Akut pankreatit acilde karşımıza sık çıkan tanılardan birisi. Tanısı konulduktan sonra istenecek görüntüleme tetkikleri ve başlanacak tedavi seçimi her zaman tartışılmıştır. Örneğin rutin antibiyotik başlanması veya hangi hastaya görüntüleme isteneceği konularında farklı aciller farklı cevaplar bulabilmektedir. Amerikan Gastroenteroloji Derneği (American of Collage Gastroenterology )geçen hafta bir kılavuz yayınladı.

Kılavuz özellikle ciddi bir pankreatit vakasının bile acil servis odasında stabil görülebileceğini belirtmekte ve bu yanılgının tedavide gecikmelere ve daha az agresif tedavi etmeye neden olduğunu tespit etmekte. Bundan dolayı akut pankreatit yönetiminde belirli bir standart geliştirebilmek için bir takım önerilerde bulunmuşlar. Aşağıda acil serviste önemli olabileceğini düşündüğüm bazı başlıkları derlemeye çalıştım.

Kılavuzun tamamı için : http://www.nature.com/ajg/journal/v108/n9/full/ajg2013218a.html

ÖNERİLER 

Tanı süreci

1. Akut pankreatit tanısı için üç kriterden en az ikisinin mevcut olması gerekmekte. (i) Sürekli tarzda karın ağrısı (ii) Serum amilaz ve/veya serum lipaz değerlerinin normal üst sınırının en az üç katı yüksek olması (iii) Abdominal görüntülemede karakteristik bulgular olması.  (Güçlü öneri ,orta kanıt düzeyi)
2. Tanı şüphesi olan veya hastane yatış sonrası 48-72 saat klinikte düzelme olmayan hastalarda kontrastlı-BT önerilmekte. (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)

Etiyolojiye Yönelik öneriler

   3. Akut pankreatit tanısı almış tüm hastalara abdominal ultrason öneriliyor.(Güçlü öneri düzeyi, Düşük Kanıt Düzeyi)

4. Safra taşı saptanamadığında veya anamnezde belirgin bir alkol kullanımı olmayan hastalarda serum trigliserid düzeyi çalışılmalı (Koşullu öneri, orta kanıt düzeyi)

İlk değerlendirme ve risk sınıfı belirleme

   5. Hemodinamik durum hızlıca belirlenmeli ve gerekli resüsitatif işlemler hızlıca başlamalı. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)

6. Hastanın risk sınıfı hızlıca belirlenmeli özellikle yüksek risk grubu hastalar yoğun bakıma alınmalı. (Koşullu öneri, orta kanıt düzeyi)

• Kılavuz risk belirleme sürecinde klasik skorlama sistemlerinin (ki burada muhtemelen ranson kriterlerini kastediyor) hantal kaldığına vurgu yapıyor. Klinik şiddeti sınıflamak için “Revize Edilmiş Atlanta Kriterlerinden” bahsetmiş.

7. Özellikle organ yetmezliği olan ciddi akut pankreatit hastaları yoğun bakıma hızlıca alınmalı. (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)

• Organ yetmezliği için;
  • Şok: Sistolik kan basıncının 90mmHg altında olması
  • Pulmoner yetmezlik: PaO₂ değerinin 60mmHg altında olması
  • Renal yetmezlik: Rehidrasyon sonrası kreatin değerinin 2mg/dl’nin üstünde olması
  • Gastrointestinal kanama: 24 saatte 500ml’den fazla.

Başlangıç Tedavi

    8. Kardiyovasküler ve renal komorbititide olmadığı sürece tüm hastalara saatte 250-500ml olacak şekilde agresif hidrasyon tedavisi önerilmekte. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)

9. Hipotansiyon ve taşikardi gibi ciddi dehidrasyon bulgusu olan hastalarda daha agresif bolus sıvılar verilmelidir. (Koşullu öneri, orta kanıt düzeyi)

• Sıvı çeşidi konusunda genellikle izotonik kristaloid önerse de ringer laktatın tercih edilebileceği vurgulanmış.

10.Sıvı ihtiyacı ilk 24-48 saat boyunca 6 saat aralıklarla tekrar gözden geçirilmeli. Agresif sıvı hidrasyonundaki amaç  BUN değerini düşürebilmek. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)

ERCP uygulaması

   11. Akut pankreatitli hastalarda eğer eşlik eden kolanjit varsa ilk 24 saatte ERCP yapılmalıdır. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)

12. Taşlı pankreatit hastalarında klinik veya laboratuar olarak biliyer obstrüksiyon bulgusu yoksa ERCP endikasyonu yoktur. (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)

Antibiyotik Kullanımı

   13. Kolanjit, kateter enfeksiyonu, pnömoni, bakteriyemi ve üriner sistem enfeksiyonu gibi ekstrapankreatik enfeksiyon durumunda antibiyotik verilmelidir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

14. Bunun harici durumlarda ciddi pankreatitte rutin antibiyotik kullanımı önerilmektedir. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)

15.Steril nekrotik pankreatit hastalarında infekte nekroza gidişi engellemek için rutin antibiyotik kullanımı önerilmemekte. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)

16. Hastanede 7-10 gün arasında yatan pankreatik veya ekstrapankreatik nekrozu olan hastalarda klinik durumlarında bir iyileşme olmuyor veya kötüleşiyorsa infekte nekrotik pankreatit düşünülmelidir. Bu hastalarda CT eşliğinde iğne aspirasyonu yapılıp Gram boyama ve kültürüne göre antibiyotik başlanabileceği gibi ampirik olarak da başlanabilir. (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)

17. Seçilecek antibiyotik nekroze pankreas dokusuna penetre olabilecek antibiyotikler olmalıdır. Bunlar; karbapenemler, kinoloanlar ve metradinazoller. (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi)

18. Rutin antifungal kullanımı yine önerilmemekte. (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi)

Beslenme

   19. Hafif pankreatit hastalarında bulantı ve kusma yok ise ve ağrıları azalmaya başladı ise oral beslenme başlanabilir. (Koşullu öneri, orta kanıt düzeyi)

20. Hafif pankreatitli hastalarda oral diet hafif yağlı sıvı gıdalar şeklinde olmalıdır. (Koşullu öneri, orta kanıt düzeyi)

21. Enteral beslenme ciddi pankreatit vakalarında infektif komplikasyonlardan korunmak için önerilmektedir. Parenteral beslenmeden olabildiğince kaçınılmalıdır. Ancak enteral beslenme mümkün değilse düşünülmelidir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

22. Nazogastrik ve nazojejunal sondalar enteral beslenme için efektif ve güvenilirdir.  (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)