Bir ameliyathaneye giderseniz entübasyonun ne kadar sakin ve hazırlıklı olarak yapıldığına şahit olursunuz. Hemen daima kritik hastaların entübe edildiği acil servislerimizin çoğunda ise işleme sıklıkla hazırlıksız ve aceleyle  başlanır. Oysa kritik hasta entübasyonu yüksek riskli bir girişimdir ve tek sorun ‘hastanın başarı ile entübasyonu’ değildir. Örneğin tekrarlayan entübasyon girişimi riski yüksektir ve her tekrarlayan girişim komplikasyon olasılığını artırır.  10.000 acil entübasyonun değerlendirildiği bir çalışmada birden fazla entübasyon girişiminin hipoksemi riskini 7 kat, aspirasyon riskini 10 kat, kardiyak arrest riskini yaklaşık 15 kat artırdığı bildirilmiştir (1). Daha vahimi yakın zamanda sonuçları açıklanan, İngiltere’de havayolu müdahalelerinde komplikasyonları değerlendiren NAP-4 ( 4th National Audit Project) çalışmasında Acil serviste komplikasyon gelişen olguların %31’inde, yoğun bakımda komplikasyon gelişen hastaların ise %60’ında komplikasyona bağlı beyin hasarı ya da ölüm görüldüğü bildirildi. Bu çalışmada yüksek riskin geç saptanması,  kapnografi kullanılmaması ve ekipman eksikliğinin komplikasyonlarla ilişkili nedenler olarak değerlendirildi(2).

Kritik hastaların entübasyonunda hedef tek seferde ve komplikasyonsuz bir girişim yapmaktır. Bu yazı dizisinde Difficult Airway Society’nin kritik hasta entübasyonu ile ilişkili son klavuzu(3), Levitan ve ark.’nın derlemeleri (4) ve güncel yayınlar ışığında kritik hasta entübasyonunun her aşamasında yapmamız gerekenleri iki yazıda derlemeye çalışacağım.  Bu ilk yazıda hazırlık ve hastanın değerlendirmesinden bahsedeceğim.

Hazırlık; Personel, Çevre, Ekipman ve Hasta

İnsan faktörü havayolu müdahalelerinde başarısızlık ve komplikasyonların sık nedenlerinden birisidir.  ‘İnsan Faktörü’ çevresel, teknik, organizasyonel, fiziksel ve psikolojik faktörlerin tamamını içerir. Daha önceden hazırlanmış prosedürlerin olması, ekipmanın her durumda ulaşılabilir bir yerde bulunması ve tüm ekipmanın bulunduğu bir ‘acil havayolu arabası’ nın her entübasyonda olay yerine getirilmesi kritik hasta entübasyonunda başarının anahtarlarıdır.

Yoğun bakımda  hasta yatakları entübasyon prosedürü için çoğu zaman uygun değildir. Hasta başında monitörler ve diğer cihazlar nedeniyle var olan kalabalıklık entübasyonu zorlaştırabilir.  Neyse ki biz acil servislerde sedye kullanıyoruz ve rahatlıkla sedyelerin yerini değiştirebiliyoruz.  DAS yoğun bakımlarda da entübasyon için uygun sedye bulundurulmasını öneriyor. Entübasyon sırasında sedye uygun yüksekliğe hazırlanmış ve hastaya uygun pozisyon verilmiş olmalıdır. Ortam ışığının da yeterli olması önemlidir. Ayrıca havayolu malzemelerinin tamamının bulunduğu bir ‘havayolu arabası’nın bulunması alternatif havayolu cihazlarına kolay ulaşmak için önerilmektedir.  Hepimiz acil servislerimizde tüm havayolu cihazlarının bulunduğu bu tip acil arabaları bulundurmalıyız;

Böyle bir arabanın 4-5 çekmecesi olmalıdır, hareket edebilmelidir, aracın çekmecelerinde bulunanların bilinmesi için her çekmecenin kapağına içinde bulunanların resimleri ve isimleri olan tanımlayıcılar konmalıdır. Ve elbette kritik hasta entübasyonunda başarısızlık olasılığına karşı alternatif havayolu araçları her acil serviste bulunmalıdır. Günümüzün acil servislerinde videolaringoskop, yeni jenerasyon supraglottik cihazlar, uygun stileler, gum elastik stile ve cerrahi havayolu için malzemeler bu arabanın bileşenleri arasında olmalıdır. Bizde yok diyenlerdenseniz hastanenizin diğer birimlerinde bulunan araçları gözden geçirmenizi ya da en kısa sürede idarecilerinizden bunları talep etmenizi öneririm. Ama ben bunlarsız da idare edebilirim diye düşünüyorsanız kesinlikle yanılıyorsunuz!

Entübasyon işlemi adrenalini yüksek bir prosedürdür. Kritik hasta entübasyonunda en sık yapılan hatalar hastanın zor havayolunu olasılığının öngörülememesi ve hastada gelişen komplikasyonun farkında olunmamasıdır. Ne kadar tecrübeli olursanız olun daha önce hazırlanmış bir check-list varsa bazı eksiklerin fark edilmesi kolay olacaktır. DAS tarafından yoğun bakımlar için önerilen check-list’i aşağıda görebilirsiniz. Kritik hasta entübasyonunda checklist kullanımını değerlendiren tek çalışmada işlem komplikasyonlarına ek katkısı gösterilememiş olsa da (5) acil serviste de bir checklist kullanmamız -tüm riskli prosedürlerimiz için de- konu uzmanları tarafından önerilmektedir. Bu tüm kritik işlemlerde olay sırasında sorun yaşamamanın ve elbette hastayı korumanın en iyi yöntemidir. Yoğun bakımda kateter enfeksiyonları için bir protokolu/checklist kullanmanın etkinliğini değerlendiren bir çalışmada kateter ilişkili enfeksiyonların 3 ayda 1000’de 2.7’den 0’a düştüğü bildirilmiştir(6).

Kritik hasta müdahalelerinde ekip çalışmasının önemi tartışılmaz.  Olay yeri yönetiminde ekipteki kişilerin hastanın etrafında doğru yerlere yerleşmeleri ve ekip liderinin olup biten her şeyi görebilmesi önemlidir. Elbette ekipte kaç kişinin olacağı kliniğin koşullarına göre değişir. Aşağıda entübasyon sırasında ekip üyelerinin nasıl pozisyon alması ile ilişkili DAS’ın önerisini görebilirsiniz (3).

Ekip arasında etkin iletişim, görevlerin farkında olunması, görev yerinin işlem bitmeden terkedilmemesi önemlidir. Planlanan girişimi herkes anlamalı, ekip lideri tarafından söylenenler herkes tarafından anlaşılabilecek ve duyulabilecek şekilde söylenmelidir. Ekip üyeleri de her yaptıklarını bildirmeli ve gördükleri sorunları diğerleri ile paylaşmalıdır. İlk planda başarısızlık olması durumunda kurtarıcı plan daha önceden konuşulmalı ve ekip üyeleri bu esnada neler yapacaklarını bilmelidir.  İletişimde kullanılabilecek olası soru/direktifler bir makalede özetlenmişti, bunu biraz bize uyarladım (4).

“Gerekli malzemeler hazır mı? ekipman, oksijen, aspiratör, personel?”

“Hastayı önceden oksijenlendirdik mi?”
“Ben söyleyene kadar oksijeni çıkarmayın”
“Hastaya en uygun pozisyonu vermeliyiz”
“Monitörlerimizi sıfırladık mı?”
“Yatağın başını hemen indirme”
“Krikotiroid membranı işaretle”
“Ek bir damar yolu açın”
“Devam etmeli mi, yoksa değiştirmeli miyiz?”
“Plan B nedir?”
“Kim ne yapacak?”
“Lütfen bir litre bolus SF verin?”
“Kan basıncında düşme var mı?”
“Lütfen ben söyleyene kadar buradan ayrılmayın”
“Şimdi hangi tetkikleri yapacağız?”
“Hasta neden kötüleşti?”
“Bu hastayı transfer etmeliyiz” bence ayrıca “Hasta transfer olabilecek durumda mı?”
“Takım neyi iyi yaptı?”
“Daha iyi ne yapabilirdik?”
“Havayolu arabalarını birşey eklememiz gerekiyor mu?”

Ben buna ekleme yapmak istiyorum. ‘gördün mü?’ ’emin misin?’

Hastanın Değerlendirilmesi

Değerlendirme sırasında havayolu müdahelesinin zor olup olmayacağı, aspirasyon riski değerlendirilmeli ve bu hasta için uygun olan havayolu malzemeleri de belirlenmelidir. Acil serviste direkt laringoskopide zorlukla karşılaşılabileceğini değerlendirirken sıklıkla kullandığımız bir akrostiş var; LEMON. Bunun için hastanın anatomisinin görüntüsü (obezite, mikrognati, sivri ön kesici dişler vb. zor entübasyon düşündürür), 3-3-2 kuralı, mallampati (kritik durumdaki hastalarda kullanışlı olmadığını biliyoruz), obstrüksiyon ve boyun hareketliliği değerlendirilir.

Yoğun bakımlarda validasyonu yapılmış tek değerlendirme yöntemi ise MACOCHA skorudur(3). Bu skorun ≥3 ise entübasyon güçlüğü düşünülmelidir. (Bu skorun acil serviste kullanımına dair henüz yayınlanmış çalışmaya rastlamadım

Tabi en önemli sorun, kritik hastalarda çoğu zaman havayolu değerlendirmeye zaman bile olmamasıdır. Bu nedenle herhangi bir değerlendirme aslında pratik değildir. Ancak en azından hastanın maske ile solutulduğu peryotta bir değerlendirme yapılıp gerekirse ek malzeme hazırlanmalıdır.

Zorlukla karşılaşacağınızı düşündüğünüz hastanın değerlendirilmesi sırasında krikotiroid membranın önceden belirlenmesi de en zor anınızda kurtarıcı olacaktır. Krikotiroid membranın belirlenmesinde tek bir parmağınızı kullanmak yerine ‘Laringeal Handshake’ manevrasını kullanabilirsiniz. Bunun için başparmağınız bir tarafta diğer dört parmağınız karşı tarafta öncelikle hiyoid-tiroid-krikoid kıkırdakların bulunduğu bölgeyi belirleyin. Bu kompleksi siz ellerinizle hareket ettirdiğinizde hareketi etmesi ile trakeadan ayırabilirsiniz. (izlemek için tıklayın). Elbette ultrasonografi membranın belirlenmesi hatta membran genişliğinin değerlendirilmesi için kullanılabilir.

Son olarak elbette hastayı değerlendirin ve hastanın ihtiyaçlarını gözden geçirin. Hastaya ilaç kullanmadan önce vermeniz gereken tüm tedavileri uygulayın. Kanayan bir hastaya kan vermeden, tansiyon pnömotoraksı olan bir hastaya iğne/tüp torakostomi yapmadan, yani bir hastaya hayat kurtarıcı ilk müdahaleyi yapmadan indüksiyon ajanı ya da paralizan vermemelisiniz.

Preoksijenizasyon

Yeterli oksijenizasyon havayolu müdahalesine neden olan durumdan bağımsız olarak ilk adım olmalıdır. Diğer malzemeler hazırlanırken hastaya yeterli oksijen verilmesine başlanmalıdır. Laringoskopi sırasında apneyi tolere edebilmesi ve oksijen rezervi olması için oksijen desteği her hastaya başlanmalıdır. Bu işlemin hastaya sedasyon vermeden önce yapılması daha iyidir. Çünkü BVM ile oksijenizasyon sırasında gastrik distansiyon olacaktır. Bunun için hasta spontan solurken en azından geri solumasız maske ile en yüksek akımda oksijen başlanmalıdır. Oksijen 10-15L/dk akışla en az 3 dk boyunca verilmelidir. Bu noktada acil servislerimizde geleneksel olarak kullandığımız rezervuarsız (Hudson tipi) maskelerin preoksijenizasyonda DAS tarafından önerilmediğini bildirmek isterim.

Hipoksemik hastalarda CPAP preoksijenizasyonda kullanılabilir. PEEP/CPAP 5-10 cm H2O, Tidal volüm 7-10 mL/kg olarak ayarlanabilir. CPAP 20 cm H2O’nın üzerine çıktığında gastrik distansiyona neden olabileceği bildiriliyor (3).

Yine yüksek akışlı nazal oksijenin (HFNO) preoksijenizasyonda kullanılabileği bildiriliyor. Bu noktada hastaya nazal oksijen (15L/dk) ya da HFNO başlandıktan sonra laringoskopi sırasında da çıkarılmamalıdır. Hastaya paralizan ilaç verildikten sonra da -daha önce aleyhine yazılmış çizilmiş olsa da- apneik ventilasyon etkili bir yöntemdir ve DAS tarafından önerilmektedir (3).

NOT: Yakın zamanda yapılan, kritik hasta entübasyonunda cihaz, ilaç ve müdahalelerin başarı ve sonlanıma katıkısını değerlendiren bir sistematik derlemede, HFNO ve CPAP ile preoksijenizasyonun kritik hastalarda olumlu katkı sağlayan tek müdahale olduğu bildirildi.

Tabi acil hastaların bu esnada yüz maskesini çıkarmaya çalışmaları ya da deliryum tablosunda olmaları az görülen bir durum değildir. Bu durumda delayed resequenced intubation (DSI) protokolüne uygun hareket edilebilir. Yani hastaya preoksijenizasyon sırasında düşük doz sedatif (özl. Ketamin -1mg/kg-) verilebilir.

Son olarak hasta en rahat nefes aldığı pozisyonda kalmaya çalışıyor olabilir. Oturmaya ya da öne eğilmeye çalışan hasta spontan solunumda ise o pozisyonda yüksek akımlı oksijenle solutulabilir.

Spontan solumayan ya da yeterince solumayan hastalar BVM ve CPAP ile solutulmalıdır. BVM’lerin CPAP valvi olanlarını tercih etmelisiniz. Bu esnada krikoid bası yukarıda ki tabloda da görüldüğü üzere hala kullanılabilecek bir yöntem. Genç arkadaşlar için krikoid bası ile kıkırdak yapıdaki larinks arkadaki özefagusa basar ve gastrik distansiyon daha az olur. Ancak son yıllarda hakkında olumsuz yazılar çıkmıştı. Yine de DAS yapılmaz demiyor, sadece bası ille solutmakla zorlanıyorsa basının sonlandırılmasını öneriyor (3).

Bundan sonrasını bir sonraki yazıda paylaşmak üzere…

Kaynaklar

1. TC Mort. Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg, 99 (2004), pp. 607–613
2. Cook TM et al. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth. 2011 May;106(5):632-42.
3. Higgs A et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018 Feb;120(2):323-352.
4. Beed M et al. Airway management outside the operating room: how to better prepare. Brindley PG, Can J Anaesth. 2017 May;64(5):530-539
5. Janz DR et al. Check-UP Investigators; Pragmatic Critical Care Research Group. A multicenter randomized trial of a checklist for endotracheal intubation of critically ill adults. Chest. 2017;S0012–3692(17):32685–
6. Pronovost P et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355 (26):275-32.
7. Cabrini L. Tracheal intubation in critically ill patients: a comprehensive systematic review of randomized trials.Crit care. 2018 Jan 20;22(1):6.