Dan Sandberg 2014 yılında bir konferansta “Acil Tıp, diğer tüm uzmanlık dallarının en ilginç 15 dakikasıdır” demiş. Peki bu eğlenceli 15 dakikaların ilk dakikalarını içeren stabilizasyon periyodunda nasıl anamnez almalı? Nelere dikkat etmeli?

Yazmaya başlamadan önce Acil Tıp hekimi nasıl düşünmeli sorusunun cevabını aradım. Bu alanda yazılmış çok başarılı kaynaklardan biri olan Joe Lex’in “Thinking Like an Emergency Physician”^​1​, benim için güzel bir yol gösterici oldu. Sonrasında SAEM’in “Emergency Medicine Clerkship Primer”^​2​ kılavuzunu baz alarak (Society for Academic Emergency Medicine, 2011), farklı kaynaklardan^​3–6​ edindiğim bilgileri ve tabi ki kişisel görüşlerimi de içene katarak yazıyı tamamladım. İyi okumalar…

Acil Tıp literatürü, uzmanlığımızı “…beklenmedik hastalık ve yaralanmaları değerlendirmek, yönetmek, tedavi etmek ve önlemek temel misyonu ile…” olarak tanımlamaktadır. Acil Tıp hekimliği, birçok hastayla karşılaşıp, özellikle de nadir görülen hastalık prezentasyonlarını veya beklenmeyen sorunları hızlı bir şekilde tanıyabilmeyi gerektirir. Ciddi hastalıkları tanımlamak için kullanılan “altıncı his”, tecrübeyle edinilmiş beceridir ve hastaya bakmak konusunda isteksiz olanlar asla öğrenemez.

Merhaba size nasıl yardımcı olabilirim?

Bana güvenmelisin ve bana dürüstçe cevap verdiğine ben de inanmalıyım. Sana pek çok soru soracağım. Doğru bir karara varabilmem için doğru soruları doğru sırayla sormak için elimden gelenin en iyisini yapacağım. Bana hikayeni anlatmanı istiyorum. Bu hikayeyi daha iyi anlayıp cevaplarını netleştirmek için sözünü kesmem gerekebilir.

Tıpta genel yaklaşım “Acaba bu hastanın tanısı ne?” şeklindedir. Acil Tıpta ise farklı olan şudur: “Bu hastanın neye ihtiyacı var? Şimdi? 5 dakika içinde? İki saat içinde?” Acil Tıp tanılardan ziyade semptomları daha çok önemser çünkü ölmeye giden yol doğrudandır – solunum yetmezliği, kalp yetmezliği, beyin yetmezliği veya metabolizma yetmezliği. Her hastalık döner dolaşır gelir ABCDE yaklaşımını bulur.

Mantık

Bir hastayı tedavi ederken, herhangi bir yolla toplanan bilgiler, hayati derecede size rehberlik edebilir ve hasta bakımını yönlendirir. Hastalarla ilk karşılaşmaların çoğu, hastanın tıbbi geçmişinin sorulmasını içerir.

Anamnez, ayırıcı tanılarda yol gösterir. Hastadan anamnez almanın birincil amacı, hastanın sağlık durumunu daha iyi anlamak ve öykü içinde sizi bir tanıya yönlendirmek için herhangi akut şikayet olup olmadığını belirlemektir. İkincil amaç, tedavi sırasında hastaya olası bir zararı önlemek için bilgi edinmek, örneğin hastanın alerjisi olan ilaçlardan kaçınmak veya hastanın daha önce aldığı ve olumsuz reaksiyon gösterdiği bir ilacı vermekten ya da reçete etmekten kaçınmaktır.

Acil ortamında hastanın tıbbi geçmişini toplayanlar, eksiksiz bir tıbbi geçmiş elde etmek için yeterli zamana veya fırsata sahip olamayabilirler. Bu durumlarda, öncelikle mevcut durumla en alakalı geçmişe odaklanılmalıdır. Hasta, hayati, uzuv veya görme tehdidi gibi acil tedaviye ihtiyaç duyarsa, hekim, acil tehditler ele alınıp stabilize edilinceye kadar ayrıntılı tıbbi geçmişi hakkında sorular sormaktan vazgeçebilir.

Bazı durumlar ancak birkaç soruya izin verebilir. Bu durumda hastaya sorulacak 3 temel soru; hastanın genel ve kısa tıbbi geçmişi, alerjileri ve şu anda veya yakın zamanda almakta olduğu ilaçlar hakkındadır. Hasta stabilize olduktan sonra tam tıbbi öykü alınabilir. Hasta, tıbbi geçmişiyle ilgili soruları yanıtlayamadığında veya emin olmadığında, aile hastanın tıbbi geçmişi hakkında potansiyel bilgi kaynağı olabilir. Bu bilgiler genellikle doğru olarak kabul edilebilir, ancak sağlık okuryazarlığı ve anlayışı konusunda hastanın ailesiyle de benzer sorunlarınız olabilir

Anamnez

Şikayete yönelik anamnez ve fizik muayene, acil serviste tanı ve tedavinin temel taşıdır. Vakaların çoğunda, ilk hikaye ve fizik muayeneden odaklanmış bir ayırıcı tanı ve sonuç elde edilebilir. Tek bir anamnez bilgisi veya fizik muayene bulgusu belirli bir tanıyı ekarte etmeyebilir. Ancak güçlü bir tanı aracıdır. Hastanın anamnezi her zaman kesin tanıyı belirlemede en önemli unsurlardan biri olarak kabul edilmiştir. Anamnezin (ve fizik muayenenin) hastaların %85’inde tanıyı belirleyebileceği kabul edilmektedir.

Anamnez ve fizik muayene, ayırıcı tanınızı formüle etmenize olanak tanıyan, hastaya özel ayırıcı tanı listesi geliştirmek için gerekli bilgilerin çoğunu sağlar. Anamneze odaklanma sanatında ustalaştıkça, tanı koyma becerileriniz gelişecek ve daha fazla konfor ve verimlilikle hastalarınıza bakabileceksiniz.

• Anamnezde uyarı işaretleri
  • Ani başlayan semptomlar (özellikle ilk kez)
  • Stabil olan semptom(lar)da belirgin kötüleşme
  • Gerçek bilinç kaybı veya bilinç değişikliği
  • Kardiyopulmoner semptomlar (dispne, göğüs ağrısı veya baskı)
  • Aşırı yaş (yeni doğan, yaşlı)
  • Bağışıklık bozukluğu (HIV-pozitif, AIDS, kanser, diyabet veya kemoterapi veya kronik steroidler gibi immünosupresan tedaviler)
  • Dil engelleri de dahil olmak üzere zayıf anamnez
  • Özellikle yakın zamanda bir kliniğe veya acil servise tekrarlanan başvuru
  • Eksik aşılar
  • Kendi isteğiyle imza atıp giden hasta

Acil serviste, anamnez, hasta hacmi nedeniyle genellikle zamana duyarlıdır. Anamnezin derinliği, hastanın şikayetine dayalı, bazen kısa ve odaklı, bazen daha kapsamlı olacaktır. Acil tıpta, odaklanmış ancak kapsayıcı bir anamnez ve hatta fizik muayene gerçekleştirmek için gereken süre ile teşhis, tedavi ve taburculuğun zamana duyarlı doğası arasında denge kurmalısınız. Öğrenciler için önerilen temel kural, ilk değerlendirmenizi 10 ila 15 dakika içinde tamamlamaktır. Ancak hastanın şikayeti ne olursa olsun değerlendirmeniz kapsamlı olmalıdır

Anamnezi, amacı olan bir konuşma olarak düşünün.

Ana şikayeti belirleyerek başlayın; “Hasta neden hastaneye geldi?“

Şikayete yönelik anamnezin birincil amacı, potansiyel olarak yaşamı veya uzuvları tehdit eden hastalık veya yaralanmayı teşhis etmek veya dışlamaktır. Daha basit bir ifadeyle, amaç, kimin “hasta” ve kimin “hasta olmadığını” belirlemektir. Diğer amaç, ciddi morbiditenin olası nedenlerini dışlamak ve mümkünse doğru tanıya ulaşmaktır. Görüşme sırasında hastaya soracağınız “vakaya özgü” soruların yönünü belirleyen kaynak, ayırıcı tanı havuzunuzdur. Ne kadar çok bilgi toplarsanız, ayırıcı tanılarınız o kadar daralır ve değerlendirmeniz de o kadar ayrıntılı ve spesifik olur.

Anamnezde toplanacak temel bilgiler

• Başlangıç: Sorun ne zaman başladı, o andaki koşulları ve başladığında şikayetin ciddiyeti
• Lokasyon: Göğüs ağrısı veya karın ağrısı gibi ağrılı şikayet ise, hastadan neresi ağrıyor göstermesini iste. Ağrının başladığından beri farklı yere taşınıp taşınmama durumu
• Süre: Hastanın şikayetinin ne kadar süredir devam ettiğini ve sürekli mi yoksa aralıklı mı, aralıklı ise, her ara ne kadar sürüyor
• Kalite: Hasta şikayetini veya ağrısını tarif ediş şekli

Anamnezin derinliği ve detayı, hastanın başlıca şikayetine bağlı olarak değişecektir. Bazı hastalar acil servise çok basit şikayet veya yaralanma ile başvurur: boğaz ağrısı, ayak bileği burkulması, apse, kesi gibi. Özellikle yaşlılarda halsizlik, baş dönmesi veya karın ağrısı gibi diğer şikayetler çok daha kapsamlı tıbbi görüşme gerektirir. Hasta başvurularının şikayet odaklı doğası nedeniyle, anamnez becerilerinizi nasıl ve ne zaman noktalarına odaklamanız gerektiğini öğrenmeniz önemlidir.

Unutmayın, odaklanmış bir anamnez, üstünkörü olmak anlamına gelmez.

Odaklanmış anamnezinizi tamamladıktan sonra, hastaya daha önce ele alınmamış hakkında konuşmak istedikleri başka bir şey olup olmadığını sorun. Hastayla görüşürken veya muayene ederken tesadüfen bile keşfedilen ilgili bir bulguyu asla göz ardı etmeyin. Bazı klinik senaryolarda tanıklardan, aileden veya ambulans personelinden ek öykü (mümkünse) alınması faydalı olacaktır. Örneğin size bir trafik kazası yaralısı getiren ambulans personelinden arabanın takla atıp atmadığını, yaralının araçtan fırlayıp fırlamadığını, emniyet kemerinin takılı olup olmadığını öğrenebilirsiniz.

Açık uçlu sorular, hastanın kendi sözleriyle yanıt vermesini sağlar. Hastaların açılış konuşmanıza yanıt verirken sözünü kesmemek önemlidir. Örnek dinleme becerileri sergilemek, hastanızla uyum geliştirmenize yardımcı olacaktır. Hastadan alacağınız ön bilgiler, mevcut hastalığın geçmişini araştırırken sizi yönlendirmeye yardımcı olur.

Şikayeti ağırlaştırıcı veya hafifletici faktörlerin varlığı, önceki tedavi veya tedaviye yanıt, ilişkili semptomlar ve koroner arter hastalığı veya venöz tromboembolizm gibi belirli tıbbi durumlar için risk faktörleri sorgulanmalıdır.

Hastalar semptomlarını tarif ederken sizin aynı semptomları tarif etmek için kullandığınızdan farklı bir dil kullanabilirler. Bu, hastada neyin yanlış olduğunu belirlemeyi zorlaştırabilir ve hayal kırıklığına yol açabilir. Hastanın semptom kompleksini anlamakta güçlük çekiyorsanız, ikinizin de birbirinizi anladığınızdan emin olmak için farklı terimlerle açıklamasını isteyin veya tekrar edin. Çoğu zaman, hastayla birlikte anamnezi özetlemek ve netleştirmek yardımcı olabilir. Acil serviste karşılaşabileceğiniz kültürel farklılıkları lütfen göz önünde bulundurun ve bu konulara duyarlı olun.

Doğru anamnez almak, hastalarınıza en iyi bakımı sunmanızı sağlayacak birçok önemli adımın ilkidir. Unutmayın, birçok kez ön tanı sadece anamneze dayalı olarak yapılır. Bu, elbette ilgili bilgileri ortaya çıkarma, sentezleme ve yorumlama yeteneğinize bağlı olacaktır.

Akıl Yürütme

Bulantı, kusma, yan ağrısı ve hematüri birlikteliği hemen üreter kolik gibi görünebilir, ancak aslında disekan bir anevrizma da olabilir. Tanının doğruluğu, çoğunlukla belirli bir hastalığın özelliklerinin ne kadar belirgin olduğuna ve ayrıca hekimin hastalıkla önceki deneyimine bağlıdır

Tanıyı koymadaki başarısızlıklarının çoğu, yaklaşık olarak %75’in üzerinde, hekimin düşünme tekniğindeki hataya atfedilir. 10.000’den fazla bilinen tanı vardır ve bunların tümü az ya da çok derecede kendini gösterir. Bazı tanılar (ör:elde kesi) oldukça belirgindir, tanı için zorluk çekmezsiniz, bazıları ise (ör:geçici iskemik atak) belirsiz olabilir ve bu da kafa karışıklığına neden olur.

Klinik akıl yürütmeyi etkileyebilecek 40’tan fazla bilişsel ve duygusal önyargı tanımlanmıştır. Özellikle Acil Tıp hekimleri için önyargı hataya götürecek en tehlikeli bileşendir. Herhangi bir hasta grubuna (yaşlı, sarhoş, obez vs) önyargınız varsa en çok hatayı o grup hastada yaparsınız. Hatta bu yüzden önyargılarınızın farkında olmalısınız ki o gruptan bir hasta ile karşılaştığınızda kendinize “Benim bu hastalara karşı önyargım var hata yapabilirim o yüzden daha dikkatli olmalıyım” diyebilmelisiniz. Tıbbi bir kararın doğruluğu kullanılan muhakeme metoduyla yakından ilgilidir. Birçok farklı düşünme yöntemleri olsa da acil tıpta sezgisel ve analitik yöntemler sıklıkla kullanılır. Sezgisel yöntemler kıdemlilere özgüdür. Hızlı karar verdirir ve hataya yatkındır. Geçmiş tecrübelere dayalı bir nevi “içimden gelen ses” yöntemidir. Bu yöntem önceleri çok yaygın kullanılsa da sezgisel nedenli ortaya çıkan hatalar nedeniyle analitik düşünme şekli ve klinik algoritmalara daha güvenli bir yol olarak kullanılmaya başlanmıştır. Analitik düşünme, karar verme süreci biraz daha uzun süren, adım adım ilerleyen ancak hatayı aza indiren bir yöntemdir. Özellikle mesleki tecrübesi az olan hekimlere özellikle önerdiğim yöntem budur. 

Memnuniyet

Anamnez alırken veya bir şey açıklarken tıbbi jargondan kaçının. Her şeyi bilemezsiniz ve bu yüzden hastaya neyin yanlış olduğunu bilmediğinizi nasıl söyleyeceğinizi öğrenin. Hastalar bizim bakım verme şeklimizi anlamazlar ve çoğu zaman süreci kaotik olarak algılarlar. Aklımızda basit olduğu için hastaların anladığını düşünürüz. Önce anamnez alma ve fizik muayene şeklinde değerlendirme yapmamız gerektiğini, ardından uygun testleri (laboratuar ve röntgen vb.) yapmamız gerektiğini ve son olarak sonuçları tartışıp bir plan yapacağınızı açıklamak gerekir.

Asla “Size bir şey olmaz” demeyin. Hastaların sözlü talimatları veya bilgileri hatırlamasını beklemeyin. Hata yaptığınızda sorumluluktan kaçmaya çalışmayın – hatayı kabul edin, özür dileyin ve hayatınıza devam edin.

Sakin olun ve her seferinde bir soruya odaklanın.

Hastalar yanıt verirken onların sözünü kesmemeye çalışın.

Hasta görüşmenize açık uçlu sorularla başlayın. Açıklama için takip eden kapalı uçlu soruları kullanın.

Basit bir dil kullanın; tıbbi jargon kullanmaktan kaçının.

Hasta odaklanmakta güçlük çekiyorsa, açıklayıcı sorularla yönlendirin.

Dil engeli varsa mümkünse profesyonel bir tercüman edinin, çeviri için ailesini veya arkadaşlarını kullanmaktan kaçının.

Kendinizi konforlu hissetmiyorsanız kısa bir ara verin. Değerlendirmeye başlamak için yeterli bilgiyi alın ve kısa bir süre sonra anamnezi düzeltmek için geri dönün

Son söz

Potansiyel yaşamı tehdit eden tanıları dışlamak acil tıpta yüksek bir önceliktir. Ayırıcı tanıda yaşamı tehdit eden durumları ortadan kaldırmak, doğru teşhisi koymaktan daha önemlidir. Önemli olan nokta, belirli bir hastalık, durum veya yaralanmanın dikkate alınmaması durumunda er ya da geç gözden kaçırılabileceğidir. Acil hekimlerinin, her hastaya açık şekilde yaklaşması, yalnızca mevcut sorunu değil, aynı zamanda birlikte var olabilecek sorunları da tanımlamasına ve ele almasına olanak sağlar.

Acil hekimleri, hastalar arasındaki nüansları karıştırmadan, çoğu zaman sınırlı bilgiyle, birden fazla durumu olan birden fazla hastayı hızlı ve aynı anda değerlendirmeli, teşhis etmeli ve tedavi etmelidir. İç görülü, öngörülü olmalı ve morbiditeyi hatta mümkün olduğunda mortaliteyi önlemek için harekete geçmeye ve tepki vermeye hazır olmalıdırlar. En kötü senaryolarını düşünmek Acil Tıp için esastır. En önemlisi, farklı kültürel geçmişlere sahip hastalara ve yakınlarına kısa ama anlaşılır şekilde, her ne kadar karşı tarafı üzecek de olsa, ayrıntılı bilgi verme konusunda kendilerini geliştirmelidirler.

• Acil Anamnez Algortima Örneği
  • Allergies
    • İlaçlara, latekse, mevsimsel alerjenlere veya diğer şeylere karşı alerjileri tartışmak için hatırlatmadır.
  • Medication
    • Reçeteli ve reçetesiz ilaçlar da dahil olmak üzere ilaçlar içindir. Birçok hasta asetaminofen, ibuprofen, oral kontraseptifler, insülin veya vitaminleri (bitkisel ilaçlar dahil) ilaç olarak görmez ve bu bilgiyi söylemez.
  • Previous or past medical history
    • Mevcut duruma dair ipucu sağlayabilecek tıbbi geçmiş içindir. Bu hasta daha önce benzer bir hastalığa yakalanmışsa, tekrar olabilir veya tekrarlama riski daha fazladır.
  • Last meal
    • Son yemek, belki de bu sorulardan en az yardımcı olanıdır. Ancak son yemek, prosedürel sedasyon veya cerrahi bir prosedür durumunda hava yolunun korunmasıyla ilgilidir.
  • Tetanus
    • Yaranın tipine ve tetanoz eğilimli olma olasılığına bağlı olarak her 5-10 yılda bir güncellenmesi gereken tetanoz sorgusu içindir.
  • Other associated symptoms/operations
    • Diğer ilişkili semptomlar/operasyonlar içindir. İlişkili semptomlar tanıya ulaşmaya yardımcı olabilir ve rahatsızlığı giderme fırsatı verebilir.
  • Events/EMS/environment,
    • Hastalığa yol açan olayları, taşıma sırasında acil tıbbi sistemin rolü (müdahaleler, komplikasyonlar), varsa herhangi bir çevresel etkiyi (sıcak, soğuk) içeren olaylar içindir.