Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan İnce Bağırsak Obstrüksiyonu ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Varyasyon 1: Klinik değerlendirmeye veya başlangıç radyografisine (eğer gerçekleştirildiyse) göre yüksek dereceli şüphelenilen ince barsak tıkanıklığı (İBT).

Varyasyon 2: Şüpheli intermittent veya düşük dereceli İBT

Abdominal Radyografi

Abdominal radyografi , şüpheli ince bağırsak tıkanıklığında (İBT) genelde başlangıç görüntülemesi olarak kullanılmaktadır. Ancak abdominal radyografi kullanımını test eden çalışmalar farklı sonuçlar ortaya koymaktadır. Yine de bazı araştırmacılar İBT’yi saptamada radyografik incelemenin başarısını %80-90 olarak bildirirken, (kesin tanı için bir kısmı bilgisayarlı tomografi de kullanılmış), diğer yöntemler ancak %30-70 oranında başarı sağlamıştı. Bazı çalışmalarda abdominal radyografinin İBT’nın yerini veya nedenini belirlemede hiç faydası olmadığı ya da çok az faydalı olduğu hatta %20-40 hastada yanıltıcı olduğu sonucuna varılmıştır. Diğerlerine göre daha sonradan yapılan bir çalışmada İBT‘nı saptamada abdominal radyografinin kesin&tam doğru sonuç verdiği bulunmuştur. Bu çalışma 3 farklı hava-sıvı seviyesini kullanarak deneyimli radyologların deneyimsiz radyologlara göre kesin tanı koymada daha başarılı olduğunu gösterdi. İBT’nı perioperatif dönemde, post operatif nedenli bağırsak tıkanmasından, tek bir teste dayanarak ayırt etmenin imkansız olduğunun vurgulanması gerek. Seri çekimlerde görülen değişmeyen hava-sıvı seviyesi olan dilate ince bağırsak ansları ve kolonda gaz yokluğu ya da görece azlığı İBT’nı desteklemektedir.

Abdominal radyografinin İBT’nı saptamadaki görece yüksek doğruluğuna rağmen; BT, İBT‘nın yeri, nedeni ve komplikasyonları hakkında daha fazla bilgi vermektedir. Sonuç olarak BT bulguları abdominal radyografiye göre hasta yönetiminde çoğunlukla daha etkili olmaktadır.

Bu bilgiler ışığında abdominal radyografinin birçok şüpheli İBT’ğı olan hastalarda tanı koydurucu olmayacağını düşünmek mantıklı olacaktır. Özellikle BT kullanımı sıklıkla ek görüntüleme yapma gereksinimini ortadan kaldırmamasının yanında değerlendirme sürecini uzatabilir ve ek radyasyon maruziyetine neden olabilir. Bu yüzden şüpheli veya bilinen İBT’lı hastalarda floroskopik-kontrast görüntülemeler( ince bağırsak pasaj grafisi, konvansiyonel elektrokliz, ultrason) ve özellikle cross-sectional görüntülemeler (BT enterografi , BT enterokliz, MR enterorafi  ve MR enterokliz) daha uygun seçenekler olabilir.

İNCE BAĞIRSAK PASAJ GRAFİSİ

Oral kontrastlı baryum İBPG’nin yararlılığı konusunda görüş ayrılığı mevcuttur. Bazı araştırmacılar bu yöntemin şüpheli İBT vakalarının %68-100’ünün yönetimin de fayda sağladığını bulmuşlardır. Çünkü İBPG muntazam olmayan ince bağırsak dolumu ile sınırlıdır, esnekliği test edemez ve bazı otoriteler problemli İBT vakalarında enteroklizin daha uygun bir yöntem olduğunu tartışmaktadır. İBPG; düşük grade ya da intermittan/parsiyel obstrüksiyonda çekilen şüpheli BT’yi  takiben problem çözücü yöntem olarak kabul edilebilir.

İNCE BAĞIRSAK TAKİBİNDE SUDA ÇÖZÜNÜR AJAN KULLANIMI

BT sonrası İBT tanısının doğrulanması ve iskemi veya tıkalı ansı dışlanmasına rağmen İBT’de en önemli sorunlardan biri konservatif yaklaşım ya da opere etmeye kararı vermektir. Özellikle perioperatif dönemde ileusu; obstrüksiyondan ayırmak genellikle imkansızdır, ve ilk 10 gün içerisinde tekrar eden bir operasyon, yanlışlıkla multiple enterotomi ve diğer potansiyel komplikasyonlara yol açabilir. Bu vakalarda hasta opere olacaksa birçok cerrah oral ya da nazogastrik tüp yoluyla verilen suda çözünür kontrastlı ince bağırsak görüntülemesini kullanır çünkü yüksek prognostik değere sahiptir.

İBT’li hastalarda özellikle tedavi edici olarak oral suda-çözünür kontrast ajan kullanımı çok tartışmalıdır (Uygunluk kriterlerinin yer almayan bir durum). Ancak suda çözünür ajanların adheziv İBT’lardaki tanı koydurucu rolü hakkında son yapılan sistematik yeniden inceleme ve meta-analiz(14 prospektif çalışmayı içeren)  gösterdi ki; eğer kontrast madde kolona 4-24 saat içinde ulaşırsa (ki çoğu 8 saatte ulaşıyor) İBT rezolüsyonunu ön görmesi %96 sensitivite ve %98 spesifiteye sahiptir.

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Şüpheli yüksek dereceli İBT’lı hastalarda “standart” karın ve pelvik BT incelemelerinin kullanımını ve doğruluğunu içeren birçok makale yayınladı. İBT ile adinamik ince bağırsak ileusunu ayırt etmek ve tıkanıklığın nedenini belirlemek için yüksek doğruluğa sahip olup % 90’dan daha fazla tanısal doğruluk bildirilmiştir. Yüksek dereceli obstrüksiyon şüphesi olan hastalarda herhangi bir oral kontrast madde gerekmez, çünkü bağırsakta non opak sıvı yeterli intrensek kontrast sağlar. Ek olarak, bilinen veya şüphe edilen yüksek dereceli İBT’da oral kontrast kullanımı, tanısal doğruluğa katkıda bulunmaz ve teşhisi erteleyebilir, maliyeti bir miktar artırabilir, hasta rahatsızlığını sebep olabilir ve komplikasyonlara, özellikle kusma ve aspirasyon riskini artırabilir. Alternatif olarak, İBT düşünüldüğünde ama klinik olarak birincil tanı olmadığı durumlar dikkate alındığında seçili hastalara oral kontrast bilinçli olarak verilebilir. BT ile düşük dereceli/aralıklı tıkanıklık daha doğru olarak teşhis edilir. Bir çalışmada, bu hastaların yarısından azına doğru tanı konulabilmiştir. Çok düzlemli rekonstrüksiyon kabiliyetine sahip multidetektör BT tarayıcıları, özellikle koronal veya 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar eklendiğinde, İBT ve diğer abdominal patolojiyi değerlendirmede belirgin şekilde daha etkilidir. Ayrıca operasyonel bir müdahale de bulunulacaksa İBT’deki geçiş bölgesinin yerini belirlemede doğruluğu ve güvenilirliği arttırdığı bulunmuştur. Şüpheli bir İBT’nun rutin BT görüntülemesi için IV kontrastı, bağırsağın perfüze olup olmadığını ya da potansiyel olarak iskemik olduğunu göstermek için tercih edilir; vakaların az bir kısmında neoplazm ve Crohn hastalığı gibi potansiyel etyoloji hakkında bilgi verir. Bununla birlikte, alerji veya böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle IV kontrast alamayan hastalarda, kontrastsız BT, İBT’nun teşhis edilmesi veya dışlanması için karşılaştırılabilir bir doğruluk sergiliyor gibi görünmektedir.

BT’nin bir İBT tespitinde yüksek doğruluğuna ilaveten BT rehberliğinde yönetimi oldukça yararlı olduğu gösterildi. BT, İBT komplikasyonlarını; yani iskemi ve strangülasyonu değerlendirmenin yanı sıra, tedavi edilmezse direkt olarak hem obstrüksiyona hem de iskemiye neden olan koşulları değerlendirmek için çok yararlıdır. İskemik komplikasyon ortaya çıktığında BT bulguları oldukça spesifiktir. Ne yazık ki, BT iskemiyi tanımlamak için çok hassas değildir; Bir çalışmada, başlangıç radyoloji raporuna dayanılarak prospektif duyarlılık, sadece% 14.8 idi. Retrospektif olsa bile, deneyimli iki radyologun duyarlılığı % 29.6 ve% 40.7’dir (üçüncü radyologun görüş birliğine sahip olması% 51.9). Klinik bulgularla kombine edildiğinde, BT’nin strangülasyon ve ilgili komplikasyonları saptamadaki hassaslığı iyileştirilebilir. Sonuçta, BT, operatif ve nonoperatif tedavi gruplarına etkili bir şekilde hasta ayırmada kullanışlıdır. İntraperitoneal sıvı, mezenterik ödem ve ince bağırsak dışkısının olmaması, erken cerrahi müdahalenin düşünülmesi gerektiğini düşündürür.

Konvansiyonel Enteroklizis ve BT Enteroklizis

Konvansiyonel (örn. floroskopik) enteroklizis ve BT enteroklizis dahil olmak üzere, ince bağırsağın esnekliğinin sınırlarını inceleyen yöntemler, şüpheli intermitan (aralıklı) veya düşük dereceli İBT’nın değerlendirilmesinde standart baryumlu ince bağırsak grafileri ve BT incelmelerine göre daha yüksek bir hassasiyet ve özgüllük sunmaktadır. Enteroklizis yönteminin, düşük ve yüksek dereceli İBT’ların ortaya çıkarılmasında ve adezyonların obstrüktif neoplazmlardan veya diğer etiyolojilerden ayırt edilmesinde oldukça güvenilir olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır. BT enteroklizis, ince bağırsak looplarının üst üste binmesi ile ilgili problemleri engellediği için genellikle geleneksel enteroklizis yerine tercih edilmektedir. Ayrıca, bu yöntemin çok sayıda bağırsak anomalisini ve bağırsak dışı pek çok anomaliyi gösterdiği kanıtlanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla, Birleşik Devletlerde günümüzde BT enteroklizis yaygın olarak kullanılmamaktadır. Özellikle malignite öyküsü olan hastalarda BT enteroklizis düşünülmelidir. Enteroklizis yönteminde hasta kabul oranı düşük olup, inceleme, uygulayan radyoloğun becerisine bağlıdır (aynı sorun BT enteroklizis için de geçerlidir).  Ayrıca, akut şartlarda enteroklizis (herhangi bir yöntem kullanılarak yapılan) incelemesinin gerçekleştirilmesi zor olabilmekle birlikte, çok sınırlı olarak kullanılabilmekte ve genellikle endikasyonu bulunmamaktadır. Ayrıca, enterokliziste, tüpün pozisyonlandırılması konusunda zorluk olması durumunda, radyasyon dozu nispeten yüksek olabilmektedir; Ancak, pulslu (atımlı) floroskopi kullanılarak bu doz önemli ölçüde azaltılabilmektedir.

BT Enterografi

BT enterografisinde ince bağırsak entübasyonu gerekli değildir ve bu nedenle hasta kabul oranı daha yüksek olmakla beraber, bu inceleme, radyoloğun teknik becerisine daha az bağımlı bir incelemedir. Bununla birlikte, bildiğimiz kadarıyla, intermitan veya düşük dereceli İBT’nın teşhisindeki klinik yararlılığı tam olarak kanıtlanamamıştır. Buna ek olarak, barsak obstrüksiyonu olması durumunda, hastalar, nispeten büyük hacimli sıvıların sindirimini tolere edemeyebilirler. BT enterografinin intermitan ya da düşük dereceli İBT’nı tanımlamak için güvenilir bir şekilde kullanılabileceğine dair çok az miktarda kanıt olması sebebiyle, neoplazm şüphesi olmaksızın bu incelemenin yapılmasını önermemekteyiz (örn, cerrahi öyküsü yoksa ve bilinen herni ve/veya eşlik eden gizli gastrointestinal kanama yoksa).

Ultrason

iBT’nın teşhis ve karakterize edilmesi konusunda BT’nin yüksek bir hassasiyete sahip olması ve USG’nin bu durumdaki yetişkinlerde sınırlı yeteneğe sahip olması nedeniyle, USG nadiren bu amaçla kullanılmaktadır. Sonografiyle karşılaştırıldığında BT (veya MRG), genel olarak gastrointestinal sistemin durumu, 3 boyutlu anatomisi ve altta yatan İBT nedenleri ve komplikasyonları hakkında daha fazla bilgi sağlar ve erişkin hastaların yönetimi konusunda cerrahlar tarafından tercih edilir. Deneyimli ellerce yapıldığında, İBT şüphesi taşıyan 76 hastanın dahil olduğu prospektif bir çalışmada USG’nin İBT tanısını koymada %90’a yakın bir başarı oranına, %91 duyarlılığa ve %84 özgüllüğe sahip olduğu bildirilmiştir. Daha eski bir çalışmada, BT, intestinal obstrüksiyonların teşhisi konusunda USG’ye üstünlük sağlamıştır. Pediatrik yaş grubunda USG’nin, intussusepsiyon, midgut volvulusu ve İBT’nın diğer nedenlerinin değerlendirilmesinde yararlı olduğu kanıtlanmıştır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Özellikle iyonlaştırıcı radyasyona maruziyet riskinden kaçınılması gereken hastalarda İBT’nunısaptanması ve tanımlanması konusunda MRG’nin rolünü destekleyen kanıtların sayısı giderek artmaktadır. Maliyetinin nispeten yüksek olması ve BT’ye kıyasla daha fazla tanısal kazanç sağladığına dair herhangi kanıt olmaması sebebiyle, çoğu hastada şüpheli yüksek dereceli iBT’nın değerlendirilmesinde MRG rutin olarak kullanılmamalıdır. MR enteroklizis ya da BT enteroklizisin yaygın olarak kullanılmamasına rağmen, MR enteroklizisin düşük dereceli bir obstrüksiyonun değerlendirilmesinde en az BT enteroklizis kadar iyi olduğu gösterilmiştir. Bilinen ya da şüpheli İBT olan çocuklar ve özellikle de gebe hastaların yanı sıra tekrarlayan obstrüksiyon atakları olan genç hastalar, MR için ideal popülasyonlardır. Gebe hastalarda sadece kontrastsız seriler alınmaktadır. Gebe olmayan bireylerde, IV gadolinyum destekli sekansları içeren ya da içermeyen kontrastsız sekanslar uygulanabilmektedir. MR enterografi, rutin MR incelemelerinden daha üstün olabilmekle beraber, hastalar tarafından kabul oranı MR enteroklizise göre daha yüksektir. Bildiğimiz kadarıyla İBT şüphesi olan hastalarda MR görüntülemenin diğer görüntüleme yöntemleriyle karşılaştırılmasına ilişkin çok az veri bulunmaktadır.

Özet

• Radyografik inceleme, İBT’nın görüntüleme ile doğrulanması ve karakterizasyonu açısından nispeten sınırlı bir kullanıma sahiptir. Güçlü bir klinik şüphenin bulunduğu hastalarda, kesitsel görüntüleme çalışmaları, özellikle de BT incelemesi yapılması düşünülmelidir.
• Mümkünse IV kontrastlı olarak, ancak oral kontrast uygulaması olmadan yapılan standart BT incelemesi, İBT’nin değerlendirilmesinde birincil görüntüleme yöntemidir ve yüksek dereceli İBT şüphesi olan hastaların ilk değerlendirmesinde şiddetle düşünülmelidir. BT ayrıca düşük dereceli İBT’nin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Ayrıca, obstrüksiyonun primer klinik şüphe olmadığı durumlarda obstrüksiyonun belirlenmesi amacıyla kullanılabilmektedir.
• Floroskopik ince bağırsak incelemeleri, çok daha az önemli bir role sahip olmakla beraber, akut İBT’nin teşhisi için birincil görüntüleme yöntemi olarak kullanılmamalıdır.
• İntermitan, tekrarlayan veya düşük dereceli İBT’nın primer şüphe olması durumunda, enteroklizis, muhtemelen bir sonraki en uygun test olacaktır, ancak çoğu kurumda veya radyoloji uygulamalarında hali hazırda mevcut olmayabilmektedir.
• Uygun klinik şartlarda, suda çözünür bir kontrast maddenin uygulandığı ince bağırsak serisi, konservatif veya operatif yönetimin uygun olup olmadığını belirlemede yardımcı olabilir.
• Bilinen ya da şüpheli İBT olan çocuklar ve özellikle de gebe hastaların yanı sıra tekrarlayan obstrüksiyon atakları olan genç hastalar, MR için ideal popülasyonlardır. Gebe hastalarda, sadece “Şüpheli İnce Bağırsak Obstrüksiyonu” kontrastsız dizileri alınmaktadır. Gebe olmayan bireylerde, IV gadolinyum destekli sekansları içeren ya da içermeyen kontrastsız sekanslar uygulanabilmektedir.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m²) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m² den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar

1. American College of Radiology ACR Appropriateness Suspected small-bowel obstruction