Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Şüpheli torakal aort anevrizması ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar…

Varyasyon 1: Şüpheli torakal aort anevrizması. İlk görüntüleme.

Giriş/Amaç

Ağrı veya pulsatil abdominal kitle ile seyreden abdominal aort anevrizmalarının (AAA) aksine, torasik aort anevrizmaları (TAA), klinik olarak sessiz olma eğiliminde olup, sıklıkla başka bir nedenden dolayı görüntüleme sırasında rastlantısal olarak ortaya çıkarlar. TAA’lı kişiler genellikle asemptomatik olsalar da, bazı hastalar göğüs veya sırt ağrısı tarif edebilirler. Bilinen veya şüpheli TAA’lı hastaların ani başlayan ağrı ile başvurması durumunda, diseksiyon, kanama veya yaklaşan rüptür gibi komplikasyonlar düşünülmelidir. Nadir görülse de, büyük bir TAA olan olgular, özofagus, kan damarları veya sinirler gibi komşu yapıların sıkışması nedeniyle ortaya çıkabilen anatomik bir kitle etkisi ile başvurabilmektedir.
Normal torasik aort çapı aortik sinüslerden diyaframa kadar değişiklik gösterir ve distale doğru ilerledikçe küçülür. Yetişkin torasik aort çapı kişiye göre değişiklik göstermekle beraber, aort kökünde 3.5 ila 4.0 cm arasında ölçülür ve distal kısma doğru ilerledikçe diyafram seviyesine kadar 2.4 ila 2.7 cm’ye kadar kademeli olarak incelir. Ayrıca özellikle ileri yaşlı erkeklerdeki çapı daha büyüktür. Normale göre %50’den fazla aortik dilatasyon olması aortik ektazi olarak değerlendirilirken, aort lümeninde en az %50 genişleme olması halinde ya da alternatif olarak aort çapının hastanın cinsiyeti ve yaşına göre iki standart sapmadan daha fazla olması halinde TAA tanısı konulur. Torasik aortanın anormal dilatasyonu fokal veya nispeten diffüz yapıda olabilir ve hem fusiform hem de sakküler anevrizmalar meydana gelebilir.

TAA’nın en sık görüldüğü yerler asendan aorta, daha sonra desendan aortadır. Aortik ark ve torakoabdominal aortada benzer insidansta görülürler. >5 cm çapa ulaşan büyük anevrizmalar ve yılda >0.5 cm boyut artışı gösteren TAA’lar, morbidite ve mortalite oranında artışa neden olmaları sebebiyle olası bir girişim açısından değerlendirme yapılmasını gerekli kılmaktadır.

Çoğu vaka asemptomatik seyirli ve keşfedilmemiş olduğundan TAA’nın genel popülasyondaki gerçek insidansı bilinmemektedir. Literatür taramasında, bir yılda her 100.000 erkek başına yaklaşık 10.7 ila 16.3 ve her 100.000 kadın başına 7.1 ila 9.1 arasında bir insidansa sahip olduğu bulunmuş olup; hem insidansı hem de cerrahi müdahale sıklığı zamanla artış göstermektedir. Diğer bildirilerde, ülkeler ve hastalara ait demografik gruplar arasında belirgin eşitsizlik olmasına rağmen, TAA ile ilişkili mortalite insidansının düşüş göstereceği tahmin edilmektedir. Günümüzde kesin insidansa bakılmaksızın, klinisyenler sıklıkla şüpheli veya tesadüfi olarak tespit edilen TAA üzerinde çalışmalı ve mevcut diyagnostik modalitelere aşina olmalıdır.

Prosedürlerin değişkene göre tartışılması

1. değişken: Şüpheli torakal aort anevrizması. İlk görüntüleme.

Radyografi

Bir kliniğe veya acil servise başvuran hastalarda çeşitli endikasyonlar için göğüs radyografileri (CXR) alınır. Semptomlara bakılmaksızın veya bunların eksikliğinden bağımsız olarak, CXR taramasında görülen anormallikler, TAA’ya yönelik daha ileri görüntüleme ve klinik çalışmalar için genellikle bir itici güç olmaktadır. Mediasten genişlemesi, kitle etkisi veya para aortik yapıların distorsiyonu, aortik tortuözite veya genişleme gibi bulgular, olası aort anevrizmasına yönelik daha ileri klinik ve görüntüleme çalışmalarına yönelik ihtiyaca işaret edebilmektedir. CXR’ler, kesitsel görüntüleme kadar hassas ya da spesifik olmasa da, diğer torasik patolojileri dışlama ve pnömotoraks, osseöz anormallikler (örneğin, kırıklar) ve pnömoni gibi hasta başvurusuna sebep olan çeşitli nedenleri dışlama konusunda yarar sağlamaktadır.

TTE ve TÖE

İstirahat transtorasik (TTE) ve transözofageal (TEE) ekokardiyografisi, hem şüpheli TTA’nın ilk değerlendirmesi hem de bilinen TAA’nın takibi için faydalı görüntüleme yöntemleridir. Ek olarak, ultrason (US) genellikle yatak başında kolayca bulunan bir görüntüleme yöntemidir ve hastaların anstabil durumda olması veya acil cerrahi gereksinimi olması durumunda hızlı sonuçlar sağlayabilmektedir. TTE, TÖE’den daha az invaziv bir yöntem olup; her iki yöntem de TAA’nın dışlanması açısından yarar sağlamaktadır. Ancak, TTE görüntüleme, sadece obez veya entübe edilmiş hastalar ve ayrıca yakın zamanlı cerrahi işleme bağlı göğüs duvarında değişiklikler, pnömotoraks veya amfizem gibi ultrasonografik değerlendirme için fiziksel sınırlamaları olan kişilerde yapılabilmektedir. Benzer şekilde, özofagus varisleri kanama riski nedeniyle TEE için rölatif bir kontraendikasyondur. TTE, valvüler anormallikler, yetersizlik ve regurjitasyon gibi ilişkili bulguların sıklığı nedeniyle görüntülenmesi önemli bir anatomik yapı olan aort kökünün değerelendirilmesine olanak tanır. Bununla birlikte, transtorasik yaklaşım, genellikle asendan (çıkan) ve desendan (inen) aort ark’ının değerlendirilmesinde üst üste binen yumuşak doku yapılar tarafından sınırlandırılmaktadır.
Hastalar USG ile değerlendirildiğinde, aortun uzun eksen görüntüleri, desendan aorta boyunca aortik sinüslerden elde edilir. Anevrizma tutulumunun, trombüsün, diseksiyonun ve stenozun yanı sıra tedavi planlamasının değerlendirilmesi için aort damarı dallarının tam olarak değerlendirilmesi gereklidir. USG değerlendirilmesindeki bir sınırlama, aortik ark patolojileri için duyarlılığın düşük olmasıdır. USG değerlendirmesinde, anterior aortik ark, trakea ve sol ana bronşlar nedeniyle özofagus ve aort arasındaki ses dalgalarını bloke ederek sonografik görüntülemeyi sınırlayan diğer bir “kör nokta”dır.

BT ve BTA

USG’de TAA saptanan veya CXR incelemesi veya klinik muayene sonrasında daha fazla bilgiye ihtiyaç duyulan olgularda, bilgisayarlı tomografi (BT) daha detaylı değerlendirme, tedavi planlaması ve takibi için yüksek kaliteli bir görüntüleme aracı olabilir. Multiplanar rekonstrüksiyonlu kontrastsız BT genellikle şüpheli TAA’nın tanısı için ve US veya CXR’de görülen aterosklerotik plak gibi ek anormal aortik bulguların daha fazla tanımlanması için yeterlidir, ancak akut TAA komplikasyonlarının değerlendirilmesinde sınırlıdır. İntravenöz (IV) kontrast, BT anjiyografinin (BTA) yapılabilmesi için iyotlu kontrastı tolere edebilen hastalara uygulanmalıdır.

“BTA, pik arteriyel veya venöz kontrast tutulumu ile örtüşecek şekilde zamanlanmış ince kesitli bir BT incelemesidir. Ortaya çıkan volümetrik veri kümesi, primer transvers rekonstrüksiyonların yanı sıra multiplanar reformasyonlar ve 3 boyutlu görselleştirmeler kullanılarak yorumlanır.”

Bu prosedürün tüm elemanları önemlidir: (1) zamanlama, (2) rekons/reformas ve (3) 3-D render (görselleştirme). Zamanlama ve rekons/reformas unsurları, kontrastlı standart BT’lerde de kullanılmaktayken, 3D görüntüleme sadece BTA’da gerekli bir unsurdur. Bu da, CMS’nin CPT kodlarına uyguladığı tanımlara karşılık gelmektedir.

BTA, trombüs ve diseksiyon için yüksek sensitivite avantajını da sağlamaktadır. Ayrıca, enfeksiyöz veya enflamatuar aortitli olgularda aort duvar kalınlaşması ve tutulumunu teşhis etmek için gecikmiş faz kullanılabilir. Bazı hastalarda, multiphase BTA, bilinen veya şüpheli TAA’lı hastalarda komplikasyonları daha fazla karakterize edilmesi için yararlı olabilir. BTA ayrıca, damar dallarının görüntülenmesinde fayda sağlar ve gerektiğinde sıklıkla, aortik sinüsten iliak bifurkasyon ve alt ekstremitelere kadar tüm aortun görüntülenmesinde kullanılır. Ek olarak, gecikmiş-kontrast görüntüler de dahil olmak üzere multifaz BTA, açık veya endovasküler TAA onarımı yapılmış hastaların ve ameliyat öncesi tedavi planlaması gerektiren hastaların değerlendirilmesinde belki de en iyi görüntüleme aracıdır. İmplante edilmiş cihazlar sebebiyle çizgi artefaktlarının oluşması, non-gated çalışmalarda kardiyak harekete bağlı olarak aort kökü ve koroner damarlardan değişken kalitede görüntülerin elde edilmesi ve IV iyotlu kontrast ihtiyacının olması BTA’nın sınırlılıkları arasında gösterilebilir. Elektrokardiyogram (EKG) – gated BTA, sıklıkla, kardiyak hareket artefaktını en aza indirmek ve asendan torasik aortanın doğru ortogonal ölçümüne olanak sağlamak için kullanılır.
Yumuşak dokuların değerlendirilmesinde sıklıkla istemi yapılan, toraks, batın ve pelvisin venöz fazda IV kontrastlı rutin BT’si, TAA’yı tespit edebilir. Ancak, TAA veya diğer aortik patolojiler ayırıcı tanı listesinde en tepede ise, ek kontrast fazları olmaksızın istemi yapılmamalıdır. TAA’lı hastalarda vücutta başka bir yerde anevrizmal hastalıkların yanı sıra AAA insidansının da artması sebebiyle tüm aortadan görüntüler elde edilebilir.

MRA

Manyetik rezonans anjiyografi (MRA), TAA tanısı, karakterizasyonu ve sonrası için giderek daha fazla kullanılan bir modalitedir. Bazı MRA sekansları IV kontrast kullanımı olmadan gerçekleştirilebilmesine rağmen, IV gadolinyum kontrast ortamının kullanımı, BTA’nınkine benzer bir duyarlılık ve özgüllük sağlarken, aynı zamanda 3-D rekonstrüksiyon, maksimum yoğunluklu projeksiyonlar ve multiplanar rekonstrüksiyonlar oluşturabilen postprocessing’e izin vermektedir. . Görüntü alma süreleri, BTA’dan daha uzun olmasına rağmen, yeni protokollerin uygulanması ve yeni teknolojinin pazara ulaşmasıyla hızlanmaktadır. EKG-gated MRA görüntü alımı ve ortogonal ölçüm, nongated çalışmalar ve eksenel görüntü ölçümlerine göre aortik çap ölçümü açısından daha yüksek bir doğruluk oranı sağlamaktadır.

MRA için az miktarda kontrendikasyon bulunmaktadır, ancak, şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda nefrojenik sistemik fibrozis riski artmaktadır. Standart pratikte, glomerüler filtrasyon oranı <30 mL/dak/1.73 m2 olan hastalarda gadolinyum bazlı kontrast uygulanmamalıdır. MRA, bazı nitinol stentlerinin verildiği hastalarda TAA’nın değerlendirilmesi için yeterli çözünürlüğe sahiptir. MRA ayrıca çevredeki torasik yapılar için yüksek çözünürlüklü görüntüler sağlar ve aort ve periaortik inflamasyon veya enfeksiyonun değerlendirilmesinde yardımcı olabilir.

Aortografi

Aortun konvansiyonel kateter arteriyografisi, TAA hakkında yararlı bilgiler sağlayabilir ve ayrıca özellikle son-organ iskemisi olan hastalarda, endikasyon varlığında müdahale için erişim yolu sağlar. Arteriyografi için iyotlu kontrast dozları geniş ölçüde değişiklik gösterebilmektedir, ancak böbrek fonksiyon bozukluğu olan veya böbrek transplantasyonu uygulanan hastalar için çok düşük dozlar kullanılabilmektedir. Trombüs varlığında aort lümeni çapının olduğundan daha küçük ölçülme potansiyeli ve kateter yerleşimi için femoral, brakiyal veya radyal arteriyotomi gereksinimi olması ateter bazlı arteriyografinin sınırlamaları arasında yer almaktadır. Ek olarak, kateter arteriyografi, aterosklerotik hastalıkları veya aort lümeninin dışında ancak toraks içerisinde yerleşimli yumuşak dokuları yeterince değerlendirmemektedir. Aort kateterizasyonu yapılması durumunda diseksiyon ve inme gibi nadir komplikasyonların görülebilmesi, tanısal değerlendirme için kullanılması halinde dikkatli olunmasını gerektirmektedir.

Önerilerin Özeti

Torasik aort anevrizması şüphesi olan hastaların radyolojik tanısı için toraks BTA veya toraks MRA önerilmektedir.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m²) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m² den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar

1. American College of Radiology ACR Appropriateness Suspected Thoracic Aortic Aneurysm