Akut mezenterik iskemi (AMİ) her ne kadar acil servislerimizde nadir rastlanılsa da karın ağrısı ayırıcı tanısında sürekli olarak aklımızda bulunması gereken bir tanı olasılığı. Çünkü mortalitesi %50-60’lara ulaşabiliyor. Bu konuyla ilgili tanı ve tedavi stratejilerini ilgilendiren elimizdeki kanıtlar ise çok yeterli değil. En son yazarlarımızdan Öner Bozan ESTES kılavuzunu bizimle geçen yıl paylaşmıştı. Bu yazıda ise elimizdeki son veriler ışığında yakın zamanda çıkan “World Journal of Emergency Surgery-WSES” önerilerini ve AMİ hakkındaki genel bilgileri ele alacağız.¹

Önemli Uyarı: Bu yazıda AMİ ile ilgili kapsamlı bir genel bilgi verilmesi amaçlanmamaktadır. Sadece yazarın önemli gördüğü bilgiler ve güncel literatür ışığında bazı sorulara yanıt aranmıştır. Kapsamlı genel bilgi için elbette vazgeçilmez olan temel başvuru kitaplarına bakılmalıdır.

Bilindiği gibi AMİ özellikle ince bağırsakların kanlanmasının ani şekilde kesilmesi sonucu iskemi, hücresel hasar ve nekrozla sonlanan oldukça yüksek mortal bir durum. İlk aklımıza gelen atrial fibrilasyonlu (AF) hastalarda kardiyoembolik süreç olsa da bu AMİ tanımı bununla sınırlı değil;

AMİ non-oklüziv mezenterik iskemi (NOMİ) şeklinde olabileceği gibi, oklüziv olan mezenterik arterial embolizm (%50), mezenterik arterial tromboz(%15-25) ve son olarak mezenterik venöz tromboz(%5-15) şeklinde karşımıza çıkabiliyor.

En sık gördüğümüz tip sol atrial trombüs kaynaklı superior mezenterik arter (SMA) embolisi (EKG çekmemiz hep bundan). Tabi mural trombüsler ve endokarditlerde diğer emboli kaynakları. Emboli materyalini en sık SMA’nın 3-10cm distalinde buluyoruz. Bu arada bence önemli bir bilgi; eğer SMA’da bir emboli buldu iseniz yaklaşık %20 ihtimalle karaciğer veya dalak gibi diğer arteriyal yatakta da emboli bulabilirsiniz. Bu grubun tipik olarak ani başlayan karın ağrısı ile karşımıza çıktığını hatırlamak lazım.

Diğer önemli AMİ grubu ise aslında genellikle sistemik aterosklerotik hastalığın bir parçası olarak karşımıza çıkan SMA’nın trombozudur. Bu hastalarda kronik bir mezenterik iskemi vardır. Yemeklerden sonra görülen karın ağrıları, iştah ve kilo kaybı tipiktir. Bu tıkanıklık kritik seviyeye gelene kadar ciddi semptom vermeyebilirler. Aslında intestinal sistem iskemiye karşı tahmin ettiğimiz kadar savunmasız değildir. Bunun iki nedeni vardır; her ne kadar intestinal sistem kardiyak debinin yemek durumuna bağlı olarak %15-35’ini alsa da oksijen kullanımı yüksek değildir. Dolayısıyla tek başına %50 akım azalması ancak intestinal sistemde hipoksi ortaya çıkarabilmektedir. Bunun yanında buradaki arteriol sisteminin gelişkin bir vazodilatasyon yeteneği bulunmaktadır. Bu sayede de ince bağırsaklar kanlanması %75 oranında azalana kadar veya ortalama arter basıncı 45mmHg altına düşene kadar ciddi bir iskemi görülmeyebilmektedir. Ancak kritik eşik aşıldığında da erken müdahale edilmezse hızlıca nekroz gelişebileceği unutulmamalıdır.

NOMI ise daha çok splankik yatağın genel olarak düşük perfüzyonun bir sonucudur. Hipovolemi, kardiyojenik şok ve sepsis gibi çeşitli şok durumlarında görülebilmektedir. Hele bir de şok nedeniyle başlanmak zorunda kalınan vazokonstrüktif ajanlar NOMI’yi daha kötü hale getirebilmektedir.

Çok daha nadir görülen venöz tromboz ise ana belirleyen Virchow triadı başta olmak üzere(Damar endotel hasarı, staz ve hiperkoagülopati) tromboza eğilim yaratan pek çok klinik durumda görülebilmektedir.

WSES önerileri neler peki?

1. Aksi ispat edilene kadar ciddi karın ağrısı fizik muayene bulgularından bağımsız olarak AMİ kabul edilmeli. – Öneri Düzeyi 1B

Yazar Notu: Yeni bir şey yok tabi ki. Ama bu çok önemli bir gerçek; çünkü bu hastalarda klasik akut batın bulguları geliştiğinde aslında hasar çoktan gerçekleşmiş nekroz başlamış oluyor. Dolayısıyla hastanın morbitidesine faydalı olabilmenin yolu erken düşünmek.

2. AMİ’nin farklı klinik senaryoları olan emboli, trombüs, venöz trombüs ve NOMİ ayırıcı tanıları yapılmalıdır – Öneri Düzeyi 1B

Yazar Notu: Ben bu öneriyi şu açıdan önemsiyorum. Pek çok hasta başı vizitte mesleğe yeni başlayan hekim arkadaşlar AMİ ön tanısını sadece EKG’de AF yokluğu ile dışlama eğiliminde olabiliyorlar. Bu tek başına SMA embolisini dışlasa bile (ki dışlamaz) bunun haricinde aynı derecede ciddi diğer AMİ tipleri ile uzaktan yakından ilgisi olmadığını unutmamak gerekir. (Şekil-1)

3. Konvansiyonel abdominal grafilerin intestinal perforasyonu yakalayabilse bile katkısı sınırlıdır – Öneri Düzeyi 1B
4. Laktat ve D-dimer yüksekliği görülebilse de iskemi/nekroz varlığını veya yokluğunu gösterebilecek bir laboratuvar çalışması yoktur – Öneri Düzeyi 1B

Yazar Notu: Bu önemli bir uyarı bence. Bazen klinik uygulamalarda özellikle D-Dimer kullanılmaya çalışılıyor. Aslında yapılmış pek çok çalışmada D-Dimer’in AMİ’li hastalarda yüksek olduğu gösterilse de sınır değer 0.9mg/L (yani 900ng/ml) alındığında sensitivite %60 bulunmuş dolayısıyla da negatif likelihood ratio oranı 0.5 (0.2-1.0) olarak bulunmuş (Şekil-2).²Yine özellikle 2mmol/L üzerine çıkmış laktat seviyeleri geri dönüşsüz bağırsak hasarı ile ilişkili olsa da erken tanı için elverişli olmadığı gösterilmiş.

5. AMİ şüphesi oluştuğu anda abdominal BT anjiyografi yapılmalıdır – Öneri Düzeyi 1A

Yazar Notu: Elbette farklı uygulamalar olabilir ama benim gözlemlediğim kadarıyla hekimler AMİ ön tanısı söz konusu olduğunda daha masum olan abdominal USG ile başlama eğiliminde olabiliyorlar. Ama bu ciddi bir gecikmeye neden olabilmekte ve elde ettiğiniz sonuçta genellikle suboptimal olarak raporlanmakta.

6. Multiorgan yetmezliği ve vazopresör ihtiyacı olan kritik hastalarda abdominal ağrı veya distansiyon geliştiğinde NOMİ’den şüphelenilmelidir – Öneri Düzeyi 1B
7. AMİ tanısı konulur konulmaz hızlıca sıvı resüsitasyonu başlanılmalıdır. Elektrolit anormallikleri düzeltilmeli ve nazogastrik dekompresyon yapılmalıdır – Öneri Düzeyi 1B

Yazar Notu: Peki sıvı resüsitasyonu yeterli olmasına rağmen mezenterik akımın yetersiz kaldığı durumlarda ne yapılmalı? Vazopresörler başlanmalı mı? Aslında burada kanıt yetersiz olduğu için kılavuz sadece dikkatle kullanılmalı demekle yetinmiş. Doputaminin, düşük doz dopaminin ve milrinonun olabildiğince az mezenterik akımı azaltarak kardiyak debiyi artırdığını gösteren sınırlı sayıda veri olsa da net bir bilgi yok. Kılavuz vazopresör kullanılan hastalarda laktat ölçümlerinin aralıklı yapılmasının mantıklı olabileceğini belirtmekte.

8. Geniş spektrumlu antibiyotikler hızlıca başlanmalı. Kontrendike olmadıkça intravenöz unfraksiyone heparin başlanmalı – Öneri Düzeyi 1B
9. Aşikar peritonit bulguları olan hastalarda hızlıca laparotomi yapılmalı – Öneri Düzeyi 1A

Yazar Notu: Cerrahinin üç temel hedefi belirtilmiş; a) Kan akımını tekrar sağlamak, b) Canlılığını yitirmiş bağırsak segmentlerinin rezeksiyonu ve c) Canlı bağırsakların korunması

10. Mezenterik venöz tromboz sürekli intravenöz unfraksiyone heparin infüzyonu ile sıklıkla başarı ile tedavi edilir – Öneri Düzeyi 1B

Yazar Notu: Tabi peritonit bulguları gibi nekroz düşündüren bulgular yok ise. Ayrıca nadir de olsa trombolitik tedavinin kullanılabileceği belirtilse de bunun endikasyonu ne olduğu net değildir.