Akut Arter İskemisi

Giriş

Akut arter iskemisi, acil serviste dakikalar içinde uzuv kaybına neden olabilen, doğru tanı ve hızla alınan kararlarla geri döndürülebilen acil bir durumdur. Bu yazı, acil serviste çalışan bir hekimin hangi hastayı bekletemeyeceğini, ne zaman heparin başlayacağını ve hangi evrede hızla konsültasyon isteyeceğini netleştirmeyi amaçlamaktadır. Keyifli okumalar dilerim.

Akut arter iskemisi nedir?

Akut arter iskemisi, bir kol ya da bacağı besleyen arterin ani tıkanması sonucu o uzvun kanlanmasının hızla azalmasıyla ortaya çıkan, saatler içinde doku canlılığını tehdit eden ciddi bir acildir. Kronik ve yavaş ilerleyen damar darlıklarından farklı olarak başlangıcı anidir. Bu nedenle tanı ve tedavi süreci dakikalarla yarışmayı gerektirir.^​1​

Klinik değerlendirmede; duyu durumu, motor güç, cilt rengi ve ısısı ile el doppleriyle alınan damar sinyalleri birlikte değerlendirilir. Bu bulgular ışığında uzuv; “yaşar”, “tehdit altında” veya “geri dönüşsüz” olarak sınıflandırılır. Yapılan bu evreleme, hangi hastanın hızlıca revaskülarizasyona gideceğini belirlemede temel yol göstericidir.^​2​

Akut arter iskemisinde tanının gecikmesi, hem uzuv kaybı hem de mortalite riskinde belirgin artış ile ilişkilidir. Uzuvdaki oksijenlenme azaldıkça klinik tablo aşamalı olarak ilerler. İlk dönemde ağrı ve soğukluk ön plandayken, süreç uzadıkça duyu kusuru ve motor kayıp gelişir. İskemi derinleştikçe kas ve sinir dokusunda geri dönüşsüz hasar yerleşir. Bu nedenle ilk değerlendirme yapıldıktan ve doğru sınıflandırma belirlendikten sonra, tedavi planının gecikmeden başlatılması kritik öneme sahiptir.^​3​

İskemide “süre” başlı başına belirleyici bir faktördür. İlk birkaç saat içinde kanlanmanın yeniden sağlanabilmesi durumunda kas ve sinir dokusu çoğu zaman korunabilir. Ancak süre uzadıkça mikrodolaşımda tıkanıklık gelişir. Damar içi pıhtı yükü artar ve hücresel şişme derinleşir.

Revaskülarizasyon geciktiğinde, büyük damar açıklığı sağlansa bile mikrodüzeyde “akımın geri gelmemesi” tablosu ortaya çıkabilir ve doku kaybı önlenemez. Buna ek olarak ani reperfüzyon, dolaşıma potasyum ve asidik metabolitlerin karışmasına neden olarak tüm organizmayı etkileyen sistemik bir tablo oluşturabilir.^​4​ Bu nedenle tanı şüphesi ile birlikte hızlıca harekete geçmek gerekir.

Etiyoloji: Emboli mi, tromboz mu?

Acil serviste etiyolojiyi kesinleştirmek her zaman mümkün olmayabilir. Ayrıca etiyolojiyi bilmek önemli olmak ile birlikte acilci yaklaşımını pek etkilememektedir.

Embolik iskemide başlangıç genellikle anidir. Hastanın daha önce yürüme ile ağrı öyküsü yoktur. Nabızlar birden kaybolur ve kollateral dolaşım yetersizdir. En sık kaynak kalptir; özellikle atriyal fibrilasyon, miyokard enfarktüsü ve kapak hastalıkları ön plandadır.^​1,5​

Trombotik iskemide ise çoğu hastada önceden bilinen periferik arter hastalığı veya kladikasyo öyküsü vardır. Semptomlar görece daha yavaş ilerleyebilir ve kısmen korunmuş kolateral dolaşım mevcuttur. Bu ayrım, ileri tedavi planında önemlidir; ancak acil serviste öncelik etyoloji değil uzuv canlılığıdır.

Patofizyoloji: Süre neden bu kadar önemli?

Akut arter tıkanması, etkilenen uzvun kan akımının ani kesilmesiyle başlar ve dokuya oksijen sunumu hızla azalır. Oksijen eksikliği hücresel enerji üretimini bozar. ATP azalır ve iyon dengesi kaybolur. Hücre içine sodyum, su ve kalsiyum girişi artar. Hücresel şişme ve hücre hasarı gelişir.^​6,7​ Enerji yetersizliğiyle birlikte anaerobik metabolizma baskın hale gelir; laktat birikir, pH düşer ve hücresel hasar derinleşir.^​8​ İskemi süresi uzadıkça mikrodolaşım bozulur, endotel şişmesi ve mikrotrombüs oluşumu artar ve no-reflow fenomeni ortaya çıkar; bu nedenle büyük damar açıklığı sağlansa bile doku perfüzyonu her zaman geri dönmeyebilir.^​6​

Reperfüzyon döneminde inflamasyon ve oksidatif stres artar, kapiller geçirgenlik yükselerek ödem gelişir. Geniş kas kitlelerinde bu durum kompartman basıncını artırarak kompartman sendromuna yol açabilir.^​9​ Uzun süren iskemi ve reperfüzyon sonrası kana potasyum, laktat ve miyoglobin salınır. Bu tablo aritmi, hipotansiyon, böbrek hasarı ve sistemik bozulmaya neden olabilir. Özellikle alt ekstremite iskemilerinde rabdomiyoliz sık görülür ve sıvı replasmanı ile elektrolit takibi önemlidir.^​10​ Bu nedenle “ilk saatler” yalnızca uzuv değil, sistemik komplikasyonlar açısından da kritiktir.

Klinik bulgular: 6P Bulgusu

Akut arter iskemisi klasik olarak 6P ile değerlendirilir:

• Pain: Ani, şiddetli, istirahatte de süren ağrı
• Pallor: Soluk, mermerimsi cilt
• Pulselessness: Nabız alınamaması
• Poikilothermia: Soğukluk
• Paresthesia: Uyuşma, duyu kaybı
• Paralysis: Motor güç kaybı

Akut arter iskemisinde klinik tablo genellikle “6 P” etrafında ve belirli bir sırayla ilerler. En sık ilk bulgu, ani başlayan ve istirahatte de süren şiddetli ağrıdır. Erken dönemde solukluk ve soğukluk eşlik eder. Nabız kaybı sık görülse de palpasyon yanıltıcı olabileceğinden el doppleriyle arteryel sinyalin değerlendirilmesi önerilir. Bu bulgular erken tanı için alarm niteliğindedir.^​5​

İskemi ilerledikçe parestezi ve duyu kaybı ortaya çıkar; bu durum uzvun tehdit altında olduğunu gösterir. ^​5,11​Motor güç kaybı geliştiğinde ise gecikmeden müdahale planlanmalıdır. Paralizi genellikle ileri ve geri dönüşsüz doku hasarını düşündürür. Özellikle başvurudan 6–8 saat sonra kas hassasiyeti ve artan motor kayıp izlenmesi, prognozun kötüleştiğine işaret eder.^​12​

Acil serviste özellikle duyu ve motor kayıp, hemen aksiyon gerektiren kırmızı bayraklardır.^​5​

Sınıflandırma: Rutherford ALI

Akut arter iskemesinde klinik şiddet ve tedavi önceliği, Rutherford Acute Limb Ischemia (ALI) sınıflandırması ile belirlenir ve ESVS 2020 ile ACC/AHA 2024 kılavuzlarının karar akışının temelini oluşturur.^​5,11​

Kategori I (yaşar) evrede duyu ve motor işlevler korunmuştur; arteriyel ve venöz doppler sinyalleri alınır. Bu evre hemen tehdit değildir; antikoagülasyon başlanır ve tedavi planlanır.

Kategori IIa (marjinal tehdit) olgular, hızlı müdahale ile kurtarılabilir. Duyu kusuru yoktur ya da parmak uçlarıyla sınırlıdır. Motor kayıp izlenmez. Arteriyel sinyal genellikle yoktur. Venöz sinyal korunur. Gecikmeden revaskülarizasyon planlanmalıdır.

Kategori IIb (hemen tehdit) evrede duyu kaybı parmak uçlarını aşar ve motor güçte azalma başlar. Arteriyel sinyal alınmaz iken venöz sinyal mevcuttur. Bu evre derhal revaskülarizasyon gerektirir; gecikme uzuv kaybı riskini belirgin artırır.

Kategori III (geri dönüşsüz) tabloda derin anestezi, paralizi ve sabit iskemik değişiklikler vardır; çoğu hastada doppler sinyalleri kaybolmuştur. Bu evrede revaskülarizasyon yerine primer ampütasyon düşünülmelidir. Aksi halde reperfüzyon ciddi sistemik komplikasyonlara yol açabilir.

Acil Servis Yönetimi

Akut arter iskemisinde, kısa bir zaman penceresi içinde yönetilmesi gereken bir damar acilidir. Tanı şüphesi oluşur oluşmaz klinik değerlendirme yapılmalı, yatak başı sürekli dalga doppler ile arteriyel ve venöz sinyaller doğrulanmalı ve kontrendikasyon yoksa fraksiyone edilmemiş heparin başlanmalıdır. Bu yaklaşım trombüs progresyonunu ve distal embolizasyonu sınırlar. BT/MRG anjiyografi yalnızca kararı veya zamanlamayı değiştirecek istisnai durumlarda, tedaviyi geciktirmeden planlanmalıdır. Bu ilk adımlar, ESVS 2020 ve ACC/AHA 2024 kılavuzlarının ortak önerisidir.^​5,11​

Tedavi stratejisi Rutherford evrelemesine göre belirlenir. Kategori I–IIa olgularda uzuv kurtarılabilir; antikoagülasyon eşliğinde hızlı revaskülarizasyon planlanır. Kategori IIb olgularda belirgin duyu kaybı ± motor zayıflık, acil revaskülarizasyon gerektirir ve en kısa sürede uygun açık ya da endovasküler yöntem seçilir. Kategori III evrede derin anestezi ve paralizi geri dönüşsüz hasarı düşündürür; revaskülarizasyon yerine primer ampütasyon ve sistemik yükün yönetimi gündeme gelir.^​5​

Son Söz

• Akut arter iskemisi zamanla yarışılan bir acildir.
• Motor kayıp başladıysa uzuv hemen tehdit altındadır.
• Palpasyon yeterli değildir; doppler kullanmak sınıflandırmanın temelini oluşturur.
• Tanı şüphesinde heparin geciktirilmemelidir ( Kontraendikasyonlara dikkat).
• En önemli karar: kimi hemen cerrahiye göndereceğini bilmektir.