Acil servislerimize kafa travması ile gelen hastaların bilgisayarlı tomografi (BT) ihtiyaçları konusunda karar verirken Kanada BT Kuralları, New Orleans Kriterleri ve NEXUS-II kriterleri gibi kriterleri kullanmaktayız. Peki kafa travması ile gelen, bu kriterler açısından BT endikasyonu olmayan, antikoagülan kullanan hastaya yaklaşımımız nasıl olmalı? BT çekmeli miyiz? Çekmemeli miyiz?
ANTİKOAGÜLAN ALAN HASTA VE KAFA TRAVMASI YAKLAŞIMI
Antikoagülan (varfarin, klopidogrel..) kullanan hastalar, travmatik İKK açısından daha riski olarak değerlendirilmektedir. Acil servise minör kafa travması ile gelen hastanın kranial BT ihtiyacı ile ilgili geçmişte yapılan birçok çalışmaya antikoagülan kullanan hastalar dahil edilmemişler. Bu yüzden; Kanada, New Orleans veya Nexus-II gibi kriterler antikoagülan kullanan hastalarla ilgili birşey önermez (1,2) .
Yakın tarihli çalışmalar ise antikoagülan kullanan ve minör kafa travmasına maruz kalmış hastalarda İKK sıklığını %6.2-29 olarak belirtmiştir. Bu da acilde bu tür hastalarda kranial BT çekme çıtasını belki de biraz aşağı çekmemiz gerektiği anlamına gelmektedir (1).
Antikoagülan kullanan yaşlı hastalarda, düşme sonrası gelişen intrakranial kanama (İKK) insidansı; antikoagülan kullanmayanlara göre daha yüksektir (%8.0 , %5.3). Bu hastalarda mortalite oranları karşılaştırıldığında ise oran yine antikoagülan kullananların lehine yüksek saptanmıştır (%21.9, %15.2) (1).
MEVCUT ÇALIŞMALAR
Günümüzde hala acile minör kafa travması ile gelen ve antikoagülan kullanan hastaların kranial BT endikasyonlarına ışık tutan çok sayıda çalışma bulunmamaktadır (2).
Birçok klavuz; kafa travması olan ve antikoagülan kullanan hastalarda,ilk BT’sinde patolojik bulgu yoksa dahi hastanın takip için belli bir süre gözlem altına alınmasını ve gerektiğinde kontrol kranial BT’sinin çekilmesinin gerekliliğini belirtmektedir. Hatta rutin kontrol BT öneren çalışmalar bile bulunmaktadır. Bu çalışmalardan birisi; Joseph ve ark 2014’te 1606 hasta ile yaptığı çalışmadır. Bu çalışmada özellikle klopidogrel alan hastalarda tekrarlayan ve/veya gecikmiş kanamalar rapor edilmiştir.Yazar çalışmasında antikoagülan alan kafa travmalı hastalarda rutin kontrol BT çekilmesini önermektedir (3).
Nishijima ve ark. 2012’de greçekleştirdiği prospektif, gözlemsel, çokmerkezli çalışmada; varfarin ve klopidogrel kullanan, kafa travmalı hastaların ani ve gecikmiş İKK’ları karşılaştırılmış. 1064 hasta ile gerçekleştirilen çalışmada varfarin grubuna 768 hasta (%72.2) ve klopidogrel grubuna 296 (%27.8) hasta dahil edilmiş. Klopidogrel kullanan grupta ani travmatik İKK oranı %12, varfarin kullanan grupta ise %5.1 olarak kaydedilmiş. Gecikmiş İKK (travmadan sonraki 2 Hf içinde) ise sadece varfarin grubunda görülmüş (%0.6). Hernekadar gecikmiş travmatik İKK görülmüş olsa da çok az sayıda (4/768) görüldüğü için yazar bunu çok nadir bir durum olarak değerlendirmiştir. Bu yüzden Nishijima ve ark., Joseph ve ark. yaptığının aksine bu hastalara rutin kontrol kranial BT önermemiştir (1,3,4).
Antikoagülan kullanan minör kafa travmalı hastalarda ani ve gecikmiş travmatik İKK ile alakalı yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. Mevcut çalışmalarda da tam olarak ortak bir görüş bildirilememiştir. Bu yüzden, maalesef, bu konu ile alakalı hala havada kalan bazı konular var. Kime BT çekelim? Kimi gözetim altında tutalım? Kimden kontrol BT isteyelim? gibi…
- Antikoagülan kullanan kafa travmalı hastalarda, hiçbir klinik bulgu olmasa bile, rutin kranial BT çekilmelidir
- Gecikmiş travmatik İKK açısından hasta ilk kranial BT’si normal ise bile bir müddet gözlem altında tutulmalı ve kliniğinde olumsuz gelişmeler olursa kontrol kranial BT’si çekilmelidir. Eğer ilk BT’den sonra taburculuk planlanıyorsa hasta ve yakınları dikkatlice ve detaylı bir şekilde bilgilendirilmelidir
- Eğer hastanın taburculuk sonrası dönemde; hastaneye ulaşımı zor veya geç olacaksa ve/veya evde kendisini gözleyecek birisi yok ise hastanın gözlem süresi 24 saate uzatılmalıdır
- Eğer hasta teröpotik dozda antikoagülan alıyorsa, künt kafa travması varlığında, ilk kranial BT’si normal, takiplerinde FM’si, kliniği de normal seyrediyorsa taburculukta antikoagülan tedaviyi bırakması önerilmez
- Hastalar mutlaka poliklinik kontrollerine çağrılmalıdır.
Yukarıdaki kutucukta sizlerle, benim vardığım sonuçları paylaştım. Ama sanıyorum konunun daha da netleşmesi için konu ile alakalı daha fazla çalışma yapılması gerekmekte.
KAYNAKÇA
- Nishijima DK et al. Immediate and Delayed Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Head Trauma and Preinjury Warfarin or Clopidogrel Use. Annals of EM 2012; 59 (6): 460 – 68. PMID: 22626015
- Alrajhi KN et al. Intracranial bleeds after minor and minimalhead injury in patients on warfarin. J Emerg Med. 2015; 48 (2) : 137-42. doi:10.1016/j.jemermed.2014.08.016.
- Joseph B et al. Repeathead computed tomography in anticoagulated traumatic brain injury patients: still warranted. Am Surg. 2014; 80 (1) : 43-7.
- Li J. Validation of the Dime. Ann Emerg Med 2012; 59 (6): 469 – 70. PMID: 22626016
Bir Yanıt
elinize sağlık. yalnız new orleans kuralları sanırım sehven nexus 2 gibi yazılmış. Doğrusunu şu şekilde biliyorum:
Hastalarda aşağıdaki kriterlerden en az birinin olması durumunda Beyin Tomografisi çekilmelidir.
1. Yaş >60 ve üstü olması
2. Baş ağrısı (Diffüz ya da lokal)
3. Kusma
4. Alkol ya da ilaç zehirlenmesi (Klinik olarak ya da düzey bakılarak saptanan alkol alımı)
5. Kısa zaman hafıza kaybı (Kalıcı antregrad amnezi)
6. Klavikula üzeri bölgede travma bulgusu (Kontüzyon, abrazyon, laserasyon, deformite, yüz ve kafatası kemiği kırığı bulguları)
7. Nöbet (Postravmatik nöbet ya da nöbet şüphesi)