Ayak bileği burkulması ve travması acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ayak bileği travması sonrası kemik yapıda patoloji görülebildiği gibi yumuşak doku patolojileri de görülebilmektedir. Yumuşak doku patolojisi görülen ve ayak bileğinde ağrıyla sonuçlanan bu hastalarda acil servis genel yaklaşımı, ağrı durumuna göre atel uygulama ve ortopedi polikliniğine yönlendirmektir. Ancak bu hastaların ayırıcı tanılarında dikkat edilmesi gereken tanılar ve erken tedavinin başlanması büyük bir öneme sahiptir. Hastaların tedavilerindeki gecikmeler hayat kalitesini düşürebilmektedir.

Özellikle sporcularda görülen bu travmalarda erken tanı ve tedavi spora dönüş süresini doğrudan etkilemektedir. Bu tanılardan birisi de ayak bileği anterior impingement sendromudur. Yeni bir spor travması yazısıyla yeniden karşınızdayız. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Ayak bileği travmalarıyla ilgili daha ayrıntılı okuma için sitemizde yer alan ve Gökhan Aksel hocamız tarafından kaleme alınan yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Giriş

Anterior impingement sendromu ayak bileği ön yüzünde hissedilen ağrının sık karşılaşılan nedenlerinden birisidir. Bu patoloji tekrarlayan ayak bileği burkulmaları, geçirilmiş ayak bileği çevresi kırıkları veya futbol, basketbol gibi spor aktiviteleri esnasında oluşan tekrarlayan mikrotravmalar ile ilişkilidir^​1​. Travmatik bölgede oluşan gaga benzeri kemik çıkıntılar (osteofit) ve kalınlaşmış yumuşak dokunun ayak bileği hareketleri esnasında sıkışması ağrıya neden olabilmektedir.

Etyoloji

Anterior impingement sendromu, ayak bileği ekleminin ön kısmında oluşan, hareket aralığını sınırlayan ve ağrıyla sonuçlanan bir patolojidir.  Patoloji inflamasyon veya travma nedeniyle kaynaklanmaktadır ve ağrıya neden olabilmektedir.  Mc Murray tarafından isimlendirilen ve  literatürde   “futbolcu bileği” olarak ta yer alan bu patoloji, travmatik bölgede geçirilmiş kırık olması ve ayak bileğinin dorsifleksiyon ihtiyacı olan sportif aktivitelerinde bulunmak (futbol,basketol,dans vb.) ile doğrudan ilişkilidir^​2​. Bunun dışında eklem sertliği veya şişliği, kemiksel anormallikler, ayakta düztabanlık ya da çukur taban gibi dizilim bozuklukları, uygunsuz antrenman tekniği gibi nedenler de anterior impingement sendromuna  neden olabilmektedir^​3​.

Patolojik süreç; kalsifik birikintilere yol açan tekrarlayan plantar fleksiyon, ön kapsül üzerinde tekrarlanan gerilim hareketi  ve talusta subkondral yaralanmaya yol açan tekrarlayan dorsifleksiyon nedeniyle gerçekleşmektedir^​4​. Bu yaralanma mekanizmaları sonucunda da hastaların ayak bileğinde osteofit oluşabilmektedir ve bu değişikliklere bağlı olarak eklem hareketlerinde (öncelikle dorsifleksiyonda) daralma gerçekleşmektedir.

Anterior impingement sendromu risk faktörleri

Geçirilmiş ayak bileği burkulmaları anterior impingement sendromu gelişme riskini arttırmaktadır. Ayak bileği burkulduğunda ayak bileğinde yer alan bağlar esner ve beyinle etkili bir şekilde iletişim kurma yeteneğini kaybeder. Bunun sonucunda da  ayak bileği koordinasyonu azalmaktadır. Bu da daha fazla travmaya ve sonuçta daha yüksek anterior impingement sendromu olasılığına neden olmaktadır.  Sıklıkta tam dorsifleksiyon gerektiren sporlarda özellikle futbol, koşu ve dansta anterior impingement sendromu  gelişme riski daha yüksektir^​5​.

Anatomik yapı

Ayak bileğinde yer alan eklem kapsülü ventral ve dorsalde bulunmaktadır. Bu yapılar  yan taraftaki bağlarla güçlendirilmiştir. Alt bacak kaslarının tendonlarının posteriorunda medial fleksör tendon bulunmaktadır. Bu kas eklem kapsülünün kemiklerin arasında sıkışmasını önlemektedir. Normal anatomik pozisyonda dorsifleksiyonda talusun distal ucu laterale doğru hareket eder ve böylece talusun plantar tarafı laterale dönebilmektedir. Plantar fleksiyonda ise talusun distal ucu mediale doğru hareket eder, talusun plantar tarafının mediale dönebilmesine olanak sağlamaktadır^​6​.

Tibia dorsal fleksiyonu, tibianın distal ucunun mediale doğru hareket etmesiyle tetiklenmektedir.  Plantar fleksiyon ise  tibianın distal ucunun laterale hareket etmesiyle tibianın ekzorotasyonuna neden olmaktadır. Talokrural eklemdeki stabilite nötr pozisyonda en zayıf durumdadır ve bu pozisyonda ayak bileğini çevreleyen bağların dorsal fleksiyon veya plantar pozisyona göre daha az gergin durumdadır. Plantar fleksiyonda  ayak bileği eklemi  daha fazla stabiliteye sahiptir ve  eklem yüzeyleri ile tibionavikular kısım ve ayrıca ligamentum deltoideumun tibiotalar ön kısmı arasında daha fazla temas sağlamaktadır^​6​. 

Anterior impingement sendromu tanısı

Anterior impingement sendromu tanısı için dikkatli anamnez ve fizik muayene gerekmektedir. Hastalarda ayak bileği önünde ağrı ve ayak bileğinin dorsifleksiyonundaki kısıtlılık en sık görülen  şikayetlerdendir. Ağrı özellikle aktivite sonrasında artmakta olup  ek olarak ayak bileği çevresinde şişlik ve  eklem hareketleri esnasında takılma hissi eşlik edebilmektedir. Resmi bir sınıflandırma olmamasına rağmen anterior impingement sendromu genellikle anterior, anterolateral ve anteromedial olarak sınıflanmaktadır^​3​.

Fizik muayenede ise anterolateral ayak bileğini plantar fleksiyonda palpe edilir ve muayeneyi yapan kişi parmağıyla anterolateral ayak bileği üzerinde baskıyı sürdürür. Daha sonra ayak bileği dorsifleksiyona getirilmeye çalışıldığında  oluşan ağrı anterior impingement sendromu için  %95 duyarlılıkta  ve %88 spesifikliktedir^​7​.

Hastaların daha ayrıntılı değerlendirilmesi ve tedavi planının daha sağlıklı yapılabilmesi için ayak grafileri tanı aşamasında önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle cerrahi planlanan hastalarda ayrıntılı inceleme amacıyla bilgisayarlı tomografi (BT)  ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de  ayak bileğinin değerlendirilmesinde kullanılabilmektedir^​8​. 

Tedavi

Anterior impingement sendromu tedavisinde ilk olarak cerrahi dışı metotlar kullanılmaktadır. Aktivitelerin düzenlenmesi, buz uygulaması, NSAID ile ağrı kontrolü ve fizik tedavi (PRICE) ile şikayetler büyük ölçüde kontrol edilebilmektedir. PRICE tedavisi hakkında daha ayrıntılı bilgi için sitemizde yer alan yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Eklem içi enjeksiyon tedavisi de bu patolojide kullanılabilmektedir. Ancak PRICE tedavisi ile osteofitler tedavi edilemeyecek olup mevcut şikayetler düzelmediği durumda cerrahi tedavi akılda tutulmalıdır. Sporcuların sahalara dönüşü ise fizyoterapi eşliğinde genellikle 6-8 haftalık bir süreçte gerçekleşmektedir^​9​.

Cerrahi dışı tekniklerin başarısız olduğu durumlarda ise cerrahi müdahale ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Cerrahi tedavi kararı verilirken; hastanın asıl şikayeti, mesleği, spor alışkanlıkları, fizik muayene ve tetkik (röntgen ve bilgisayarlı tomografi) bulguları göz önünde bulundurulmalıdır. Cerrahi müdahale her hasta için ayrı planlanmaktadır. Cerrahide sıklıkla artroskopik (kapalı) müdahale tercih edilmektedir^​10​. Ayak bileğinin her iki yanında yer alan birer küçük kesi üzerinden uygulanan bu girişim ile sıkışmaya neden olan kemik ve yumuşak dokulara müdahale edilir ve sıkışma ortadan kaldırılır^​9​. Cerrahi tedavi sonrası sporcuların sahaya yeniden dönüşü her sporcuda bireysel olarak değerlendirilmekle birlikte ortalama 3-6 ay sürmektedir.

Son söz

Yazımızın sonuna doğru  gelirken ayak bileği burkulması ve travmasıyla başvuran hastalarda ayırıcı tanılarımızda mutlaka yer alan yumuşak doku patolojilerinden birini daha hep birlikte değerlendirdik. Ayırıcı tanı aşamasında anamnezin, doğru fizik muayenenin ve tetkiklerin hedefe yönelik değerlendirilmesi oldukça önemli olup tanı aşamasında sistematik ilerlemek gerekmektedir. Tüm bu bilgilerin ışığında öncelikli acil tanıları da gözden geçirerek spor travmalarında doğru tedavinin erken başlanması ve hastaların doğru adrese yönlendirilmesi hepimiz için önemlidir. Yeniden görüşmek üzere.