Elektrokardiyografi (EKG), uzun yıllardır akut miyokard infarktüsünün tanısında ve tiplendirilmesinde kullanılmaktadır. EKG bütününü oluşturan elektrotların her birinin kalbe farklı yönlerden bakan gözler olduğu düşünüldüğünde, klasik olarak akut miyokardiyal infarktüsün tiplenmesi tabi ki derivasyonlara göre yapılmaktadır.

Hepimizin de bildiği üzere, ST segment elevasyonlu miyokardiyal infarktüs tanısı için, iki ardışık derivasyonda ST segment elevasyonunun gereksinimi uluslararası kılavuzlar doğrultusunda sabittir.

Ancak yapılan bazı çalışmalar, ST segment elevasyonunun görüldüğü derivasyonlar ile miyokardın infarkt etkisi altındaki alanlarının uyum göstermediğini de ortaya koymaktadır. ^​1​ İki ardışık derivasyonda ST segment elevasyonunun gereksinimi, STEMI (ST segment elevasyonlu miyokardiyal infarktüs) tanısı için daha düşük sensitivite ile sonuçlanmaktadır.^​2​

Sonuçta vektörel bir siteme dayanan EKG düzeni içinde arteriyel oklüzyonların tespiti, her zaman uluslararası tanımlarda yer aldığı şekli ile karşımıza çıkamayabilir. Fiziğin vektörel birleşimleri bize her zaman beklenen sonucu veremeyebilir. Yani göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastamızın EKG’ si STEMI kriterlerine uymasa da, aslında koroner alt yapısı STEMI gibi davranılmasını ve troponinin geç dönemde yükselmesininin beklenmeden, hastamız için erken anjiografi gereksinimi doğurabilir.

Bu şüphe ile yola çıkan Emre Aslanger ve çalışma arkadaşlarının çalışmasını ^​3​gelin hep birlikte gözden geçirelim.

Hipotez: İnferior STEMI  hastalarının bir alt grubu, özel bir EKG modeline sahiptir ve bu hastalar yanlışlıkla NSTEMI (ST segment elevasyonu olmayan miyokardiyal infarktüs) olarak yorumlanmaktadır.

Mayıs 2017’de başlanan ve retrospektif olarak gerçekleştirilen çalışmada 3 grup bulunmaktadır:

• Grup 1 : NSTEMI kohortu: 1000 hastadan oluşmaktadır.
• Grup 2: STEMI kohortu: İnferior STEMI’li hastalardan oluşan grup.  404 hastadan oluşmaktadır.
• Grup 3: Kontrol kohortu: Semptom başlangıcından itibaren  en az 12 saat boyunca, seri troponin ölçümleri negatif olan ve seri EKG çekimlerinde değişiklik olmaması nedeni ile miyokard infarktüsünün dışlandığı 1000 hastalık grup.

Grup 1 de 34 , grup ikide 8 hasta, teknik olarak yeterli özellikte olmayan başvuru EKG’lerine sahip olmaları nedeni ile çalışma dışında bırakılmış.

Aslanger Modeli Kriterleri :

• Diğer inferior derivasyonlarda olmamak kaydı ile, DIII derivasyonunda bulunan herhangi bir ST segment elevasyonu,
• V4-V6 derivasyonlarının herhangi birinde, pozitif veya sonlanım olarak pozitif bir T dalgasının eşlik ettiği ST segment depresyonu, (V2 derivasyonunda ST segment depresyonu olmamalı),
• V1 derivasyonundaki ST segmenti, V2 derivasyonundan daha yüksek olacak.

Çalışmaya dahil edilen gruplar ekokardiyografik ve anjiografik olarak değerlendirilmiş. Anjiografide akut koroner oklüzyon tanısı, anjiografi özelliklerine ve yükselen kardiyak biyobelirteç seviyelerine göre konulmuş (akut koroner oklüzyona sahip hastalarda, anjiografi sırasında damar açıklığı spontan olarak mevcut olabileceğinden troponin değerlendirilmesi burada çalışmaya dahil edilmiş). Hastaların ilk başvuru sonrası 24 saatlik troponin düzeyleri infarkt boyutu ile körele olacağından takip edilmiş.

Tanımlanan EKG modeli:

• Grup 1 NSTEMI kohortu hastalarında, %6.3 (61/966) oranında tespit edilmiş.
• Grup 3 (kontrol kohortunda), %0.5 (5/1000) oranında görülmüş.

Grup 1 içinde:

Tanımlanan EKG özelliklerine sahip olan grup Grup 1A olarak, sahip olmayan grup ise Grup 1B olarak adlandırılmış.

Grup 1B ve 2 ile karşılaştırıldığında, Grup 1A’ daki  hastaların daha yüksek riske sahip oldukları görülmüş ( bazal GRACE risk skorları daha yüksek, daha ileri yaşa sahip ve diğer iki grupla kıyaslandıklarında sahip olunan komorbidite sıklığı daha fazla).

Grup 1A ve Grup 1B klinik sonlanımlar açısından kıyaslandığında, Grup 1A’ daki hastaların ilk 24 saat içinde daha yüksek troponin artışına, 24 saatlik troponin seviyelerine dayanarak daha geniş infarkt alanına  ve anjiografik olarak sorumlu lezyona daha sıklıkla sahip oldukları görülmüş. Yine bu grubun Grup 1B ile kıyaslandığında, infarkt ile ilişkili arter olarak sirkümfleks artere daha sıklıkla sahip olduğu, bu grupta çoklu damar hastalığının daha sık olduğu, eşlik eden kronik total oklüzyon mevcudiyetinin daha sıklıkta olduğu ve daha yüksek bir hastane içi ve bir yıllık mortalite oranına sahip olduğu görülmektedir.

Grup 1A’ nın Grup 2 ile kıyaslandığında, daha sınırlı infarkt boyutuna ve daha az akut koroner oklüzyon sıklığına sahip olmasına rağmen, benzer bir hastane içi ve bir yıllık mortaliteye sahip olduğu tespit edilmiş.

Anjiografide Grup 2′ nin belirgin olarak daha proksimal sağ koroner arter hastalığına sahip olduğu görülürken (Group 1A, 14% vs. Group 2, 44.9%; ; P < 0.001), infarkt ile ilişkili arter olarak Grup 1A’ nın daha çok sirkümfleks artere sahip olduğu tespit edilmiştir. (Group 1A, 50.0% vs. Group 2, 33.1%; P=0.018)

Grup 1A’ daki hastaların Grup 1B ve hatta Grup 2 ile kıyaslandığında daha yüksek bir mortalite trendi gösterdiği tespit edilmiştir.

Sonuç:

• Çalışmada tanımlanan EKG modeli, evrensel STEMI kriterlerine uymamakla birlikte ve NSTEMI olarak tanımlanmasına rağmen, bu EKG modeline sahip hastalar, infarkt ile ilişkili olmayan arterlerin birinde eşlik eden en az bir stabil veya kritik darlık ile birlikte, sıklıkla inferior MI olarak sonuçlanan bir akut aterotrombotik olaya sahip olmaktadır.

• Bu hasta grubu, çoklu damar hastalığına, çoklu komorbiditelere ve daha yüksek bir bazal riske sahip olma eğilimde olup, artmış bir kısa ve uzun dönem mortalitesine sahiptir.

• Çalışmada inferior MI hastalarının %13.3’ü bu EKG modeli ile başvurmuş olarak tespit edilmiştir ve  belki de yanlışlıkla NSTEMI olarak tanımlandıklarından, acil revaskülarizasyon tedavisi alamamışlardır.

Neden STEMI Kriterleri Bu Hasta Grubunda Oluşmamaktadır?

İnferior derivasyonlarda ardışık olmayan ST segment elevasyonuna neden olan ortalama ST vektörünün normalden daha sağa doğru olması, inferior MI’ nın ST vektörü ile eşlik eden kritik damar hastalığının neden olduğu, subendokardiyal iskeminin ST vektörünün birleşimi ile teorik olarak açıklanabilir. İnferior MI’nın ST vektörü, infarkt alanını lokalize etmekte ve inferior yönelimle sıklıkla sağa doğru yönelirken, subendokardiyal iskeminin ST vektörü iskemi alanını lokalize edememektedir ve sürece dahil olan koroner alanından bağımsız olarak aVR derivasyonuna yönelmektedir. Bu iki vektörün birleşimi, ortalama ST vektörünü sağa doğru yöneltmekte ve aVF ile dik açı yapmasına neden olarak derivasyon II’ nin negatif ancak derivasyon III’ ün pozitif kutbuna yönelmesine neden olmaktadır. Bu durumda standart EKG, sadece derivasyon III ve aVR’ de ST segment elevasyonu gösterir ve buna I ve II’ de ST segment depresyonu  ve aVF’ de  neredeyse izoelektrik hatta bir ST segmenti eşlik eder. ST vektörünün kendilerinden uzaklaşması nedeni ile lateral göğüs derivasyonlarında ST segment depresyonu görülür.

Karşımızda yeni tanımlanan bir EKG modeli var. Sadece retrospektif olarak dizayn edilen bu çalışma baz alınarak, çalışmanın kısıtlılıkları da göz önüne alındığında genel popülasyona uyarlamak ve kesin kural haline getirmek tabi ki henüz mümkün değil. Ancak çalışmanın iddiası doğrultusunda eşlik eden kritik lezyonlara, yüksek kısa ve uzun dönem mortalite riskine sahip bir hasta grubunu, evrensel EKG tanımlamalarına uymuyor olmasına rağmen, tek bir EKG ile tanı koyabilmek de ,tam biz acilcilere göre değil mi sizce de?

İyi nöbetler…

Referanslar: