Daha önce yazdığım yazılarda veya çeşitli kongre/toplantılarda defalarca deklare ettiğim gibi İngiltere’de kalabalık (buranın standartlarına göre) bir acil serviste çalışmaya başladım. Geçirdiğim 1 yılda İngiltere acil tıp kültürünü her geçen gün daha yakından tanıyorum.

Royal College of Emergency Medicine (RCEM) İngiltere’de acil tıp pratiğinin her aşamasına dahil olan ve acil servis pratiğinin kurallarını koyan bir kuruluş. Aslında bir acil tıp derneği gibi faaliyet görüyor ama bizim derneklerimizden farklı olarak, acil tıp ile ilgili tek kural koyucu görevini daha güçlü bir şekilde yapabiliyor. Tabi ki işin içinde siyaset olmadığını iddia etmek saflık olur ama en azından görebildiğim kadarıyla daha bağımsız çalışabildiği izlenimindeyim.

RCEM’in acil tıp doktoru eğitimindeki standardizasyonundan daha önceki bir yazımda bahsetmiştim. Bence daha etkileyici olanı bunu yalnızca tıbbi bilgi anlamında değil iş yaşamının gerçek sorunlarını da ele alarak yapabiliyor olmaları.

İngiltere’deki denklik süreci boyunca girdiğim sınavlarda da acil servisin günlük işleyişinde karşıma çıkan neredeyse tüm sorunların sınavlarda yer bulduğuna şahit oldum. Acil tıpta bu kadar çok konu varken, tıp dışı sorunların sınavlarda bu kadar yer edinmesi bir hayli garip geldi açıkçası. Bu tarz sorunların Türkiye’de de dile getirilerek en yetkililer tarafından ortak bir dilden çözüm bulunması gerektiğini düşündüğümden, konuyu acilci.net okuyucularının da dikkatine sunmayı amaçladım.

Sınavlarda karşılaştığım çoktan seçmeli birkaç soruyu aklımda kaldığı şekliyle örnekleyeyim:

(Ben hep doğru şıkkı sona koydum ama şıkların sıralaması farklı ve kullanılan dil itibariyle şıklar birbirilerine biraz daha yakın)

Dizinde akut, non-travmatik bir şişlik oluşan, bu nedenle yürüyemeyen, ateşi olan 65 yaşındaki bir hastanın beyaz küre ve CRP’si yüksek bulundu. Septik artrit tanısı koydunuz, yatış endikasyonu olduğunu düşündüğünüz hastayı ortopediye konsülte ettiniz, ortopedinin çömez doktoru hastayı oral antibiyotikle taburcu etti. En uygun hareket ne olur?

• Doktorun kıdemlisine haber veririm,
• Hastayı gözleme alır taburculuktan önce en azından 1 doz IV antibiyotik veririm,
• Hasta onun üzerinde olduğu için herhangi bir şey yapmam,
• Hastaya yarın kontrole gelmesini söylerim,
• Doktorla konuşup hastanın neden taburcu edilmemesi gerektiğini düşündüğümü açıklarım

Burada sorulmaya çalışan şey aslında hasta güvenliğinin ön planda olduğunun altını çizmek. Kararına katılmadığımız bir konsültana tıbbı kaygımızı ifade etmemiz gerektiğini vurgulamak istemişler.

Bir yakınınızı ziyaret için gittiğiniz bir hastanede sizin hastanenizde çalışan bir hekimi nöbet tutarken gördünüz. Bu doktor sizin hastanenize hasta olduğunu ve nöbetine gelemeyeceğini bildirmişti. Sizi gördüğünde paraya gerçekten çok sıkışık olduğunu söyledi ve kimseye bir şey söylememenizi rica etti. Ne yaparsınız?

• Resmi makamlara başvururum (Sağlık Bakanlığı gibi).
• Paraya ihtiyacı olduğu için sesimi çıkarmam.
• Nöbet tutan diğer doktorlar mağdur olduğundan onlara bildiririm ve onların kararına saygı duyarım.
• Hastane yönetimine bildiririm.
• Klinik şefine bildirmek zorunda olduğumu söylerim.

Burada klinik şefine bildirmek doğru karar.  Bu hukuki sorumluluk altında. Hekimlerin bunu bildiklerinden emin olmak isteniyor.

Hasta danışmak için uzman doktorunuzu (veya konsültan hekimi) aradınız, hastane içinde bulunması gereken saatlerde olmasına rağmen bariz bir şekilde hastane dışında olduğunu düşündüren sesler geliyor. Size hastayı görmesine gerek olmadığını söyledi ve telefonda size söylediği tedaviyi verip hastayı taburcu etmenizi önerdi. Dosyasına kendisine danışıldığını da yazabileceğinizi ifade etti. Ne yaparsınız?

• Kıdemlime bildiririm.
• Resmi kurumlara (Sağlık Bakanlığı) bildiririm.
• Hasta ile konuşup resmi şikayete bulunmasını öneririm.
• Hastane yönetimine bildiririm.
• Doktora gelip konsültasyon kuralları gereği bunu yapamayacağımı açıklarım ve hastayı görmesini rica ederim.

Burada da ilk iletişim seçeneğinin doğru kuralları karşı tarafa hatırlatmak ve buna uymalarını beklemek olduğu öne çıkarılmış.

Sabah devir saatinde çömez doktorlardan birinin uykulu olduğunu fark ettiniz. Devirden sonra yeşil alanda çalışıyor. 1 saat sonra triaj hemşiresi yanınıza gelip bilgisayar kayıtlarına (Türkiye için hasta dosyalarına) göre bu doktorun hiç hasta bakmadığını belirtti. Doktorla konuştunuz, size hasta baktığını ama bilgisayara kayıt tutmadığını (dosyaları doldurmadığını) ifade etti. Beyanının doğru olmadığından eminsiniz. Ne yaparsınız?

• Doktorun yorgun olduğunu düşünerek bugünlük onu idare ederim.
• Triaj hemşiresinden önümüzdeki saat için onu dikkatle izlemesini isterim ve hala devam ediyorsa hastane yönetimine bildiririm.
• Yerine bir çömez doktor gönderip onu yanımda çalıştırırım.
• Yeşil alanda bırakır ama bundan sonraki bütün hastalarını bana danışması gerektiğini söylerim.
• Günün uzmanına/sorumlusuna durumu bildiririm.

Burada sorunları ilk çözme girişimimiz başarısız olursa (soru köküne göre doktorla konuşmuşuz) kendi başımıza çözüm üretmememiz, klinikte o anda bulunan en kıdemli kişiye durumu bildirmemiz gerektiğinin altı çizilmiş.

Nöbetinizi devretmek üzereyken yerinize gelecek eş kıdeminiz size mesaj atıyor ve 1 saat gecikeceğini söylüyor. Yetişmeniz gereken aile arası bir kutlamanız var, bu doktorun daha önce de benzer şekilde geç geldiğine şahit oldunuz. Ne yaparsınız?

• Ailemi arayıp işimin uzadığını ve gelemeyeceğimi söylerim.
• Zamanında çıkarım, çalıştığım alanı çömezime devrederim, eş kıdemim geldiğinde ona devir yapmasını rica ederim.
• Zamanında çıkarım, hastalarım ile ilgili bilgileri ve takip edilecek işleri kağıda yazar. hemşirelerden eş kıdemime vermesini rica ederim.
• Eş kıdemimi arar eğer zamanında gelmezse yazılı şikayette bulunacağımı söylerim.
• Günün sorumlusuna haber veririm.

Bu soruda da çalışma saatlerinin özlük hakkı olduğunu, çalışma hayatının aile ilişkilerinin önünde olmadığı vurgulanmaya çalışılıyor. Günün sorumlu hekimi acil bir durum varsa başka bir doktor bulmalı veya sorunu diğer doktorla konuşarak çözmeli.

Çalışma arkadaşlarınızdan biri bayram tatili için uçak biletini aldığını ve otele rezervasyon yaptırdığını bu nedenle çalışmayacağını söylüyor. Bu durumda sizin nöbet tutmanız gerekiyor ve son tatil döneminde de çalışmıştınız. Çalışma arkadaşınız ise o tatilde de benzer şekilde davranmıştı. Ne yaparsınız?

• Bir sonraki tatil dönemi için şimdiden rezervasyon yaparım.
• Önce davranarak kendimin de rezervasyon yaptırdığını söyler, nöbete başkasının yazılmasını isterim.
• Nöbet listesini koordinatöre şikayette bulunur, resmi inceleme talep ederim.
• Kendime nöbet yazılmasına ses çıkarmam ama o gün hastalık izni alırım.
• Doktor arkadaşıma daha önceki dönemde de çalışmadığını hatırlatıp daha eşit bir düzen olması için nöbet listesini birlikte gözden geçirmeyi teklif ederim.

Yine burada da karşılıklı diyalogla sorunları çözme girişiminde bulunmamız gerektiği işaret ediliyor. İkinci aşama klinik şefini devreye sokmak olacaktır. 

2 gün sonrası için asistan dersi sunumunuz var. Bir arkadaşınızın ailevi bir acil durumu çıktı, kimseyle nöbet değişemiyor. Listeye göre değişebileceği tek uygun kişi sizsiniz. Size sordu, bu durumda ne yaparsınız?

• Nöbeti tutar, dersi hazır slaytlardan anlatırım.
• Nöbeti tutar, dersi son gece hazırlarım.
• Ders hazırlamam gerektiği için nöbeti tutmam.
• Yerine paralı nöbetçi bulmak için bir doktor ajansını ararım (İngiltere’de boş kalan nöbetler yasal olarak saatlik para ödenerek başka doktorlara tutturulabiliyor).
• Nöbeti tutar diğer doktorlar arasında dersi hazırlayıp anlatabilecek başka birini ararım.

Burada da meslektaşlarımıza yardımcı olmanın önemini öne çıkarmışlar. Dersi bir başkasına hazırlatıp nöbet tutabilecek tek kişi olduğunuz için yardımcı olmamız gerekiyor.

Acil serviste 15 hasta servis yatışı bekliyor, hastaları yeni devraldığını ve yatış-taburculuk kararı vermeniz gereken 4 hasta var, sarı ve kırmızı alanda görülmeyi bekleyen 15 hasta daha var, hiçbir hastanın durumu kritik değil. Aşağıdaki işlerden hangisi önceliğiniz olur?

• Röntgeninde kırık atlanmış bir hastayı telefonla aramak.
• Yatış-taburculuk kararı verilmesini bekleyen hastaları değerlendirmek.
• Görülmeyi bekleyen hastaları görmek.
• Tedavi red imzalayıp bir çömez doktoru şikayet etmek isteyen bir hasta ile konuşmak.
• Laboratuvarın acil servisi arayıp potasyumunun 6.5 olduğunu haber verdiği bir hastayı değerlendirmek.

Tabi ki bu soruda iş önceliğini belirlemede ne kadar güvenli olduğunuz sorgulanıyor Cevap acil olan hiperpotasemik hastayı görmeniz gerektiği.

Acil serviste çok yoğun bir nöbet geçiriyorsunuz. Saatlerdir ara vermeden çalıştınız, kendinizi aç, yorgun ve susuz hissediyorsunuz. Klinik şefiniz sizden yeşil alana geçip hasta yoğunluğu için yardım etmenizi istedi. Ne yaparsınız?

• Bir şey söylemeden geçerim.
• Yerime bir çömez doktor gönderirim.
• 5 dk ara verip öyle geçerim.
• Geçerim ama yanımda yemeğimi ve suyumu götürür, yavaş hasta bakarım
• Klinik şefime durumu anlatırım benzeri seçenekler var.

Tabi ki diyalog ön plana çıkarılmaya çalışılıyor ve kendinizi herhangi bir sebepten hasta bakamayacak gibi hissediyorsanız bunu üstlere bildirmeniz gerektiği vurgulanıyor.

Kış ayları çok yoğun geçti ve son 2 ayda nöbetleriniz sırasında ancak 15 dakika ara verebildiniz ve devirler uzun sürdüğünden ve hasta dosyalarını tamamlamanız gerektiği için hastaneden ortalama 1.5 saat geç çıktınız. Klinik şefiniz bu hafta hastanede performans değerlendirmesi yapılacağını herkesin mutlaka 30dk ara vermesini ve mesaiden çıkış saatinde hastaneden ayrılmasını istedi ve genelde işlerin bu kurallarla yürüdüğünü kabul ettiğinizi beyan eden matbu bir formu doldurup imzalamanız için gönderdi. Ne yaparsınız?

• İşlerin böyle yürümediğine dair yazılı şikayette bulunurum.
• Kağıdı imzalarım ama altına aslında düzenin böyle olmadığını yazarım.
• Hastane yönetiminden tanıdığım kıdemli bir doktorla konuşup fikir alırım.
• Kliniğe zarar gelmesin diye kağıdı istendiği şekilde imzalarım.
• Klinik şefi ile konuşup normal işleyiş neyse onu yansıtacağımı sorunların ancak bu şekilde çözülebileceğini söylerim.

Yine iletişimi ön plana çıkarıp sorunların hasır altı edilmemesi gerektiğinin altı çizilmek isteniyor.

Elimizi vicdanımıza koyma zamanı

Yukarıdaki örnekleri okuyup bu gibi sorunları yaşamadığını iddia eden bir acil tıp çalışanı olamaz herhalde.

Benim acil tıp serüvenimde, acil serviste geçen yıllar sonunda beni en çok yıpratan şeyler hasta bakmak değil de nöbetlerde yaşadığım “tıp dışı” problemler oldu.

Bu gibi sorunlar karşısında aldığımız tutum kıdemlilerimizin gözünde bizi bir yere koydu, sorun çözenler el üstünde tutuldular, bu doktorlar başarılı uzmanlar oldular, yaşadıkları sorunları kendi buldukları yöntemlerle çözmeye devam ettiler.

Aradan biraz zaman geçince de tüm yaşadıklarını unuttular ve yaşanan bu zorlukları “pişmek” olarak tanımladır. Bu süreçte tıbbi bilgisi yeterli olan ama bu sorunları kabul edilir şekilde çözemeyen birçokları belki istifa etti, arada kayboldu, belki hekimliği bıraktı.

Ama acaba bu sorunlar her yiğidin yoğurdu farklı yiyişiyle değil de daha net kurallarla çözülebilecek ve çözüm stratejisi öğretilebilecek şeyler mi? Tıpkı astım atağının tedavisini öğrenmek gibi birkaç basit algoritmayla içinden çıkılabilecek şeyler mi?

Öte yandan tüm hekimlerin bu davranış kurallarını bildiği ve bunun hastanelerce veya sağlık bakanlığında desteklendiği bir ortamda yaşanan problemlerin çözümünde kavgadan ziyade herkesin görevinin sınırını bildiği ve buna uymak zorunda olduğu daha uyumlu bir ortamın oluşacağını düşünüyorum.

Son sözler

Bu örneklerde görüldüğü gibi RCEM hastanelerdeki günlük yaşama kör değil. Davranış şekilleri, yani hekimler arası tıp etiği yalnızca lafta kalan bir şey değil, RCEM’in düzgün doktorluk yapma kriterleri içinde sorgulanıyor. Bence bizim sistemimiz bu sorunları göz ardı ediyor.

Hatta biraz ileri gidersem sırf acil tıp değil diğer az tercih edilen ve iş yükü, hukuki sorumluluğu fazla olan bölümün asistanlarının da istifa etmelerinin arkasında yatan sebeplerin başında yaşadıkları problemlerin yöneticiler tarafından tanınmaması geçiyor.

Burada İngiltere’deki sağlık sisteminin çok başarılı olduğu iddiasında değilim, aksine benim yıllarca Türkiye’de yaşadığım sorunların aynılarının burada da yaşandığının ve bu sorunların tıpkı tıbbi eğitim gibi önemsendiğinin altını çizmek istiyorum.

Yaşanan zorlukların çözülebilmesi için önce dile getirilip bir sorun olarak tanımlanması gerekli.

Acil tıpta yönetici veya kural koyucu konumundaki hocalarımızın bu sorunları sağlık sistemi ile ilgili diğer sorunlar yanında daha basit görmemeleri gerektiği düşünüyorum.

Acil tıp asistan birlikleri ve derneklerin bu sorunları tanımlaması çözüm üretmek ve sonuç olarak da daha konforlu bir acil servis ortamı yaratmak için ilk aşama olabilir.