Akut mezenter iskemi hastaneye acil yatan hastaların 1000 de 1’ni oluşturmaktadır. Tedavi edilmezse ölümcül bir hastalıktır. Erken müdehale tam bir iyileşme sağlamakla beraber tanı konulması zor bir hastalıktır. Bu yazımızda size ESTES’in (European Society for  Trauma & Emergency Surgery) Akut Mezenter İskemi ile başvuran hastalar için önerilerini akılda kalıcı kısa ve maddeler halinde sunmayı hedefledik. Yazının orjinaline BURADAN ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Özet Öneriler

1. Akut Mezenter İskemi (AMİ) net tanısı olmayan akut karın ağrılarında, kardiyovasküler komobidite öyküsü olan yaşlılarda ve özellikle fizik muayeneyle orantısız ağrı varlığında şüphelinilmedir. (Kanıt düzeyi : III)
2. Ani başlangıçlı olan ve atriyal fibrilasyon olan hastalarda arterial emboliye bağlı AMİ’dan (EAMİ) şüphe edilmelidir. Aterosklerotik hastalık bulguları olan postprandiyal sendromu olan hastalarda arteriyal tromboza bağlı AMİ’dan (TAMİ) şüphe edilmelidir. Hiperkoagülabitesi olan hastalarda venöz tromboz nedenli AMİ’den (VAMİ) şüphe edilmelidir. Tıkayıcı-olmayan mezenterik iskemi (NOMİ) klinik durumda beklenmedik bir kötüleşme ile kritik hastalarda akla getirilmelidir. (Kanıt düzeyi: III).
3. Özellikle damar maniplasyonunu içeren herhangi bir invazif işlem sonrasında açıklanamayan karın ağrısı AMİ’dan şüphelenin ve araştırın. (Kanıt düzeyi: III).
4. Hasta yönetimi sadece klinik bulgulara dayalı olmamalıdır. Ancak, ileri yaş, geç prezentasyon, peritonit ve organ yetmezliği belirtileri olan hastaların invazif işlemler yarar sağlaması olası değildir ve yalnızca palyatif bakım düşünülmelidir. (Kanıt düzeyi: III).
5. Normal serum laktat seviyesi AMI dışlamaz ve tanı için kullanılmamalıdır. (Kanıt düzeyi: III).
6. Rutin laboratuar testleri AMI hastalığın ilerlemesini yansıtır, ama teşhis amaçlı kullanılmamalıdır. (Kanıt düzeyi: III).
7. Şüpheli AMİ durumunda hızlıca IV kontrastlı çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) çekilmelidir. Oral kontrast kullanımı ÇKBT’de tanıyı önemli ölçüde geciktireceği için kaçınılmalıdır. (Kanıt düzeyi: III).
8. NOMİ düşünülen durumlar hariç perkütan anjiografi kullanılmamalıdır. (Kanıt düzeyi: III).
9. AMİ’da laparoskopinin rutin kullanımını destekleyecek yeterli kanıt yoktur.   (Kanıt düzeyi: IV).
10. AMİ hastalarının tümüne derhal oksijen verilmelidir.  (Kanıt düzeyi: III).
11. Sıvı hacmi durumu hızlı belirlenmelidir ve sıvı replasmanı derhal başlamalı ancak tanı ve müdahale gecikme olmamalıdır. (Kanıt düzeyi: IV).
12. Kristaloidler sıvı replasmanı için kullanılmalıdır, hidroksietil nişastadan (hydroxyethyl starch) kaçınılmalıdır.   (Kanıt düzeyi: la).
13. AMİ’de vazopressör ilaçlardan kaçınılmalıdır. Vazopressör ilaçlar yeterli hacim sağlandıktan sonra eğer gerekiyorsa tercihen splanik dolaşım üzerinde minimal etkisi olanlar verilmelidir. (Kanıt düzeyi: IV).
14. AMİ’de atriyal fibrilasyon/flutter için ilk seçenek tedavi olarak kardiak glikozidler kullanılmamalıdır. (Kanıt düzeyi: IV).
15. Geniş spektrumlu antibiyotikler AMİ sırasında erken uygulanmalıdır. (Kanıt düzeyi: IV).
16. EAMİ için acil cerrahi kararı vermeden önce endovasküler veya açık vasküler cerrahi düşünülmedir tabi bu cerrahın teknik kapasitesine ve uygunluğa bağlıdır. (Kanıt düzeyi: IV).
17. EAMİ laparotomi sırasında tespit edilirse hastaya açık embolektomi yapılmalıdır. (Kanıt düzeyi: IV).
18. Bağırsak bütünlüğünde bir bozulma olmadıysa TAMİ için endovasküler teknik ilk basamak tedavi olarak düşünülmelidir. (Kanıt düzeyi: III).
19. TAMİ için laparotomi yapıldıysa vasküler müdahale seçimi mevcut kaynaklara ve deneyime bağlıdır. (Kanıt düzeyi: IV).
20. Damar cerrahı uygun değilse nekrotik bağırsağın bir kısmını çıkarmak daha sonrada acil girişimsel anjiyografi veya vasküler cerrahiye transfer etmek mantıklı olabilir. (Kanıt düzeyi: III).
21. VAMİ’de sistemik antikoagülan mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır.   (Kanıt düzeyi: III).
22. VAMİ’de medikal tedavi sırasında kötüleşme olursa hastayı endovasküler girişim önerilmelidir. (Kanıt düzeyi: IV).
23. NOMİ’de mümkünse altta yatan nedeni doğrulanmalıdır ve vazodilatörler, doğrudan infüzyon yoluyla mezenterik perfüzyon iyileştirilmesi yapılmalıdır. Enfarkte bağırsak eksize edilmelidir. (Kanıt düzeyi: III).
24. AMİ olan hastanın komorbiditeler ve klinik kondüsyon küratif tedaviye uygunsa ve peritonit bulgusu varsa hemen cerrahiye verilmelidir. (Kanıt düzeyi: III).
25. Umut olmayan hastalarda palyatif bakım yapılmalıdır. (Kanıt düzeyi: IV).
26. Şiddetli sepsis veya septik şok olan AMİ hastalar hayat kurtaran hasar kontrol cerrahisi uygulanmalıdır(HKC). (Kanıt düzeyi: III).
27. Hasta kurtarılabilir ise nekrotik bağırsak çıkarılmalıdır. (Kanıt düzeyi: III).
28. İskemik barsak yeterli sıvı verilmesi ve revaskülarizasyon sonrası yeniden değerlendirilmelidir. Barsak canlılığı hakkında herhangi bir şüphe kalırsa, ikinci bakış prosedürü uygulanmalıdır. (Kanıt düzeyi: IV).
29. Kapsamlı ince bağırsak rezeksiyonu faydaları özellikle yaşlı hastalarda yaşam, morbidite ve mortalite bileşke kalitesi karşı dengeli olmalıdır. Bağırsak devamlılığı geniş rezeksiyona rağmen fonksiyonel sonuçlar görülebilir ve uzun dönem TPN ihtiyacını ortadan kaldırabilir. (Kanıt düzeyi: III).
30. Şok ya da çoklu organ yetersizliği olan hastalarda anastomozdan kaçınılmalıdır (Kanıt Düzeyi: III).
31. İkincil bakıda barsak canlılığında şüphe varsa çıkarılmalıdır. (Kanıt düzeyi: IV).
32. HKC sonrasında 48 saat içinde ikincil bakı planlanmalıdır. (Kanıt düzeyi: III).
33. planlanmış ikincil bakı aynı zamanda barsak iskemisinde artış olup olmadığını ve barsak anastomozu yapılmışsa ikinci bakı prosedürü eşiği düşük tutulmalıdır. (Kanıt düzeyi: III).
34. Sonlanımı iyileştirmek için AMİ’a hızlı tanı koyulmalı ve semptomların başlangıcından 12 saat içinde revaskülarizasyonu gerçekleştirilmelidir. Ölü barsak rezeksiyonu gecikmeden yapılmalıdır. (Kanıt düzeyi: III).
35. AMİ olan tüm hastalarda vasküler hastalık sonuçlarını azaltmak için gerekli yaşam tarzı değişiklikleri için tavsiyede bulunulmalıdır. Diyabet ve hipertansiyon tedavi edilmelidir. (Kanıt düzeyi: IV).
36. Kanıtlanmış kronik mezenterik iskemi hastalar elektif revaskülarizasyon düşünülmelidir. (Kanıt düzeyi: IV).
37. Kontrendike olmadığı sürece, emboli hastalarının nüks riskini azaltmak için yaşam boyu antikoagülan tedavi verilmelidir. (Kanıt düzeyi: IV).
38. Mezenterik arter tromboz hastaları kroner tromboz açısından risklidir, bu riskleri azaltmak için antikoagulan veya antiplatalet tedavi ve statin önerilmelidir. (Kanıt düzeyi: IV).
39. Mezenterik venöz tromboz hastalar trombofili için araştırılmalı ve buna göre tedavi edilmelidir. Endikasyon dahilinde antikoagülan tedavi 6 ay en az olmalıdır.   (Kanıt düzeyi: III).
40. Vasküler stenti olan veya bypass prosedürleri olan hastalarda olması gereken greft takip, stent darlığı veya tıkanmasında erken teşhisi ve hasta yönetimi için çift taraflı tarama veya BT anjiografi ile takibi gerekir. (Kanıt düzeyi: IV).

Kaynaklar

http://www.estesonline.org/estes-guidelines-on-acute-mesenteric-ischaemia/

Editör : Gökhan AKSEL