Daha kısa bir süre önce kalp yetmezliğine (KY) dair bir derlemeyi sizlerle paylaşmışken ACCF/AHA kılavuz güncellemesiyle bu konuya noktayı koydu adeta. Burada kılavuz özetini, sadece öneriler üzerinden paylaşmak istiyorum.

Bu kılavuzda daha çok stabil dönem KY tanı ve tedavisi ele alınmış olup kardiyolog yaklaşımı sunulmaktadır. Acil servis tedavi yaklaşımı için kılavuz uygulanabilir olsa da önceki yazımızda bahsettiğimiz KY derleme yazısı (BURADAN ulaşabiliriniz) acil servis yaklaşımı için daha basit ve anlaşılır bir yaklaşım sunmaktadır. Kılavuzda açıkçası eski bilgilerimiz doğrultusunda KY tedavisine yaklaşımlarımızı ciddi oranda değiştirecek yeni bilgiler ve öneriler bulunmamaktadır. Bu kılavuzdaki acil servis yaklaşımını ilgilendirebilecek başlıklar biraz da geniş tutularak sizlere aktarılmıştır. Kılavuzun orijinaline BURADAN ulaşabilirsiniz.

2013 AHA/ACCF Kalp Yetmezliği Kılavuzu

1. Klinik Değerlendirme

Sınıflandırma:

Öykü-Fizik Muayene:

Sınıf I Öneriler:

• Tüm KY hastalarından detaylı bir öykü alınmalı ve FM yapılmalı. Durumu kötüleştiren altta yatan endenler aranmalı. İdiyopatik dilate kardiyomiyopatili hastalarda ailesel dilate KMP açısından soygeçmiş sorgulanmalı (Kanıt Düzeyi (KD) C).
• Hastaların volüm yükü ve vital bulguları her değerlendirme sırasında kaydedilmelidir. Jügüler dolgunluk, ortopne, periferal ödem açısından hasta muayene edilmelidir. (KD-B)

Tanısal Testler:

Sınıf I:
• Her KY hastasından CBC, tam idrar tetkiki, serum elektrolitleri (Ca ve Mg dahil), BUN, kreatinin, kan şekeri, hızlı lipit profili, KCFT ve TSH tetkikleri istenmelidir (KD_C).
• Endike hallerde serum elektrolitleri ve BFT seri monitörizasyonu yapılabilir (KD_C).
• Tüm KY hastalarından 12-lead EKG istenmelidir(KD_C).
Sınıf IIa :
• KY ile gelen seçili hastalarda HIV ve hemakromatozis açısından tetkik planlanabilir (KD_C).
• KY ile gelen ve klinik şüphe olan hastalarda romatolojik hastalıklar, amiloidoz gibi, feokromasitoma gibi hastalıklar aranabilir.

Biyomarkerlar:

• ProBNP Tanı için önerilen tetkiklerden. Hem dekompanzede hem de kronik KY’de öneriliyor. Özellikle tanı net olmadığında faydalı olduğu belirtilmekte.

TEDAVİ:

Evre A Hastalar:

(Tedavi bölümü Klinik değerlendirme başlığındaki evrelere göre ayrılmıştır)
• HT ve lipid düzensizlikleri ilgili kılavuzlar eşliğinde düzenlenmeli (Sınıf I, KD-A).
• Bunların dışındaki diğer KY’ni artırabilecek sebepler (obezite, DM, sigara kullanımı) kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır (Sınıf I, KD-C).

Evre B Hastalar:

• Bu önerileri aşağıdaki tabloda özet olarak bulabilirsiniz.

Evre C Hastalar:

• İlaçsız tedavi:
o Hastaların eğitimi ve tolere edebildikleri düzeyde fizik aktivitelerin egzersizlerle geliştirilmesi önerilmektedir (Sınıf I öneri).
o Tuz kısıtlaması Sınıf IIa öneri olarak öneriliyor. Yine CPAP sürekli kullanımı da bu hastalarda düşünülebilir (sınıf IIa).
• İlaçlı tedavi:
o Evre A ve B hastalardaki öneriler uygun durumlarda Evre C hastaları için de geçerlidir.
o DİÜRETİKLER: Bu hastalarda kontraendikasyon yoksa ve sıvı yüklenmesi bulguları varsa loop diüretikler önerilmektedir (Sınıf I, KD-C).
o ACE İnh’leri: Kontraendike yoksa başvuru anında veya daha öncesine ait KY semptomları olan her hastaya mortalite ve morbiditeyi düşürdüğü için ACE inh. önerilmektedir (Sınıf I, KD-A).
o ARB’ler de ACE inh.’lerine alteranitf olarak kullanılabilirler (Sınıf IIa, KD-A)
 Zaten ACE inh ve Beta blokör alan hastalarda eğer aldesteron antagonisti endikasyonu yoksa ya da varsa ama hasta tolere edemiyorsa, mevcut ilaçlara ek olarak ARB’ler eklenebilir (Sınıf IIb, KD-A).
o ACE inhibitörleri, ARB’ler ve aldosteron antagonistlerinin rutin olarak hastalarda birlikte kullanılmaları zararlıdır, önerilememektedir (Sınıf III, KD-C)
o BETA BLOKÖRLER: Kontraendike yoksa başvuru anında veya daha öncesine ait KY semptomları olan her hastaya mortalite ve morbiditeyi düşürdüğü için ACE inh. önerilmektedir (Sınıf I, KD-A)
o ALDOSTERON RES. ANTAGONİSTİ: NHYA Sınıf II-IV olan hastalarda EF<%35 ise ve kontraendike değilse Ald. Res. Antagonisti önerilmektedir. Yalnız erkeklerde kreatinin o Akut MI ile başvuran, KY semptomları olan (veya DM olan) ve EF<%40 olan hastalarda kontraendike değilse Ald. Res. Antagonistlerinin kullanımı önerilmektedir (Sınıf I, KD-B).
o Ald. Res. Antagonisti kullanılcak hastalarda erkeklerde kreatinin >2.5 mg/dL, kadınlarda ise >2.0 mg/dL olmamalıdır. Yine K+ da >5 mEq/L ise Ald. Res. Antagonistlerinin kullanılması önerilmemektedir (Sınıf III, KD-B).
o HYDRALAZİN VE ISOSORBİDE DİNİTRAT: Kendini Afrikalı Amerikalı tanımlayan, NHYA sınıf III-IV olan, ACE inh. ve betablokör kullanmakta olan hastalarda mortalite ve morbiditeyi düşürdüğü için hydralazin ve Isosorbide dinitrat kombinasyonunun kullanılması önerilmektedir (Sınıf I, KD-A).
o Semptomatik KY olan ve ACE inh ya da ARB’leri çeşitli sebeplerle kullanamayan hastalara hydralazin ve Isosorbide dinitrat kombinasyonunun kullanılması önerilmektedir (Sınıf IIa, KD-B).
o DIGOKSİN: Hastane kalış süreleri azalttığı gösterildiği için digoksin KY hastalarında KE değilse kullanılabilir (Sınıf IIa, KD-B).
o Ca- Kanal blokörleri: KY hastalarında rutin kullanımı önerilmemektedir (Sınıf III, KD-A).
Evre C hastalarına dair önerilerin özetini aşağıdaki tabloda bulabilirsiniz.

Evre D Hastalar:

• SIVI KISITLAMASI: En ağır hasta grubu olan bu grupta sıvı kısıtlaması (günde 1,5-2 L) özellikle hiponatremili hastalarda ama aynı zamanda diğer hastalarda da önerilmektedirler (Sınıf IIa, KD-C).
• İNOTROP DESTEĞİ: Kardiyojenik şok hastalarında sınıf I öneriyle inotrop desteği önerilmektedir. İnotrop desteği ve kalp transplantasyonuna dair öneriler aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.