Tüm dünyada acil sağlık hizmetlerine başvuruların en büyük nedeni ağrıdır. Oligoanaljezi 1989 yılında literatüre girmiş ve analjezi uygulanmasının unutulması ya da eksik yapılması olarak tanımlanmıştır.  Sonrasında yapılan çalışmalar; maalesef acil hekimlerinin, ağrı tedavisini yetersiz yapmaya devam ettiğini göstermektedir. ¹

Bu yazımızda genel akut ağrı tedavisinden ziyade, literatüre son zamanlarda giren ağrı yönetimi çalışmalarına bakmaya çalışacağız.

Ketamin

Son zamanlarda ağrı yönetimi ile ilgili en revaçtaki ajan için ketamin desek herhalde doğru olur. Ketamin, 1960’lardan beri kullanılan ve iyi bilinen bir anestezik ajandır.

Son dönemde subdisosiyatif (SD) doz (0.1-0.3mg/kg) ketaminin ağrı kontrolünde güvenle kullanılabileceği yönünde yayınlar ön plana çıktı.

Bir derlemede, SD doz ketamin ile midazolam 0.1 mg/kg+fentanil 0.5 kg/kg IV ile morphine 0.1 mg/kg tedavisini karşılaştıran çalışmalar incelenmiş ve ketamin ile morfin karşılaştırıldığında ketamin alan grupta ağrı skorlarının daha düşük olduğu bulunmuş. Ek olarak morfin alan grupta tekrar analjezi ihtiyacı olurken ketamin alan grupta ise ek analjezi ihtiyacı olmamış. Fentanil ile karşılaştırılan çalışmalarda ise fentanil alan gruba göre ketamin alan grupta ağrı açısından ya fark saptanmamış ya da davranışsal ağrı ölçeğinin daha düşük olduğu saptanmış.  Yan etki olarak ise sadece 1 hastada acil fenomeni saptanırken nöropsikolojik yan etkilerin fazla olduğu görülmüş (Nöropsikolojik yan etkilerin ne olduğu açıklanmamış) ²

Konuyla ilgili başka bir derlemede; morfin ile SD doz ketamin karşılaştırılmış ve 0, 15, 30, 60 ve 120. dakika ağrı skorlarına bakılmış. Morfin ve katamin grubunda 15 ve 30. Dakikada ağrı azalması arasında klinik olarak anlamlı fark saptanmasa da 15. dakikada ağrı skoru 0 olan hastalar ketamin grubunda daha fazla saptanmış. ³

AJEM’de yayınlanan morfin ile SD ketamini karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmada ketaminin numerik ağrı skorunu azaltmada morfine üstünlüğü gösterilememiş ancak ağrı skorunda maksimum azalma süresini ketamin grubunda 5 dakika, morfin grubunda ise 100 dakika saptanmış. ⁴

Diğer bir randomize kontrollü çalışmada morfin ve SD doz ketamin verilen iki grup karşılaştırılmış ve 2 saatlik ağrı yoğunluğunda azalmada anlamlı fark saptanmamış. Tekrar analjezik ihtiyacı olan hasta her iki grupta da benzer bulunmuş. Ketamin grubunda dizznes ve huzursuzluk gibi yan etkiler daha fazla bulunmuş. ⁵

Fentanil

Acil servislerde sık kullanılan bir ajan olan fentanil, son zamanlarda farlı formüllerle ağrı kontrolünde kullanılmaya devam ediyor. Oral transmukozal, bukkal, sublingual, intranazal, transdermal ve transpulmoner gibi bir çok formülü olsa da bu formlar genelde kronik ağrısı olan hastalarda kullanılıyor. ⁶

Bu formüllerden, nebülize fentanilin akut ağrı kontrolündeki etkinliğini araştıran bir derlemede, IV ve nebülize fentanil etkinliğini araştıran 7 çalışma incelenmiş ve nebülize fentanilin IV fentanil kadar etkin bulunduğu görülmüş. Yan etki olarak ise, hiç bir ciddi etki belirtilmemiş.⁷

Bu konuda Türkiye’de yapılan, renal kolik nedeniyle acil servise başvuran ve İV-nebülize fentanilin arı kontrolünü karşılaştıran retrospektif bir çalışmada IV fentanilin daha hızlı ve daha etkin analjesi sağladığı görülmüşse de istatistiksel olarak fark saptanmamış. ⁸

Bir diğer formül olan intranazal (İN) fentanil ise, daha çok çocuk acillerde tercih edilen bir yöntem. Değişik nedenlerle akut ağrısı olan 1-16 yaş arası çocuk hastalara İN fentanil verilen bir çalışmada hastaların %83’ünde ağrı skorlarının ciddi şekilde düştüğü saptanmış. hastalarda yan etki saptanmamış. ⁹

Erişkin renal kolik hastalarında İN fentanilin etkisini araştıran bir çalışmada renal kolik hastalarına İN fentanil verilen bir çalışmada 5. dakika ağrı skorunda anlamlı düşüş saptanmış. 30. Dakika ağrı skoru ise minimuma inmiş. Herhangi bir yan etki saptanmamış. ¹⁰

Lidokain

Lidokain, hepimizin bildiği gibi santral ve periferal voltaj bağımlı Na reseptörleri, G protein reseptörleri ve N-methyl-D-aspartat reseptörlerine bağlanarak etki gösteren amid tipi bir lokal anestezik. Son zamanlarda ise renal kolik ağrı kontrolünde etkin olduğuna yönelik çalışmalar çıkmaya başladı.

İV lidokainin renal kolik ağrı etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü bir çalışmada, 240 hasta iki eşit gruba randomize edilip, ilk gruba 1.5 mg/kg iv lidokain ve ikinci gruba 0.1 mg/kg iv morfin verilmiş. Uygulamadan 5 dakika sonra lidokain grubunda ağrıda %65 azalma olurken, morfin verilen grupta ise ağrı azalması %53 olarak saptanmış. Yan etki olarak ise lidokain grubunda 10 hastada diziness görülürken, morfin grubunda ise 9 hastada bulantı görülmüş. ¹¹

Renal kolik hastalarında morfine adjuvan olarak IV lidokain verilen hastalar ile tek başına morfin verilen hastaların karşılaştırıldığı çift kör randomize kontrollü bir çalışmada ise morfin ve lidokaini birlikte alan hastalarda ağrı skorunun daha düşük olduğu ancak istatistiksel olarak anlamsız olduğu saptanmış. Ağrısız döneme morfin+lidokain grubunda daha erken varıldığı saptanmış. ayrıca morfin+lidokain alan grupta bulantının daanlamlı ölçüde azaldığı görülmüş.  ¹²

Ketorolak

American College of Emergency Physicians dergisinde henüz online olarak yayınlanan ve ketorolak dozlarının ağrı kesmedeki etkinliğini araştıran bir makalede ağrı skoru ≥5 olan her biri 80 hasta içeren 3 gruba 10, 15 30 mg ketorolak IV verilmiş ve etkinlik olarak 3 grupta da fark saptanmamış. Yan etki profilinin azalması için 10 mg ketorolak tedavisinin acil serviste ağrı kontrolünde etkin olduğu sonucuna varılmış. ¹³

Parasetamol

Parasetamol oldukça güvenli bir analjezik. Acil hekimleri olarak daha çok antipiretik olarak kullansak da yapılan çalışmaların analjezik olarak da oldukça etkin olduğunu göstermekte. Bu konuyla ilgili yapılan bir derlemede toplam 14 çalışma ve 1472 hasta taranmış. Bu çalışmaların 2’sinde IV parasetamol ile IV morfin karşılaştırılmış ve ilk çalışmada 30. dakika ağrı skorunun morfine göre parasetamol alan hastalarda daha düşük olduğu saptanmış. Diğer bir çalışmada IV morfin alan hastalara göre IV parasetamol alan hastaların 15. dakika ağrı skorunun ciddi anlamda düşük olduğu saptanmış. 3. çalışmada IV parasetamol IM proksikama göre daha etkin bulunmuş. Diğer çalışmalarda ise IV parasetamolün diğer analjeziklere göre etkinlik açısından farklı olmadığı görülmüş. Yan etki olarak ise, hastalarda ciddi yan etki saptanmamış. Parasetamaolün hem etkin hem de çok güvenli olması biz acil hekimleri tarafından daha fazla tercih etmemiz gerektiğini gösteriyor. ¹⁴

Metoklopromid

Migren hastaları, acil serviste oldukça sık karşılaştığımız hasta grupları. Bu hastalarda ciddi ağrılar olması hastalarda opioid bağımlılık riskini artırıyor (CDC’ye göre migren hastalarında opioid bağımlılığı %26’ya kadar çıkıyor). Bu hastalarda opioid kullanımı aynı zamanda depresyon ve anksiyeteyi de artırıyor. Metoklopromid, bu hastalarda antidopaminerjik etkileri ile oldukça faydalı bir ajan. 2017 yılında bu konu ile yapılan bir derlemede metoklopiromidin migren tipi baş ağrısını önemli ölçüde azalttığı gösterilmiş. Aynı derlemede metoklopromiidn opioidler ile karşılaştırıldığında, opioid alan hastalarda acil servis kalış sürelerinin daha uzun, tekrar analjenik ihitiyacı ve yan etki profilini daha fazla olduğu gösterilmiş. Sonuç olarak ise metoklopromidin acil servislere başvuran migren hastalarında daha fazla kullanılması gerektiğini vurgulamışlar. ¹⁵