandı. Neyse ki göğüs basıları cihazın yerini oynatmamıştı. Ancak tam bir mekanik arıza olduğundan cihazı değiştirmek gerekiyor.

Kaynak

• Robertson J, Long B, Koyfman A. The emergency management of ventricular assist devices. Am J Emerg Med. 2016;34(7):1294-301.