Editör: Serkan Emre Eroğlu

2016 yılının başında European Society for Clinic Microbiology and Infectious Diseases (ESCMIC) tarafından yazarlarının arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinden Prof. Dr. Oğuz Reşat Sipahi’nin de bulunduğu bakteriyel menenjit tanı ve tedavi kılavuzu yayınlandı. Yazımızda, temel olarak 10 soru ve birçok alt grup sorunun cevabının arandığı bu kılavuzun, acil tıbbi yaklaşımı içeren önemli yanlarını irdeleyeceğiz.

1. Toplum kökenli bakteriyel menenjit etkenleri nelerdir?

• Erişkinlerde en sık menenjit nedeni Streptococcus pneumoniae ve Neisseria meningitidistir. Erişkin çağda Listeria monocytogenes de menenjite neden olan diğer önemli bir mikroorganizmadır. (Sınıf 2)

2. Toplum kökenli menenjitin karakteristik klinik bulguları nelerdir ve bunların tanısal doğruluğu nasıldır?

• Erişkin menenjit hastalarının karakteristik klinik bulguları ateş, baş ağrısı, ense sertliği ve bilinç durumu değişikliğidir. Buna rağmen bu hastalarda bu bulgular görülmeyebilir. (Sınıf 2)
• Kerning ve brudzinski bulgularının bakteriyel menenjit tanısındaki duyarlılığı ve negatif prediktif değeri düşüktür bu nedenle bakteriyel menenjit tanısına katkısı yoktur. (Sınıf 2)

Öneriler

• Erişkin hastalarda klasik bakteriyel menenjit bulguları olmayabilir. Bu bulguların olmaması bakteriyel menenjit tanısını dışlamaz. (Seviye A öneri)

3. Bakteriyel ve viral menenjit ayırımında algoritmalarının tanı doğruluğu nedir?

• Var olan algoritmaların hiçbiri bakteriyel ve viral menenjit ayırımında %100 duyarlı değildir ve sadece bu algoritmalara uyulması akut bakteriyel menenjit hastalarının tanı atlanmasına neden olabilir. (Sınıf 2)
• Hem çocuk hem de erişkinlerde, bakteriyel menenjit BOS incelemesinin klasik bulguları (yüksek protein seviyesi, düşük glukoz seviyesi, pleositozis) >%90 hastada görülür. (Sınıf 2)
• BOS laktat konsantrasyonu, bakteriyel ve aseptik menenjit ayırımında iyi bir duyarlılığa sahiptir. Lomber ponksiyon öncesinde antibiyotik tedavisi alan hastalarda ise kullanımı sınırlıdır. (Sınıf 2)
• Bakteriyel menenjit hastalarında BOS kültürü %60-90 pozitiftir. Öncesinde olan antibiyotik tedavisi kültür pozitifliğini %10-20 oranında düşer. (Sınıf 2)
• BOS gram boyama mükemmel özgüllük ve mikroorganizmaya göre değişken duyarlılığı vardır. Öncesinde alınan antibiyotik tedavisiyle bu oranlar düşer. (Sınıf 2)
• Kültür ve gram boyama negatifse ek olarak PCR uygulanması etken tanımlanmasında  ek yarar sağlar. Latex aglütinasyon testinin tanıya katkısı azdır. (Sınıf 2)
• Kan kültürü neden olan antijenin saptanmasında faydalıdır. Öncesinde alınan antibiyotik tedavisiyle faydası azalır. (Sınıf 2)

Öneriler

• Tanı algoritmaları kullanılması, şüpheli akut bakteriyel menenjit hastalarının yönetimini yönlendirmek için yararlı olabilir ancak klinik öngörü ampirik antibiyotik tedavi başlanması için anahtar noktadır. (Seviye C)
• Şüpheli bakteriyel menenjit hastalarında BOS lökosit sayımı, protein ve glukoz konsantrasyonları ölçümü ve kültür-gram boyama uygulanması mutlaka uygulanmalıdır. (Seviye A)
• Kültür negatif olan hastalarda etlen, PCR ve immunokromatografik antijen testi ile belirlenebilir. (Seviye A)
• Bakteriyel menenjitten şüphelenilen hastalarda kan kültürü antibiyotik tedavisinin ilk dozundan önce alınmalıdır. (Seviye A)

4. Lomber ponksiyonun (LP) riskli olduğu intrakranyal anormalliği olan hastaları tahmin etmek için klinik özelliklerini kullanabilir miyiz?

• Bakteriyel menenjit şüphesi olan hastalarda LP sonrası serebral herniasyon normal bireylere göre artmıştır. (Sınıf 2)
• Klinik bulgular, LP için risk teşkil edecek beyindeki yer kaplayan lezyonları belirlemede kullanılabilir. (Sınıf 3)
• Antibiyotik tedavisindeki gecikmeler kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir ve LP risklerini belirlemek için geciktirilmemelidir. (Sınıf 2)

Öneriler

• LP öncesi kraniyal görüntüleme şu durumlarda şiddetle önerilmektedir. (Seviye A)
  • Fokal nörolojik defisit (kranyal sinir parazileri dahil)
  • Yeni başlayan nöbet
  • Ciddi bilinç durumu değişikliği (GKS<10)
  • Ciddi immünsupresif durumlar
•   Bu durumlar yoksa LP öncesi görüntüleme gerekmez. (Seviye A)
• Akut bakteriyel menenjit hastalarında antibiyoterapinin bir an önce başlanması esastır. Antibiyotik başlanması 1 saatlik süreyi aşmamalıdır. LP herhangi nedenle geciktiyse klinik şüphe varlığında antibiyotik tedavisi en kısa sürede başlanmalıdır. (Seviye A)

5. Ampirik olarak başlanan, kültür negatif ve kültürde etken belirlenen hastalardaki antiboyitik tedavisinin en uygun tipi, süresi ve yöntemi nedir?

Streptococcus pneumoniae erişkinlerde en sık bakteriyel menenjit etkenidir.  Bu hastalarda seftriakson (2*2 gr), cefotaxime (4*2-3gr) tedavisi önerilmektedir.

• Bakteriyel menenjit hastalarında ampirik antibiyotik tedavisi uzman görüşü temelinde bölgenin demografik ve epidemiyolojik özelliklerine göre verilmelidir. (Sınıf 3)
• Bakteriyel menenjit hastalarında spesifik antibiyotik tedavisi antimikrobiyal duyarlılık testine göre verilmelidir. (Sınıf 3)
• Bakteriyel menenjit hastalarında bolus ya da devamlı antibiyotik tedavisi arasında herhangi bir fark yoktur. (Sınıf 1)

Öneriler

• Ampirik antibiyotik tedavisi şu şekilde verilmelidir. (Seviye A)

• Spesifik antibiyotik tedavisi etkene ve antibiyotik duyarlılık testi sonuçlarına göre verilmelidir. (Seviye A)
• Kültüründe üreme olmayan ve ampirik tedavi başlanan hastalarda antibiyoterapi en az 2 hafta devam etmelidir. (Seviye A)

6. Bakteriyel menejit hastalarında deksametazon tedavisinin ölüm, fonksiyonel sonuçlar ve işitme kaybına faydası var mıdır?

• Steroidler, işitme kaybı ve nörolojik sekel oranını ciddi oranda azaltmaktadır ancak mortaliteye etkisi yoktur. Steroidler yeni doğan çağı dışında gelişmiş sağlık bakımı olan ülkelerde kullanılmalıdır. Yeni doğan dönemi ve düşük ekonomik düzeyi olan ülkelerde kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1)
• Antibiyotik tedavisi başlangıcından 4 saat içinde deksametazon tedavisine başlanabilir. (Sınıf 3)

Öneriler

• Ampirik deksametazon tedavisi, gelişmiş ülkelerde erişkinlerde 4*10 mg ciddi şekilde önerilmektedir. (Seviye A)
• Deksametazon, ilk doz antibiyotik tedavisi ile birlikte başlanmalıdır. (Seviye A)
• İlk doz antibiyotik tedavisi başlanmışsa 4 saat içinde deksametazon tedavisine başlanabilir. (Seviye C)

7. Gliserol, mannitol, parasetamol, hipotermi, antiepileptik ajanlar ya da hipertonik salinin ölüm, fonksiyonel sonuçlar ve işitme kaybına faydası var mıdır?

• Veriler, erişkinlerde gliserolün akut bakteriyel menenjit hastalarında kullanımını desteklememektedir. (Sınıf 1)
• Terapötik hipotermi, erişkin akut bakteriyel menenjit hastalarında yüksek mortalite ile ilişkilidir. (Sınıf 1)
• Parasetamol kullanımı bu hastalarda klinik sonucu değiştirmemektedir. (Sınıf 1)
• Mannitol, antiepileptik ajanlar ve hipertonik salin kullanımı, akut bakteriyel menenjit hastalarında yararı belirlemek için ileri araştırmalar gerektirmektedir. (Sınıf 3)

Öneriler

• Mannitol, antiepileptik ajanlar, parasetamol ve hipertonik salinin rutin kullanımı önerilmemektedir. (Seviye D)

8. Profilaktik tedavi kullanımı, hane halkında taşıma ve ikincil olguları önler mi?

• Meningokoksik menejit hastası ile ev içi temasta profilaktik antibiyotik tedavi kullanımı ikincil vakaları önler ve taşıyıcılığı eradike eder. (Sınıf 1)

Öneriler

• Meningokoksik menejiti olan hastalar ile ev içi ve diğer kapalı ortam teması olanlar tabloya göre antibiyotik profilaksisi almalıdır. (Seviye A)

9. Akut bakteriyel menenjit hastalarında hangi komplikasyonlar görülür ve bu komplikasyonlar nasıl tedavi edilir?

• Nörolojik ve sistemik komplikasyonlar bu hastalarda sıklıkla görülmektedir. Nörolojik defisiti olan hastalarda kranyal görüntüleme (BT ve MR) sıklıkla endikedir. Tekrarlayan LP ve EEG de bu hastalarda faydalı olabilir. (Sınıf 2)
• Hidrosefali, subdural ampiyem ve beyin apseleri cerrahi müdahale gerektirebilir. (Sınıf 3)

Öneriler

• Hekimler, akut bakteriyel menenjit hastalarında görülen bu ciddi komplikasyonlar için uyanık olmalıdırlar. Bu hastalarda dezoryantasyon varlığında ek inceleme yapmalı ve gerektiğinde tedavisini hemen başlamalıdır. (Seviye A)

10. Bu hastalar nasıl takip edilmelidir?

Bu hastalara rutin nörofizyolojik inceleme gereksizdir. Bilişsel defekt saptandığında nörofizyolojik incelemeler yapılmalı ve ilgili bölümlere yönlendirilmelidir.

Kaynak

ESCMID guideline: Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis.