Yaklaşık 3-4 ay önce Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti (ESC) tarafından Atrial fibrilasyon (AF) kılavuzu1 güncellendi. Baştan söylemek gerekirse bu yazı kılavuzun tamamını içeren bir özet yazısı değil. Daha çok başlıktan da anlaşılabileceği gibi özellikle acil pratiğimizi ilgilendiren ve şahsım adına ilgi çeken kısımları öne çıkaran bir yazı. Keyifli okumalar…
1. Akut Dönemde Hız Kontrolü
AF kılavuzları yayınlandığında acilciler olarak ilk baktığımız başlık olduğu için bende ilk başlık olarak belirledim. Ancak bu başlıkta çok önemli bir değişiklik olduğunu söylemek mümkün değil. Özellikle iv beta-blokörler ve EF’nin %40 üzerinde olduğu durumlarda kalsiyum kanal blokörleri yerini korumakta. Seçili durumlarda iv amiodaron ve digoksinde eski kılavuzlarda olduğu gibi yerini korumakta. Kılavuzdaki ilaç dozlarını ve uygulama algoritmasını aşağıda bulabilirsiniz;
2. AF’li hastalarda stroke önlenmesi
Kanımca en önemli değişikliğin bu başlıkta olduğunu düşünmekteyim. Yeni kuşak oral antikoagülanlar (YOAK) hayatımıza girdiğinden beri AF kılavuzlarının en dinamik başlığıydı. Nitekim bu kılavuzda YOAK’lar ile ilgili önemli değişiklikler söz konusu;
Kılavuz eski kılavuzlarla benzer şekilde AF hastalarında CHA2DS2VASc skorunun kullanılmasını ve buna göre hastaların OAK ihtiyacının belirlenmesini önermekte. Buna göre skor puanı erkek hastalarda 2 ve üstü, kadın hastalarda ise 3 ve üstü olanlarda OAK kullanımı Sınıf I Kanıt Düzeyi A olacak şekilde önerilmekte. Bu noktada hangi OAK sorusunun cevabı ise daha önceki kılavuzların aksine YOAK’lar lehine kaymış gibi görünüyor. Aslında daha önceki kılavuzlarda bunun sinyallerini almaya başlamıştık. Hem AHA’nın hem de ESC’nin AF kılavuzlarında OAK endikasyonu olan AF’li hastalarda OAK tercihi olarak vitamin K antagonistleri (VKA) veya YOAK’lardan herhangi birisinin (Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban ve Dabigatran) kullanılabileceği Sınıf I Kanıt Düzeyi A olarak önerilmekteydi. Bu kılavuzlarda hedef INR değerinin tutturulamadığı durumlarda ise VKA’ların yerine YOAK’lar önerilmekteydi.
Ancak son kılavuzla birlikte artık OAK endikasyonu olan hastalarda YOAK’ların (YOAK’lar için kontrendikasyon bulunmadığı sürece-orta veya ciddi mitral stenoz gibi) VKA’lara göre öncelikle tercih edilmesini Sınıf I Kanıt Düzeyi A olarak önermekte.
Ayrıca halihazırda VKA kullanan hastalarda tedavi INR aralığına gelme süresi yeterince iyi olmayan veya hasta tercihinin VKA kullanmama şeklinde olduğu durumlarda YOAK’lara geçiş Sınıf IIb Kanıt Düzeyi A olarak önerilmekte.
Peki kılavuzda neden böyle bir değişikliğe gidildi?
Elbette bunun cevabı ilgili ilaçları hem stroke önleme hem de kanama güvenliği açısından varfarinle karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ). Bu çalışmaların (Dabigatran – RE-LY, Rivaroksaban – ROCKET-AF, Apiksaban – ARISTOTLE, Edoksaban – ENGAGE-TIMI48) detaylarına burada girmemekle beraber kabaca şunu söylemek mümkün; (Detaylı bilgiyi yazarlarımızdan Dr. Barış Murat AYVACI’nın ilgili yazısından bulabilirsiniz )
YOAK’lar varfarine göre stroke ve sistemik emboliyi önlemede üstün veya en azından eşit, majör kanama açısından ise daha güvenli veya en azından eşit (apiksaban ve edoksabanda daha az majör kanama, dabigatran ve edoksaban için ise majör kanama açısından fark yok).
Önümüzdeki yıllarda Pulmoner Emboli kılavuzu gibi diğer kılavuzlarda YOAK lehine bir öneri yaparlar mı bilinmez ama şu bir gerçek; artık daha fazla YOAK reçetelenecek ve bizler daha fazla YOAK komplikasyonları ile acil servislerimizde karşılaşacağız. Evet çalışmalar varfarine göre YOAK’ların daha az komplikasyonları olduğunu düşündürse de antidotlarının olmaması (en azından hepsi için) klinik deneyimin az olması pratikte sıkıntı yaşamamıza neden olabilir. Ayrıca önemli bir başka bir sorunda mevcut RKÇ’lerin güvenlik karşılaştırmalarının travmaya dair verilerinin çok az veya olmaması. YOAK kullanan bir hasta minör kafa travması geçirdiği zaman varfarine göre daha az mı riskli?
Bu sorunun cevabını veren bir RKÇ şu an için bulunmamakta. Ancak bulabildiğim iki çalışmayı özetlemek gerekirse;
İlk çalışma aslında tam istediğimiz sorunun cevabını vermiyor. Çünkü gözden geçirdikleri hasta grubu sadece travmatik intrakranial hemoraji saptanan hastalar. Feeney ve arkadaşlarının yakın zamanda “J Trauma Acute Care Surg” da yayınlanan toplam 61 YOAK kullanan ve 101 varfarin kullanan travmatik intrakranial kanama saptanmış hastalarla yaptıkları çalışmada, YOAK grubunun anlamlı şekilde operasyon ihtiyacının ve mortalite oranlarının düşük olduğu gösterilmiş.2
Bir başka çalışma ise Singer ve arkadaşlarının yine yakın zamanda yaptıkları bir çalışma. Bu çalışmada aslında tam aradığımız sorunun cevabını vermemekte. Bu çalışmada üç yıl boyunca acil servise herhangi bir kanama nedeni ile başvuran ve halihazırda OAK kullanan (YOAK vs varfarin) hastaları değerlendirmişler. Toplam 95 YOAK kullanan 342 varfarin kullanan hastaların bir alt grup olarak travmatik intrakranial kanama oranlarının aynı olduğu görülmüş.3 Ancak dediğim gibi bu çalışmada sadece kanama gelişen OAK kullanan hastaların verisini tartışmakta. OAK kullanırken travma geçiren ancak kanama gelişmeyen hastaları bilmiyoruz.
Sonuç olarak YOAK’lar acillerimizde daha sık karşılaşacağımız ajanlar ancak travmaya dair güvenlik profillerini tam olarak bilmiyoruz.
3. Akut iskemik stroke + AF’de iv antikoagülasyon başlanması
Belki de acillerde en çok tartışılan konulardan birisi. Akut iskemik stroke geçiren ve AF’si bulanan hastalarda erken başlanan antikoagülasyon tedavisinin özellikle ilk bir haftada artmış intrakranial kanama riski nedeni ile önerilmemesi. Mevcut Stroke kılavuzları bu antikoagülasyon tedavisini Sınıf III zararlı olarak belirtse de ESC’nin son AF kılavuzunda bir açık kapı bırakılmış; buna göre çok büyük infarktlarda kanama riski olmakla birlikte geçici iskemik atakta veya küçük infarktlarda rekürren infarkt riskini azaltarak büyük infarktlardan koruyabileceği gerekçesi ile daha erken antikoagülasyon başlanabileceği belirtilmiş. Ayrıca şöyle bir algoritma sunulmuş;
4. VKA’ya bağlı INR yüksekliği
Çok büyük bir değişiklik olmasa da daha basit bir algoritma önerisi şu şekilde;
İyi okumalar…