Son 40 yıldır akut kalp yetmezliği (AKY) tedavisi çok değişmemiş olsa da pratikte hala bazı noktalarda uygulayıcıları kararsızlığa iten belirsizlikler söz konusudur. Kılavuzlar hastaları daha çok kardiyolog gözüyle gördüklerinden kılavuzlara bakarak AKY’nin erken dönem acil servis tedavisini anlamak ve basit bir protokolle uygulamayı sürdürmek zor olabilmektedir. Mesela kılavuzlarda tedavi kısmında genellikle hastalar düşük EF olanlar ve olmayanlar gibi sınıflamalara ayrılmakta ve tedavi yaklaşımı buna göre belirlenmektedir. Oysa biliyoruz ki AS’lerde çoğu zaman EF ölçmek mümkün olmamaktadır. Bu ve benzeri aslında çok pratik olmayan öneriler düşünüldüğünde akut kalp yetmezliğinin AS tedavisi konusunda daha pratik bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaktadır.

İşte bu noktada Expert Review of Cardiovascular Therapy’de 2 ay önce (Eylül 2013) yayınlanan bir review AKY’nin AS yönetimine dair oldukça pratik ve anlaşılır bir yaklaşım sunmakta. ABD, Northwestern University Feinberg School of Medicine’da çalışan Pang ve ark.’nın bu derlemesinde aslında bilmediğimiz yeni bilgiler olmasa da AKY’nin erken dönem tedavi yönetimi yalın ve güzel bir dille anlatılmış, şemalarla özetlenmiş. Aşağıda temel olarak bu derlemeden faydalanılarak özellikle de tedavi kısmında öne çıkanları vurgulayarak AKY’nin AS tedavisini özetleyeceğiz. Arzu edenler makalenin tam metnin BURADAN ulaşabilirler. Yazımızın son kısmında ise ÖZET bölümü yer almaktadır.

Giriş:

Son 40 yılda AKY tedavisi çok değişmemiştir. Son 10 yılda sadece Nesiritide AKY tedavisinde önerilen ilaç olarak karşımıza çıkmıştır ancak o da pratikte pek sık kullanılmamaktadır. Hala loop diüretikler ve vazodilatörler AKY tedavisindeki ana tedavi modaliteleridir. Bu derlemede geleneksel tedavi yöntemleri, tartışmalı konular ele alınarak AS’de AKY tedavi yaklaşımı anlatılmaya çalışılmıştır.

AKY Tanımı:

Standart, üzerinde konsensüse varılmış bir tanımlama yoktur. Bu yazıda AKY bulgu ve belirtileri olan ve acil tedavi ihtiyacı duyan hastalar AKY olarak kabul edilmiştir.

Genel Bilgiler:

AKY hastane yatışlarının %80’i AS’lerden yapılmaktadır. Bu durumda AKY’nin erken dönem AS yönetimi önem arz etmektedir. Hastaların yaklaşık %50’sinde korunmuş EF vardır. Korunmuş EF’li hastaların hastane içi mortaliteleri düşük EF’lilere göre az olsa da taburculuk sonrası sonuçları benzerdir.

AS’de ilk yaklaşım – Tanı:

Hasta karakterleri değişebilse de nefes darlığı en belirleyici bulgudur. Periferal ödem, artmış jügüler venöz basınç, S3, gallo ritmi, ral, dipne, ortopne hala ilk başvuruda en sık karşılaştığımız belirti ve bulgulardır. Çoğunlukla bu bulguların spesiviteleri yüksek sayılsa da sensitiviteleri genelde düşüktür. Ancak hastaların çoğu “ıslak-sıcak” diye tabir edilen hasta grubu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu hasta grubu hedef grubumuzu oluşturmaktadır.
Tanı klinik olarak konmaktadır. Gallo, S3, Ac grafisinde konjesyon oldukça spesifik olsa da hastaların çoğunda olmayabiliyor. Tüm FM bulguları ve semptomlar tanıda yardımcı olsa da olmamaları tanıyı dışlamaz.
Natriüretik peptid (BNP) kalp yetmezliğinde Sınıf I öneriyle önerilmektedir. Özellikle tanı şüpheliyse kullanılması tavsiye edilmekle beraber tüm AKY hastalarında tanıyı desteklemek için de BNP önerilmektedir.

Sınıflandırma:

Çok sayıda sınıflandırma olsa da bu makalede Gheorghiade/Braunwald’in sınıflandırmasını tercih edilmiş ki temelde hastaları sistolik kan basıncına göre sınıflamaktadırlar. Buna göre hastaların önce malign aritmiler açısından değerlendirilip stabilize edildikten sonra tedavi planı hastanın arteryel tansiyonuna göre planlanmalıdır (Çok sıkışık hastalarda noninvaziv MV düşünülmelidir). Buna göre hastalar 3 gruba ayrılmakta; hipertansif hastalar (SKB>140mmhg), normotansif (SKB 90-140mmHg) ve hipotansif hastalar (<90mmhg).

1-Hipertansif AKY hastalar:

Bu hasta grubunda vazodilatasyon tedavisi sıvı atmaktan yani diüretik tedaviden daha ön plandadır. Bu hastalarda çoğunlukla genel volüm yüklenmesinden ziyade sıvı dağılımındaki bozukluktan dolayı bir yüklenme söz konusudur. Volüm yüklenmesinin esas olduğu diğer hasta grubunda günler içerisinde bir kötüleşme olurken hipertansif AKY hastalarında genelde semptomlar çok hızlı ortaya çıkar ve kötüleşir. Yine hipertansif AKY hastalarında da dirüretik endikasyonu olsa da birincil tedavi seçeneğimiz vazodilatörler olmalıdır.

Nitrogliserin, nitroprusside, nesiritide, hydralazine, ACE-inhibitörleri (ACE-I) ve kalsiyum kanal blokörleri vazodilatasyon için önerilseler de en çok kullanılan ajan nitratlardır. Nitratları destekleyen çok sayıda çalışma olsa da FDA onaylı tek ilaç nesiritidedir.

Tüm bunlara rağmen, büyük randomize çalışmalar olmasa da sonuçta en sık kullanılan vazodilatör yine nitratlardır. Hem güvenilir olması, hem hızlı etki etmesi ve hem de ucuz olması nedeniyle bu derlemede birinci ajan olarak nitratlar önerilmektedir. Düşk dozlar yerine yüksek dozlarda nitrat kullanımının sonuçlarda daha başarılı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Nitratlarla beraber Nesiritide de birinci basamak ilaç olabilse de derlemeyi yapan ekip kendi hastanelerinde 2. ya da 3. basamak ilaç tercihleri olduğunu belirtmektedirler.
Nitrat dozu:
• Dil altı ise 400 µg tabletler şeklinde
• İV nitrogliserin: 10µg/dk, etki edene dek her 5 dk’da bir doz iki katına çıkarılır, (hT’a ve kontraendikasyonlara dikkat!)

Başlangıçta dilaltı nitrat öneriliyor, semptom devam ediyorsa İV nitratlar tedaviye eklenmelidir. Cotter ve ark. Çalışmasında yüksek doz nitratların geleneksel dozlara göre daha iyi sonuçlara yol açtığını ve güvenli olduğunu bildirmişlerdir. Bu nedenle kontraendikasyon yoksa ve hastanın hipotansiyonu gelişmiyorsa nitrogliserin dozunu artırmada cesur davranılması gerektiği önerilmekte.

Kısa dönemde nitrogliserin direnci AS’de beklenen bir durum olmasa da uzamış hastalarda, nitrogliserine yanıtsız hastalarda Nesiritide seçenek olabilir. Nesiritid ayrıca birinci seçenek ilaç olarak da seçilebilir.
Diğer vazodilatörler de kullanılabilirse de AS kullanımları sınırlıdır (nitroprussid ve ACE inh. Bazı sakıncalarına değinmiş derlemedeki yazarlar).

Hipertansif AKY hastalarının tedavisinde İV loop diüretikler de nitratlara ek olarak kullanılabilir.

2-Normotansif AKY hasta grubu(SKB 100-140mmHg)

Daha çok kronik KY öyküsü olup düşük EF’li hasta grubunu oluşturmaktadır. Hipertansif AKY’e göre klinik tablo daha benigndir. Günler içerisinde olan bir kötüleşme, kilo alma (sıvı toplanması), nefes darlığında ve periferal ödemde giderek artma tariflerler. Bu hastalarda çoğunlukla oral diüretik dozu yetersizdir ya da doz artımı gerekliliği gözden kaçmıştır. Normotansif hastalarda genellikle artmış volüm yükü vardır ve birincil tedavi basamağını İV loop diüretikler oluşturur.

Bu hasta grubundaki hastalarda ideal diüretik dozu konusu hala muammadır. Ancak Hill ve ark. 308 vakalık randomize çalışmalarında yüksek doz İV diüretik tedavisinin (Hastanın günlük oral diüretik dozunun 2,5 katı kadar iv diüretik) daha düşük doz tedaviye göre (Hastanın günlük oral diüretik dozu kadar) daha iyi diürez ve daha hızlı dispne düzelmesi sağladığını göstermişler. Yüksek doz diüretik verilen grupta renal disfonksiyon daha çok görülmüş. İV bolus ile infüzyon şeklinde diüretik verilmesi arasında fark sağtanmamış. Yan etki potansiyeline rağmen yazarlar yüksek doz loop diüretik önermekteler. Buna göre AS tedavisinin, hastanın günlük oral dozunun 2,5 katı dozda iv diüretiği günde 2 ya da 3 defa olacak şekilde bölerek vermek şeklinde planlanması önerilmiştir.

Bu hastalarda eğer SKB>120mmHg dilaltı veya İV vazodilatörlerin tedaviye eklenmesi düşünülebilir.

3-Hipotansif AKY hastalar

Tüm hastaların %5’ini oluşturmaktadırlar. Önceki KY öyküsü olmaksızın kardiyojenik şokla gelen hastaların prognozu daha kötüdür (altta AMI olabilir ve mortal seyretme eğilimindedir). Diğer grup hastalarınsa düşük sol ventrikül EF öyküleri vardır ve çoğunda buna bağlı kronik bir hipotansiyon durumu vardır. Maksimum ilaç desteğine rağmen sol ventrikül pompa fonksiyonu zorlukla sağlanmaktadır. Bu hastaların aniden kötüleşip AS’e başvurma sebepleri genellikle kalp yetmezliklerinin tedrici artması olsa da bazen yüksek doz diüretik tedavinin sebep olduğu sıvı açığı da bu hipotansiyondan sorumlu olabilmektedir. Enfeksiyonlar gibi diğer komorbit hastalıklar da akut kötüleşmeden sorumlu olabilmektedir.

Bu hasta grubundaki amaç sadece tansiyonu yükseltmek basitliğinde değil de esas olarak hipoperfüzyonu düzeltmek olmalıdır. Eskiden bu hastalarda inotroplar tedavideki esas seçenekti. Aslında hala inotroplar AKY tedavisinde endike olup kullanılmaktadır ancak artık daha dikkatli kullanmamız gerektiğini biliyoruz. Düşük dozlarda (5-10 µg/kg/dk) dopamin inotropik ve kronotropik etki sağlamaktadır ancak daha yüksekte vazokontriksiyon daha belirgin olacağından afterloadı artırmak kalp için iyi olmayabilir. İnotroplara ek olarak bu hastalarda çok dikkatli küçük dozlarda sıvı desteği de denenebilir. İnotrop ve küçük sıvı desteğine rağmen düzelme olmazsa dikkatlice verilmek üzere vazodilatör ve diüretikler de düşünülebilir. Alternatif olarak beta blokör tedavisi altındaki hastalarda adrenarjik reseptör agonizmini desteklemek amacıyla digoksin ve levosimendan denenebilir. Alternatif yeni bir ilaçsa, hala çalışmalar devam etmektedir, kardiyak miyozin aktivatörleridir. Bu ilaçlar direk olarak kontraktiliteyi etkilemektedirler. Bu ilacın diğerleri gibi kötüleştirici yan etkileri bulunmamaktadır. Nadir hasta grubunu oluşturan kardiyojenik şoktaki dirençli hipotansif hasta grubunda ise intraaortik balon pompası veya acil olarak yerleştirilecek sol ventrikül asiste edici alet de düşünülecek son basamak tedavi seçenekleridir.

Ritm kontrolü

AKY olan hastalardaki sinüs taşikardisi, yetmezliğin tedavisiyle düzelir. Eğer düzelmiyorsa altta yatan başka neden aranmalıdır.
AKY ile birlikte atriyal fibrilasyon (AF) olması tedaviyi en çok karıştıran durumdur. Bu konuda net kılavuz önerileri oluşturmak oldukça zordur. Kılavuzlar genellikle bu hastalarda amiodarone ve digoksin önermektedirler. Amiodarone kardiyoversiyon yapabileceği için dikkatli kullanılmalıdır. Yine nondihidropridin ca-kanal blokörleri ve beta blokörler de çok dikkatli kullanılmalıdır ki bu ilaçların negatif kronotrop etkisi söz konusudur. Derlemenin yazarları, yine de kullanılacaksa dikkatle ve düşük dozda kullanılmalıdır uyarısını yapmaktalar.

Ancak AF hastası kardiyojenik şokta ve hızlı ritmle geldiyse artık normal AF yönetimi (KY dikkate alınmaksızın) basamakları uygulanmalıdır. Hız kontrolü, ritm yönetimi ve inme profilaksisi planlanmalıdır. Ancak KY olan hastalarda inmenin daha sık görülebileceği unutulmamalıdır.
AF’nin KY’nin nedeni mi sonucu mu olduğunu anlamak çoğu kez zordur. Yeni başlayan KY varsa muhtemelen AF bu durumun sorumlusudur. Ancak kronik AF ve kronik KY olan hastada bu birliktelikte genelde dekompanze olan KY, AF’yi provake eden nedendir.

Altta yatan nedeni araştır!

AKY tedavisinin asıl önemli noktası neyin hastayı KY’ne soktuğunu veya var olan KY’ni kötüleştirdiğini bulmak ve bu nedeni tedavi etmektir. Altta yatan nedenler genellikle diyet ve/veya ilaç uyumsuzluğu, pnömoni (ve diğer enfeksiyonlar)-solunumsal sorunlar (PTE), iskemik sebepler ve aritmilerdir.

ÖZET (Uzun uzun okumayı sevmeyenler için):

Durumu kötü olan hastalarda Non invaziv MV ve belki entübasyon ilk başvuru esnasında düşünülmelidir.
AKY tedavisinde temelde vazodilatör ve diüretik tedavileri uzun yıllardır ilk seçenek olarak karşımızda durmaktadırlar. Hastalar SKB göre 3 gruba ayrılmalı: SKB>140 olan hastalar Hipertansif grubu, SKB 100-140 olanlar Normotansif grubu ve SKB

1-Hipertansif gruptaki hastalar genelde aniden nefes darlığı artan, semptomları hızlı bozulan hastalardır. Bu hastalarda asıl sorun sıvı yükü değil sıvı dağılımı sorunu, HT olduğundan temel tedavi vazodilatasyon olmalıdır. İlk tercih olarak nitratlar kullanılmalı. Dilaltı nitratlarla başlanıp semptomları devam eden hastalara İV nitrogliserin verilmeli. 10µg/dk başlangıç dozu, etki edene dek her 5 dk’da bir doz iki katına çıkarılır, (hT’a ve kontraendikasyonlara dikkat!). Bu grup hastalara İV loop diüretik de verilebilir ancak nitratların birinci basamak tedavi olduğu unutulmamalıdır. Nesiritide de nitratlara alternatif diğer vazodilatör olarak düşünülebilir.

2-Normotansif hasta grubu ise genelde altta kronik KY olan ve günler içerisinde yavaş yavaş semptomların arttığı hastalardır. Bu grupta sıvı yüklenmesi temal mekanizma olup asıl tedavi stratejisi diürez üzerine olmalıdır. Önerilen doz günlük oral dozunun 2,5 katı İV diüretiği günde 2 ya da 3 doza bölerek vermek olmalıdır. İV puşe ile infüzyonun farkı yoktur. SKB>120 olanlarda nitratlar da düşünülebilir.

3-Son grup hipotansif grupsa en zor gruptur. Artık kalbin pompa fonksiyonu iyice bozulmuş, KY ilerlemiştir. Eskiden olduğu gibi inotroplar hala tedavide kullanılır ancak yüksek dozlarda kalbin yükünü artırabilirler onun için dikkatli kullanılması önerilir. (dopamn 5-10 µg/kg/dk). Ek olarak küçük sıvı bolusları ve dikkatlice verilecek İV vazodilatör ve iv diüretik tedavileri de düzelmeyen hastalarda düşünülebilir. Dirençli hT olan ve kardiyojenik şoktaki hastalarda son basamak olarak intraaortik balon pompası ve sol ventrikül asiste edici alet girişimleri de düşünülebilir. Digoksin ve levosimendan da alternatif olarak düşünülebilir. Henüz çalışma aşamasında olan kardiyak miyozin aktivatörleri ise diğerlerine göre yan etkileri olmayan umut vadeden ilaçlar olarak görünmektedir.

Asıl amaç altta yatan, KY’ni provake eden nendi bulup tedavi etmektir. AMI, pnömoni, PTE, diğer enfeksiyonlar, ilaç ve diyet uyumsuzluğu gibi nedenler sorgulanıp tedavi edilmelidir.

AKY ve yüksek hızlı AF varsa amiodarone ve digoksin düşünülebilir. Çok önerilmese de nondihidropridin ca-kanal blokörleri ve beta blokörleri de düşük dozlarda mecbur kalınırsa denenebilir.

Kaynaklar:

1- Pang PS, Levy P, Shah SJ. Treatment of acute heart failure in the emergency department. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013 Sep;11(9):1195-209.
2- Collins S, Storrow AB, Kirk JD, Pang PS, Diercks DB, Gheorghiade M. Beyond pulmonary edema: diagnostic, risk stratification, and treatment challenges of acute heart failure management in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 51(1), 45–57 (2008).
3- O’Connor CM, Starling RC, Hernandez AF et al. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N. Engl.J. Med. 365(1), 32–43 (2011).
4- Levy P, Compton S, Welch R et al. Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin: a feasibility and outcome analysis. Ann. Emerg. Med. 50(2), 144–152 (2007).
5- Cotter G, Metzkor E, Kaluski E et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 351(9100), 389–393 (1998).
6- Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol. 48(4), 854–906 (2006).