Editör: Serkan Emre Eroğlu
İnsidansı her yıl artmakla birlikte görülme sıklığı, Amerika Birleşik Devletlerinde 300.000/yıl ve Avrupa topluluklarında da 700.000/yıl olan Akut apandisit, >1 yaş atravmatik karın ağrıların en sık sebebidir. En sık 10-19 yaş arasında görülürken, gebelerde nonobstetrik en sık cerrahi acil nedenidir. Bu özellikleri ile kadın hastalarda, Acil Tıp, Genel cerrahi ve Kadın Doğum Hastalıkları doktorlarını belki de en sık karşı karşıya getiren hastalıktır…
Bugünkü yazımızı, pek çok hekim tarafından tek tedavi seçeneğin “cerrahi” olduğu düşünülen bu hastalığa ayıracağız… Bir anlamda, klasik olarak nitelenebilecek bilgilerin biraz dışına çıkmaya çalışacağız.
Patients with acute appendicitis typically require appendectomy, so immediate surgical consultation is needed. Patients should be maintained as “nothing by mouth” to avoid operative delay.
Tintinalli’s Emergency Medicine 8th Edition
Bizim textbooklarımız bile apandisit=cerrahi derken ya apandisit hastalarını ameliyat etmeye gerek yok dersek? Eminim pek çok genel cerrahımız bize çok kızacaktır. Son yıllarda komplike olmayan akut apandisit hastalarında antibiyotik tedavisinin apendektomiye bir alternatif olabileceği hakkında ciddi çalışmalar yapılmaya başlandı. Gelin, Apandisitte antibiyotik tedavisinin yerini, başarısını güncel çalışmalar ışığında sorgulayalım;
Komplike apandisit;
- Perforasyon
- Periapendikal apse
- Apendikolit
- Apendiks tümörü
- 6 üniversite hastanesinde bilgisayarlı tomografi (BT) ile kesin apandisit tanısı konulan randomize kontrollü bir çalışmada (RKÇ) komplike olmayan 120 hastaya amoksisilin/klavulunat 3*1 gr (8-15 gün) başlanırken 119 hastaya ise apendektomi tedavisi uygulanmış. 30 gün peritonit, antibiyotik grubunda daha fazla (%8vs%2) saptanmış. antibiyotik grubundaki 14 hasta 30 gün, 30 hasta da 1 ay-1 yıl içinde rekürrens sebebiyle apendektomi olmuş. 1
- Akut apandisit tedavisinde cerrahi ve antibiyoterapiyi karşılaştıran NOTA çalışmasında 14 yaş üstü Alvarado skoru >5 ve >10, AIR (appendicitis inflamatory response) skoru >2 ve <11 olan 159 hastaya amoksisilin/klavulunat kombinastonu 3*1 gr 5-7 gün verilmiş. 7 gün sonunda tedavi başarısızlığı %11.9 (19 hasta) olarak saptanmış ve tüm hastalara 7 gün içerisinde apendektomi uygulanmış. Rekürrens oranları 6. ayda %10.7, 1. yılda %3 ve 2. yılda %13.8 olarak saptanmış. 2
- Nonrandomize, prospektif bir çalışmada apandiks çapının ≤10 mm olan nonkomplike apandisit hastalarında antibiyotik tedavisinin tercih edilmesinin daha iyi sonuçlar elde edilebileceği vurgulanmış. Bu çalışmada 119 hastanın sadece 9’unda antibiyotik tedavisi başarısız olmuş. 14 aylık takipte 14 hastada rekürrens saptanmış. 3
- 1gr/gün Ertapenem IV, 1*500 mg Levofloksasin oral ve 3*500 mg Metranidazol oral antibiyotik tedavisinin komplike olmayan apandisit hastalarının tedavisindeki yerini cerrahiye göre kıyaslayan APPAC çalışmasının ilk sonuçlarından Finlandiya’da yapılan bir RKÇ’de 530 apandisit hastasının (273 apendektomi-257 antibiyotik) 1 yıllık takibinde 70 hasta (%27.3) apendektomi olmuş. Bu hastaların 58’i nonkomplike,7’si komplike apandisit tanısı alırken ve 5’i de apandisit tanısı alamamış. 4
- ACEP (American Collage of Energency Physicians) tarafında yapılan ve henüz yayınlanmamış bir RKÇ’de >13 yaş 16 hastaya 1 gr ertapenem IV verilmiş ve 6 saat takip edilmiş. 6 saat sonunda sistolik kan basıncı >90 mmHg, nabız<100/dk, ateş <38.5 oC olan, oral analjezikler ile ağrısı gerileyen, oral sıvı ve medikasyonu tolare edebilen, kontrole gelebilecek, hastanın eve gitmesinde hekimce sakınca yoksa ve hasta eve gidebilecek durumdaysa eve gönderilmiş ve oral antibiyotik başlanmış (Sefdinir 300*2 ve metranidazol 500*3). 16 hastanın 15’i bu kriterlere uyduğundan eve gönderilmiş. 1 aylık takipte cerrahi grupta 2 hastada, antibiyotik grubunda 1 hastada majör komplikasyon gelişmiş. Hastanede kalış süresi antibiyotik grubunda ciddi oranda düşük saptanmış. 5
- Cochrane derlemesinde toplam 5 RKÇ çalışma-901 hasta incelenmiş. Hastaların %73.4’ü antibiyotik tedavisi almış ve bu hastaların %20’si majör komplikasyon olmadan 2 hafta içerisinde apendektomi olmuş. Çalışmadaki veriler düşük-prta kalitede olduğundan antibiyotik tedavisi önerilmemiş. Tabi bu derlemenin 2011 yılında olduğunu unutmamak gerekiyor. 6
- Annals of Surgery’de yayınlanan PROSPERO çalışmasında toplam 8 çalışma ve 2551 hasta taranmış. Antibiyoterapinin tedavi etkinliği %72,6, cerrahinin ise %99,4 bulunmuş. Antibiyoterapi alan hastaların %25,6’sı rekürrens nedeniyle 1 yılda apendektomi olmuş. Antibiyoterapi grubunda rekürrenste komplike apandisit daha yüksek bulunmuş Buna karşı hastane kalış süresi doğal olarak kısa saptanmış. 7
- 2016’da yapılan bir derlemede 5 çalışma ve 1116 hasta taranmış. Cerrahi grubunda majör (%8.4vs%4.9) ve minör (%12.5vs%2.2) komplikasyon oranı daha fazla bulunmuş. Antibiyotik grubunda 1 yıllık rekürrens oranı %22.6 olarak saptanmış. 8
- Yine 2016 yılında yapılan 5 RKÇ ve 1430 hastanın incelendiği bir derlemede apandisit tedavisinde antibiyotik alan grupla cerrahi yapılan grup arasında hastane kalış süresi, komplikasyon farkı saptanmamış. Antibiyoterapi ile başarılı bir şekilde tedavi edilen 587 hastanın 123’ü rekürrens nedeniyle tekrar başvurmuş. Bu hastalarda komplike apandisit ihtimali artmamış. Ağrı, ateş ve VAS ağrı skoru apendektomide daha yüksek bulunmuş. 9
Özellikle yeni çalışmalar ışığında antibiyotik tedavisinin cerrahiye bir alternatif olabileceği yönünde ciddi bulgular mevcut. Bu hastalarda en büyük sorun rekürrens gibi görünüyor. Ayrıca henüz kanıtlamış bir antibiyotik rejimi yok. Cerrahi, apandisit hastalarında ‘yap-kurtul’ gibi görünse de cerrahinin başlı başına riskleri de büyük bir sorun gibi görünüyor. Apandisit hastalarında antibiyotik tedavisine karar vermek için BT, laboratuvar ya da klinik skorlamaların yapılması büyük yarar sağlar diye düşünsem de her hastaya BT çekilmesi gibi bir zorluk ortaya çıkıyor.
Emergency physicians should advocate institutional polices that prevent unnecessary radiation in these high-risk groups. The exception may be clinically toxic high-risk patients for whom there is a concern for perforation of the appendix
Rosen’s Emergency Medicine
Yeni çalışmalar ışığında tıbbi bilgilerimiz gelişecek olsa da, keskin dönüşleri kabullenmek çok zor olacaktır.
Sonuç olarak şu an için apandisit hastalarına antibiyoterapi vermek, rutin uygulama olabilmesi için zor. Ancak yine de, yakın gelecekte komplike olmayan apandisit hastaları için; “antibiyotik ile izlem”, neden ilk tedavi olmasın?