Sık sık karşılaştığımız özellikle de yaşlı hastalarda karşılaşıp ne yapsak dediğimiz, tuz yalatmaktan %3’lük hipertonik infüzyon başlamaya varan uygulamaları sıklıkla göz kararı-tahminen uyguladığımız bir durum hakkında yazmak istiyorum bugün; Hiponatremi.

Henüz 1 haftalık bir kılavuzdan bahsedeceğiz yazımızda. The European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), The European Society of Endocrinology (ESE) ve The European Renal Association, European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) tarafından hazırlanan ve başta The European Journal of Endocrinology olmak üzere 3 dergide 25 Şubat 2014 tarihinden itibaren yayınlanmış hiponatremi kılavuzundan bahsedeceğiz. Biraz genişçe Türkçe bir özet yaparak kılavuzun orijinaline nadiren ihtiyacınız olacak bir yazı hazırladık. Yine de kılavuzun yazının orijinline BURADAN ulaşabilirsiniz.

ÖZET-ÖNE ÇIKANLAR:

Bu kılavuzda en öne çıkan husus şüphesiz ki hipertonik sıvının yani %3’lük sıvının verilme hızındaki artıştır. Genelde hiponatremide hipertonik sıvıların yavaş verilmesi önerilir çünkü osmotik demiyelinizasyon riskinden korkulur. Tintinalli 7. baskı da hiponatremi tedavisinde 25-100 ml/saat hızında verilmesi önerilirdi ki kılavuzda bundan oldukça hızlı (150 ml 20 dk gibi) bir infüzyon hızında hipertonik verilmesi önerilmektedir. Yine Tintinalli’de ilgili bölümde Na konsantrasyonunun saatte 0,5-1’den daha fazla artırılmaması, nöbet varlığında dahi en fazla saatte 2 artış önerilse de bu kılavuzda buradaki artış da çok yüksek olabilecek şekilde (ilk saatte 5 mmol artış) bir tedavi planlaması önerilmektedir.

Ağır hiponatremi kliniğindeki hastalarda akut dönem tedavisinde 150 ml %3’lük hipertonik infüzyonunu yaklaşık 20 dk’da gidecek şekilde verin denmektedir kılavuzda. 20 dk sonrasında Na kontrolü alırken diğer bir 150 ml hipertonik infüzyonunu da yine 20 dk da gidecek şekilde başlayın diye öneri yer almaktadır. Hatta derin hiponatremili ve ağır semptomlu hastalarda ilk 1 saatte 500 ml’ye kadar %3’lük hipertonik verilebileceği belirtilmektedir. Bu uygulamanın(20 dk’da 150 ml %3’lük infüzyonu) 2 defa veya hedef değere ulaşana kadar tekrar edilmesi önermekte. Hedef değer ise ilk etapta Na konsantrasyonunu 5 mmol/l düzeyine kadar artırıp semptolarda düzelmenin olmasını görmektir. Bu hastaları yakın monitörize edebileceğiniz bir alanda takip ediniz önerisi de kılavuzda belirtilmektedir.

Yine hafif-orta klinik seyir çizen hiponatremili hastalarda da daha kontrollü hipertonik verilmesi önerilse de yine ilk 150 ml’lik %3’lük hipertoniği 20 dk’da bir sefer de olsa verilmesi önerilmektedir.

Burada kılavuzda dikkatinizi çekecek en önemli unsur ilk saatlerdeki Na düzeyinin çok hızlı artırılması olacaktır. Kılavuzda, biliyoruz ki hiponatremi çok hızlı düzeltildiğinde osmotik demiyelinizasyon riski vardır hatırlatması yapılmaktadır. Ancak kılavuz tartışma grubu şunun altını çizmektedirler ki hiponatreminin sebep olduğu beyin ödemi hemen giderilmelidir ve çok yavaş infüzyonla yavaş yavaş Na konsantrasyonunun artırılması bu düzelmeyi sağlamakta gecikebilir. Tedavi edilmemiş ya da yavaş infüzyon sebebiyle yetersiz tedavi edilmiş hiponatreminin sebep olduğu beyin ödemi kalıcı hasara, herniasyona hatta ölüme neden olabilir denmektedir. Daha önceki alışkanlıklarımızda yer alan çok yavaş Na içerikli sıvı infüzyonu, hiponatreminin sebep olduğu hasarı önlemede yetersiz olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu hasarın hastadaki potansiyel zararının ozmotik demiyelinizasyon riskinden fazla olduğu kılavuzda vurgulanmıştır. Bundan dolayıdır ki kılavuz ekibi osmotik demiyelinizasyon riskine rağmen beyin ödemini gidermeyi önceliğe alarak ilk bir saatte birkaç defa 150 ml %3’lük hipertoniğin 5mmol/l’lik ilk artış sağlayana kadar 20’şer dk’lık infüzyon süreleriyle ve ard arda verilmesini önermektedirler. Bu öneri sadece ciddi-derin hiponatremiyi kapsamayıp aynı zamanda ciddi olmayan hiponatremide de aynı şekilde geçerli olup bir seferlik %3’lük sıvının yine 20 dk’da verilmesi önerisi de yer almaktadır. Uygulama detayları aşağıdaki metnin tedavi başlığında yer almaktadır.

Kısaca şunu söyleyebiliriz ki artık %3’lük hipertoniği 4-6 saat gibi sürelerde değil de ciddi semptomu olan hastalarda 20 dk da hatta tekrarlayan dozlarda vermemiz gerektiği bu kılavuzda öne çıkmaktadır. Kılavuz her ne kadar acilci gözüyle değil de dahiliyeci bakış açısıyla oluşturulmuş olsa da %3’lük hipertoniğin 20 dk’da verilebiliyor olması ve bunun kanıta dayalı bir gerçeklik oluşu uzun saatler boyunca infüzyon uygulamasının acil servis kalabalığına olumsuz etkisini bir nebze de olsa azaltacak bir öneri olarak yerini alacaktır.

Hiponatremi Kılavuzu 2014

Hiponatremi nedir?

Kan Na konsantrasyonunun Hiponatremi çoğunlukla sıvı dağılım bozukluğu olup Na ve K konsantrasyonuna nazaran daha fazla artan bir sıvı varlığında görülür genellikle. Çoğunlukla da sıvı dengesini ayarlayan vazopressin hormunu ile ilgili bir sorun söz konusudur.

Klinik

Kliniği hafif ve ciddi hiponatremi olarak ayırırsak hafif hiponatremide bulantı, konfüzyon, başağrısı olurken ciddi hiponatremide kusma, kardiyopulmoner distres, derin somnolans, nöbetler ve koma hali (GKS<8) olabilir. Genellikle 48 saat olanlara kronik hiponatremi denmektedir ki kronik hiponatremide hastalar daha iyi tolere edebilirler hiponatremiyi. Her ne kadar kronik hiponatremide klinik daha hafif seyretse de (hatta asemptomatik dahi olsalar) kronik hiponatremi hastalarda normonatremiklere nazaran artmış kemik kırıkları ve artmış ölüm oranları ile ilişkilidir.

Psödohiponatremi

Bu durum bir laboratuvar artefaktıdır. Hastada yüksek konsantrasyonda lipid ve protein varlığında Na ölçümünde yanlış sonuçlar elde edilebilmektedir. Yeni ölçüm yöntemi olan iyon seçici elektrotlara nazaran daha eski yöntem olan flame fotometrik ölçüm yönteminde yanlış ölçüm daha çok görülse de tüm tekniklerde aynı artefakt durumu olabilmektedir. Bu durumun sebebi testler sırasında kanın dilüe edilerek ölçüm yapılması ve lipid ve protein oranı yüksek kandaki Na’un yanlış ölçülmesi durumudur aslında. Bu durumda hiponatremi gerçek mi psödo mu ayırmak için dilüe edilmemiş kan numunesinde osmolalite ölçülür. Osmolalite normalse, bu hiponatremi muhtemelen psödohiponatremidir.

1-Non-hipotonik hiponatremi

1-A) İzotonik Hiponatremi:

Hiponatremi olgularını çoğunda serum hipotoniktir. Hem Na konsantrasyonu hem de efektif osmolalite düşüktür. Bazı durumlarda serumda efektif osmolaliteyi artıracak, Na konsantrasyonunu düşürecek ek durumlar olabilir. Mesela Şeker varlığında (hiperglisemide), mannitol ya da glisin varlığında (bazı ürojinekolojik cerrahilere sekonder emilim sonucu) translokasyonel bir hiponatremi olur ve çoğu kez yanlışlıkla psödohiponatremi olarak adlandırılır.

1-B) Hipertonik Hiponatremi:

Hiperglisemi varlığında gelişen hiponatremide, hiponatremi hiperosmolalite sebebiyle oluşmaktadır zaten. Ölçülen ve efektif osmolaliteyi ölçmek bu durumda çok önemlidir.
Efektif Osmolalite= 2x(Serum Na + Serum K + Serum glisemi-mg/dl)/18

2-Hipotonik Hiponatremi:

2-A) Hipovolemik Hipotonik Hiponatremi:

Dolaşımdaki sıvı azaldıkça vazopressin artar ki bu durumda hipotonisiteye rağmen sıvı tutulması ile sonuçlanır. Buradaki vazopressin davranışı hiponatremi açısından bakıldığında patolojikmiş ve sorunun tek sebebiymiş gibi görünse de aslında intravasküler alanda sıvı dolaşımını koruduğu için dolaşımsal açıdan bakıldığında hemeostazis açısından gereklidir.
Na kaybı ishal gibi durumlarda gastrointestinal kayıpla olabildiği gibi aşırı terlemeyle ciltten de Na olabilir. Diüretiklere bağlı ya da renal hastalıklara bağlı olarak da renal kaynaklı Na kaybı olabilir. Son olarak pankreatit, barsak tıkanıklığı, sepsis ve ciddi kas travması sonucu 3. alana kayıp sebebiyle de Na kaybı oluşabilmektedir. Bu durumlarda baroreseptör aktivitesi ve vazopressin salınımı olmaktadır. Bu hastalarda hipotonik sıvı infüzyonu verilmesi de tabloyu derinleştirebilir.

2-B) Övolemik Hipotonik Hiponatremi:

Aşırı sıvı alımına bağlı vücut sıvısı arttığı durumlarda görülür. Uygunsuz ADH sendromu gibi uygunsuz vazopressin salınımı durumlarında görülür. Vazopressin hipofizden ya da başka odaktan salınabilir. Kılavuzun orijinal halinde Uygunsuz ADH tanı kriterleri tablo 6’da verilmiştir.

Yine sekonder adrenal yetmezlik, hipotiroidizm, çok miktarda sıvı alımı sonrasında da bu tip hiponatremi gelişebilir.

2-C) Hipervolemik Hipotonik Hiponatremi:

Böbrek hastalığı varlığında glomerüler filtrasyon bozulur, idrar dilüe edilemez ve serbest su atılımı artarak bu tablo oluşur. Yine kalp yetmezliğinde, Kc yetmezliğinde, nefrotik sendromda artmış sıvı yükü ve hiponatremi vardır.

Sınıflandırma:

Biyokimyasal olarak sınıflandırırken serum Na konsantrasyonu 130-135 mmol/l arası olduğunda hafif, 125-129 mmol/l aralığında olduğunda orta ve

48 saat içerisinde gelişmişse kronik hiponatremi olarak sınıflandırılır. Klinik sınıflandırmada ise biyokimyasal değer ne olursa olsun, bulantı, konfüzyon, baş ağrısı varlığında hafif hiponatremi, kusma, kardiyopulmoner distres, derin somnolans, nöbetler ve koma hali (GKS<8) varlığında da ciddi hiponatremi olarak sınıflandırılır.

Kılavuzda çeşitli parametrelere göre sınıflandırmalar olduğu belirtilmiş. Basitçe hafif, orta ve derin hiponatremi sınıflaması yapmak mantıklı bulunmuş. Derin hiponatremi tanımının ise

Tanı:

Hipotonik hiponatremi tanısı (Bu tanıyı koymak non-hipotonikleri dışlamaktır aynı zamanda)
Öncelikle hiperglisemiye bağlı hiponatremi dışlanmalıdır. Hiperglisemi varlığında düzeltilmiş hiponatremi hesaplanmalıdır ki bu durumdaki hiponatremi non-hipotonik hiponatremidir.
Düzeltilmiş Na= Ölçülen Na + 2,4x (Kan şekeri değeri (mg/dl)-100)/100
Bu formül dışında aşağıdaki tablo yardımıyla da ölçülen Na değerinin düzeltilmiş halini bulabilirsiniz.

Unutulmamalıdır ki ölçülen osmolalite Bu soru neden bu kadar önemlidir yani hipotonik olup olmamasının önemi nedir diye düşünürsek esas sorun beyin ödemi gelişme riskidir. Hipotonik olmayan hiponatremi beyin ödemine sebep olmaz, bu nedenle farklı tedavi edilirler.
Hipotonik olmayan hiponatremi sebepleri için Tablo 10’a bakınız.

Sonuç olarak hiperglisemiye bağlı hiponatremi ve tablo 10’da belirtilen hiponatremi sebepleri dışlanarak hipotonik hiponatremi tanısı kesinleştirilmelidir. Serum osmolalitesi her merkezde ölçülemediğinden tanı aşamasında bunu önermekten çekindik.

Hipotonik hiponatremi nedenlerinin belirlenmesi

Hastaya hipotonik hiponatremi yanigerçek hiponatremi tanısı konduktan sonra bunun nedenlerine yönelmek gerekmektedir. Bunu belirlemek için 2 tetkik gereklidir. İdrar osmolalitesi ve idrarda Na konsantrasyonu ölçümü.
Öncelikle 1. basamak olarak mümkünse idrar osmolalitesi hesaplanmalı. İdrar osmolalitesi ≤100mOsm/kg ise hipotonik hiponatremi sebebi muhtemelen aşırı sıvı alımına bağlıdır diyebiliriz.
Eğer idrar osmolalitesi >100 mOsm/kg ise spot idrarda Na konsantrasyonu ölçülmesi önerilmektedir. İdrar Na konsantrasyonu ≤30mmol/l ise hipotonik hiponatremi nedeninin efektif arteriel volümün azalması olduğunun kabul edilmesini önermekteyiz.
İdrar Na >30 ise ekstrasellüler sıvının değerlendirilmesini, hastada diğer sebeplerin araştırılması için diüretik kullanılmasını önermekteyiz.
Eğer klinik değerlendirme ekstrasellüler sıvı aşırı artımını desteklemiyorsa ve idrar Na >30 mmol/l ise (idrar osm >100 ise aynı zamanda) Uygunsuz ADH demeden önce diğer hipotonik hiponatremi sebeplerini dışlayınız. Çünkü uygunsuz ADH sendromu bir dışlama tanısıdır. Diğer sebepler arasında primer ve sekonder adrenal yetmezliği düşünmek gerekir.
Sıvı yükleme testi tanıda faydasız hatta zararlı bir test olduğundan önerilmemektedir.

Tanıya yönelik aşağıdaki algoritma şemasını kullanabilirsiniz;

TEDAVİ

Hipotonik Hiponatremi Tedavisi 2 başlık altında anlatılmaktadır. Ciddi semptom varlığında ve orta-hafif düzeyde semptom varlığında hiponatremi tedavisi. Bunun dışında akut ve kronik hiponatremi durumunda ciddi semptom yoksa tedavi seçeneklerinden ve özel durumlardaki seçeneklerden de bahsedilmektedir ki toplamda 5 başlıkta tedavi yaklaşımı anlatılmaktadır.

1-Tedavi: Ciddi semptom varlığında hiponatremi tedavisi

Akut dönem tedavisi:

150 ml %3’lük hipertonik infüzyonunu yaklaşık 20 dk sürede gidecek şekilde verin. Bu uygulamayı (20 dk’da 150 ml %3’lük infüzyonu) 2 defa veya hedef değere ulaşana kadar tekrar edilmesini önermekteyiz. Hedef değer ise ilk 1 saatte Na konsantrasyonunu 5 mmol/l artırmak ve semptomaların gerilemesini sağlamaktır. Bu hastaları yakın monitörize edebileceğiniz bir alanda takip ediniz.

Burada dikkatinizi çekecek e önemli unsur ilk saatlerdeki Na düzeyinin çok hızlı artırılması olacaktır. Çünkü biliyoruz ki hiponatremi çok hızlı düzeltildiğinde osmotik demiyelinizasyon riski vardır. Ancak kılavuz tartışma grubu şunun altını çizmektedirler ki hiponatreminin sebep olduğu beyin ödemi hemen giderilmelidir ve çok yavaş infüzyonla yavaş yavaş Na konsantrasyonunun artırılması bu düzelmeyi sağlamakta gecikebilir. Tedavi edilmemiş ya da yavaş infüzyon sebebiyle yetersiz tedavi edilmiş hiponatreminin sebep olduğu beyin ödemi kalıvı hasara, herniasyona hatta ölüme neden olabilir. Bundan dolayıdır ki kılavuz ekibi osmotik demiyelinizasyon riskine rağmen beyin ödemini gidermeyi önceliğe alarak ilk bir saatte birkaç defa 150 ml %3’lük hipertoniğin 5mmol/l’lik ilk artışa kadar semptomlarda düzelme görene kadar 20’şer dk’lık infüzyon süreleriyle ve arda rda verilmesini önermektedirler.
Kısaca şunu söyleyebiliriz ki artık %3’lük hipertoniği 4-6 saat gibi sürelerde değil de ciddi semptomu olan hastalarda 20 dk da hatta tekrarlayan dozlarda vermemiz gerektiği bu kılavuzda öne çıkmaktadır.

Devam tedavisi:

a) İlk 1 saatte 5 mmol/l Na artışı sağlanması sonrası semptomlar gerilediyse (hiponatremi akut veya kronik):
İnfüzyonun stoplanması önerilmektedir. Nedene yönelik tedavi başlatılana kadar damar yolunun %0.9’luk saline ile açık tutulması önerilmektedir. (doz süre belirtilmemiş). Na konstantrasyonunda ilk 24 saatte 10 mmol/l, sonraki her gün boyunca günde 8 mmol/l’den fazla artış sağlanması önerilmemektedir, nihai hedef ise 130 mmol/l olarak belirlenmelidir. Na konsantrasyonu ilk saat sonrasında, 6. saat ve 12. saatte kontrol edilmesini, sonrasında da günlük kontrol edilmesini önermekteyiz.
b) İlk 1 saatte 5 mmol/l Na artışı sağlanmasına rağmen semptomlar gerilemediyse (hiponatremi akut veya kronik):
Saatte 1mmol/l artırılacak şekilde %3’lük hipertonik infüzyonu önermekteyiz. Toplamda Serum Na konsantrasyon artışı 10 mmol/l’ye ulaştığında ve semptomlarda gerileme sağlandığında veya nihai hedef olan 130 mmol/l’ye ulaşıldığında %3’lük infüzyonun stoplanmasını önermekteyiz. Hiponatreminin olası sebeplerini araştırılması için ek tetkikler planlanmalıdır. %3’lük infüzyon verildiği süre boyunca 4 saatte bir Na kontrolü önerilmektedir.

2-Tedavi: Orta-hafif düzeyde semptom varlığında hiponatremi tedavisi:

Hiponatremi nedenlerine yönelik tanısal testlere başlanması önerilmektedir. Hiponatremiyi derinleştirebilecek ilaç alımı gibi faktörler varsa sonlandırılmalı. Bu hastalarda nedene yönelik tedavi önerilmektedir. Acil tedavide sadece 1 defa 150 ml %3’lük hipertonik infüzyonunun 20 dk’da verilmesini önermekteyiz. Hedef 24 saatte Na konsantrasyonunda 5 mmol/l artış olmalıdır. İlk 24 saatte 10 mmol/l diğer günlerde ise günde 8 mmol/l’den fazla Na artışından kaçınılmalıdır. Nihai hedef yine 130 mmol/l’dir. Serum Na kontrolünü 1. saat, 6. saat, 12. saatte önermekteyiz. Eğer Na artışına rağmen semptomlar gerilemezse hiponatremi nedenlerine yönelik ek tetkik önerilmektedir. Orta düzey semptomlu hastalarda bu tedaviye rağmen Na değeri düşüyorsa artık bu hastalar ciddi semptom varlığındaki hastalar gibi tedavi edilmelidir.

3-Akut hiponatremide tedavi (ciddi semptom olmaksızın.)

Öncelikle laboratuar hatası olmadığını teyit etmek gerekir. Hiponatremiyi derinleştirebilecek ilaç ve uygulamalar varsa stopla. Tanısal testlere başla (nedene yönelik). Yine tedaviyi de sebebe yönelik başlamak önerilmekte. Semptomların belirgin olmadığı ve Na düşüşünün 10 mmol/l’den fazla olmadığı olgularda amaç Na’u düzeltmekten ziyade hiponatremi sebebini bulup onu tedavi etmektir. Eğer Na konsantrasyonundaki düşüş 10mmol/l’den fazlaysa bir seferlik 150 ml %3’lük hipertoniği 20 dk’yı aşacak şekilde verin. 4 saat sonra Na kontrolü önerilir.

4-Kronik hiponatremide tedavi, (ciddi semptom olmaksızın)

Hiponatremiyi derinleştirebilecek ilaç ve uygulamalar varsa stopla. Yine tedaviyi de sebebe yönelik başlamak önerilmekte. Hafif hiponatremi sadece Na düzeyini yükseltmeye yönelik yaklaşımı önermemekteyiz. Ancak hiponatremi şiddetliyse NA düzeyini artırmalı ancak ilk 24 saatte Na düzeyinin 10mmol/l’den fazla, sonraki günlerde de günde 8mmol/l’den fazla artırmaktan sakınılması gerektiğini belirtiyoruz. 6 saatte bir Na kontrolü önerilmektedir.

5-Diğer durumlar:

Fazla ekstrasellüler sıvılı hastalarda öneriler:

Hafif-orta hiponatremide tek amacın Na’u yükseltmek olduğu tedavi yaklaşımına karşıyız. Sıvı kısıtlaması bu hastalarda önerilmektedir. Vazopressin reseptör antagonistlerini önermemekteyiz. Aynı şekilde demeclocycline de tedavide önerilmemektedir.

Uygunsuz ADH sendromlu hastalar:

Hafif-orta hiponatremide sıvı kısıtlamasını birincil tedavi seçeneği olarak önermekteyiz. Bu hastaların tedavisinde lityum veya democlocycline önerilmemektedir. Yine hafif hiponatremide vazopressin antagonistleri önerilmemektedir.

Dolaşımdaki efektif sıvısı az olan hastalar:

Sıvı açığının %0,9’luk salinle, 0,5-1,0 ml/kg/saat olacak şekilde yerine konmasını önermekteyiz. Hemodinamik instabilite varlığında, tüm risklere rağmen, daha hızlı sıvı ve a düzeltmesi sağlanabilir.

Kaynaklar:

Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, Decaux G, Fenske W, Hoorn E, Ichai C, Joannidis M, Soupart A, Zietse R, Haller M, van der Veer S, Van Biesen W, Nagler E; on behalf of the Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014 Feb 25.