Genel Bakış
Acil serviste çok sık karşılaştığımız hastalıklardan bir tanesi hemorajik inme vakalarıdır. Hemorajik inmeler tüm inme vakalarının %10-20’sini oluşturmaktadır ve inmeye bağlı ölümlerin %50’sinden ve inmeye bağlı engelliliğin de %42’sinden sorumludur (1,2).
Antiplatelet ajanların kullanımının; intrakranial kanama (İKK) sıklığını artırdığını speküle etmek zor değil hatta birçok gözlemsel çalışmada; antiplatelet ajanların kullanımının İKK sıklığını ve kanama büyüklüğünü artırdığı gösterilmiştir (3). İKKların 1 aylık mortaliteleri %40 iken, antiplatelet kullanan kişilerde bu oran %27 artmaktadır (4).
Bu bilgilerin ışığında, dünyada birçok klinik; antiplatelet ajan kullanan travmatik olmayan İKK’lı hastalarda standart hemorajik inme tedavisine ek olarak platelet transfüzyonu da vermektedir (5). Her ne kadar bu yaklaşım birçoğumuza mantıklı geliyorsa da; antiplatelet ajan kullanan hemorajik inmeli hastalarda profilaktik platelet transfüzyonunun yararını gösteren çok sayıda ve güçlü çalışma bulunmamaktadır (6-8).
Bu duruma ışık tutabilecek, literatürde gözüme çarpan en dikkat çekici ve güncel çalışma; 2016 mayıs ayında Lancet’te yayınlanan Baharoglu ve ark. yaptığı çok merkezli bir çalışma (9).
PATCH (Platelet Transfusion in Cerebral Hemorrhage) Çalışması
2009-2015 yılları arasında yapılan bu prospektif, çok merkezli, randomize çalışmaya 190 hasta dahil edilmiş. Antiplatelet ajan kullanan, travmatik olmayan, spontan supratentoryel İKK’lı hastalarda, semptomların başlangıcından sonra 6 saat içerisinde ve kraniyal görüntülemeden sonra 90 dk içerisinde tedavi başlanan hastalar, standart hemorajik inme tedavi protokolü + profilaktik platelet transfüzyonu alanlar (97 hasta) ve sadece standart hemorajik inme tedavi protokolü alanlar (93 hasta) olarak 2 gruba randomize edilmiş.
Çalışmanın Amacı
Çalışmanın birincil amacı; 2 grup arasında 3 aylık mortalite ve nörolojik sekel (modifiye Rankin Skoru –mRS’ye göre) oranlarının karşılaştırılması olarak belirlenmiş. Çalışmanın ikincil amaçları ise; 2 grup arasında 24 saat içinde kanama miktarlarındaki büyümenin ve tüm yan etkilerin karşılaştırılması, platelet transfüzyonu alanlarda ise transfüzyon bağımlı yan etkilerin incelenmesi olarak tanımlanmış.
Çalışmaya Dahil Edilen Hastalar
- 18 yaş ve üzeri spontan, travmatik olmayan İKK’lı hastalar
- GKS: 8-15 olan hastalar
- İKK öncesi (mRS): 0-1 olan hastalar
- İKK öncesinde >7 gün antiplatelet kullanan hastalar
- COX inh (aspirin), ADP inh (klopidogrel), Adenozin geri emilim inh (dipiridamol)
Çalışmaya Dahil Edilmeyen Hastalar
- Subdural ve/veya epidural kanaması olan hastalar
- Bilinen anevrizması veya AVM’si olan hastalar
- 24 saat içinde opere edilen hastalar
- K-vit antagonisti kullananlar (INR<1-3 arasındakiler dahil edildi)
- Bilinen koagülopatisi olan hastalar
- Bilinen trombositopenisi (<100.000) olan hastalar
- İnfratentoryal veya büyük intraventriküler kanaması olan hastalar
Sonuç
Yapılmış olan bu çalışmanın sonucuna göre; antiplatelet ajan kullanan hastalarda gelişen spontan İKK’larda standart hemorajik inme tedavisine ek olarak verilen profilaktik platelet transfüzyonu, sadece standart tedavi ile karşılaştırıldığında, ek platelet tedavisi alanların;
- 3 aylık mortalitesi daha yüksek
- 3 aylık nörolojik sekeli daha fazla
- 24 saatlik İKK miktarında artışı daha fazla
- Ciddi yan etkileri daha fazla
- Hastane ölüm oranı daha yüksek
olarak gözükmektedir.
Tartışma
Sanırım bir çoğumuz, mevcut tıbbi bilgimiz ile, antiplatelet ajan kullanan hastalarda spontan İKK riskinin daha fazla olduğunu ve buna bağlı gelişen kanamaların büyümesini ve/veya klinik olarak bu hastaların kötüleşmesini engellemek için platelet transfüzyonun işe yarayabileceğini söyleriz. En azından düz mantık bunu gerektiyor gibi.
Bu varsayıma ek olarak yapılmış olan bir çok çalışma; antiplatelet ajan kullanlarda İKK riskinin ve kanamadaki büyüme hızının daha fazla olduğunu işaret ediyor. Bu çalışmalara da bakıldığında sanırım yine mantığımız bize
‘öyleyse bu hastalarda profilaktik platelet transfüzyonu morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır’ diyecektir.
Şu anda dünyada birçok klinikte profilaktik platelet transfüzyonu uygulanıyor olması da sanırım bu söylediğimi destekliyor. Yukarıda detaylandırdığım PATCH çalışması haricinde, antiplatelet ajan kullanan spontan intrakraniyal kanamalarda profilaktik platelet transfüzyonu tedavisinin etkinliğini gösteren başka güçlü bir çalışma yok. Öyleyse en azından bu kadar güçlü başka bir çalışma yapılana kadar dikkate almamız gereken çalışma bu PATCH çalışması. Ve bu çalışmaya göre profilaktik platelet transfüzyonu alanların mortalite ve morbiditesi daha yüksek olduğu, ciddi yan etkilerin daha fazla olduğu görülüyor.
Baharoglu ve ark.’nın hipotezinin aksine, profilaktik platelet tedavisinin mortalite ve morbiditeyi artırma mekanizmasından çalışmada tam olarak bahsedilmemiş. Hatta ‘mekanizma net değil’ gibi ibareler kullanmışlar.
Platelet transfüzyonunun mortaliteyi ve morbiditeyi artırmasının sebebi olabilecek mekanizmalar şunlar olabilir;
- Kanama komşuluğundaki kollateral perfüzyon bozukluğu serebral iskemiye sebep olabilir. Platelet transfüzyonu da tromboz riskini artırmış olabilir.
- Plateletlerin proinflamatuar özelliği olduğundan, platelet transfüzyonu inflamasyonu tetiklemiş ve vasküler geçirgenliği artırmış olabilir
Olası mekanizmalar yukarıda bahsi geçen mekanizmalar olsun veya olmasın, konu ile alakalı şu ana kadar yapılmış en güçlü çalışma olan PATCH çalışmasının sonuçlarına göre (her ne kadar mantığımız tersini söylese de); antiplatelet ajan kullanan hastalarda gelişen spontan İKK’ların standart tedavisine platelet transfüzyonu tedavisi eklemek mortaliteyi ve morbiditeyi artırmaktadır. Konu ile alakalı daha geniş ve belki de farklı kohortlarda yapılacak yeni çalışmalar gelene kadar, bu hastalarda profilaktik platelet transfüzyonu önerilmemektedir.
Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN
Kaynaklar
- Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol 2009; 8: 355–69.
- Feigin VL, Krishnamurthi RV, Parmar P, et al. Update on the global burden of ischemic and hemorrhagic stroke in 1990–2013: the GBD 2013 Study. Neuroepidemiology 2015; 45: 161–76.
- Naidech AM, Jovanovic B, Liebling S, et al. Reduced platelet activity is associated with early clot growth and worse 3-month outcome after intracerebral hemorrhage. Stroke 2009; 40: 2398–401.
- Thompson BB, Bejot Y, Caso V, et al. Prior antiplatelet therapy and outcome following intracerebral hemorrhage: a systematic review. Neurology 2010; 75: 1333–42.
- Beshay JE, Morgan H, Madden C, Yu W, Sarode R. Emergency reversal of anticoagulation and antiplatelet therapies in neurosurgical patients. J Neurosurg 2010; 112: 307–18.
- Kumar A, Mhaskar R, Grossman BJ, et al. Platelet transfusion: a systematic review of the clinical evidence. Transfusion 2015; 55: 1116–27.
- Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, et al. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med 2015; 162: 205–13.
- British Committee for Standards in Haematology BTTF. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003; 122: 10–23.
- I. Baharoglu et al. Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2016; 387: 2605–13