Bildiğiniz gibi 2013 STEMI kılavuzu yaklaşık 10 ay önce yayınlandı ve daha ilk ayında acilci.net’te kılavuzun tamamının Türkçeleştirilmiş halini yayınlamıştık. (Türkçe kılavuz için TIKLAYIN).Bu yazıda özellikle Percutaneous Coronary İntervention (PCI) öncesinde antikoagülan tercihi hakkında kılavuz üzerinden konuşmak istiyorum.

Bildiğiniz gibi 2013 STEMI kılavuzunda PCI tercih edilecek hastalarda antikoagülan için sadece UFH önermekteydi. Fibrinolitik verilecek hastalarda hem UFH, hem enoxaparin hem de fondaparinuz önerisi kılavuzda yer alırken PCI planlanan hastalarda sadece UFH kullanılmasının önerilmesi oldukça ilginç geldi açıkçası. Oysa 2012 European Society of Cardiology (ESC) 2012 kılavuzunda (bu arada 2 kılavuz arasında 1 yıl değil sadece 2 ay vardır) PCI uygulanacak hastalarda UFH yerine enoxaparin tercih edilmesi Sınıf IIb olarak önerilmektedir.

ACC-AHA 2013 STEMI kılavuzunda PCI uygulanacak hastalarda enoxaparin önermemesinin dayanağı ise ATOLL çalışması gösterilmektedir. Kılavuzda bu çalışmaya atıfta bulunarak enoxaparinin UFH’e üstünlüğü gösterilemediği için ve başka da bu konuda değerli çalışma olmadığından enoxaparin konusunu es geçtikleri ifade etmektedirler.Kılavuzun belirttiği ATOLL çalışması 2011 yılında Lancet’te yayınlanmış olup temelde PCI uygulanacak hastalarda enoxaparin ve UFH tedavilerini karşılaştırmıştır. Hakikaten de sonuçlarda enoxaparin UFH’e üstün çıkmamıştır (Tersi de söz konusu değildir aslında, sonuçlar benzer çıkmıştır). Buraya kadar her şey anlaşılabilir ancak ATOLL çalışması ile 2013 yılında american journal of cardiology dergisinde çıkan yazı ATOLL çalışmasını ve enoxaparin kullanımını yeniden sorgulamamız gerektiğini belirtiyor. 2011’de yayınlanan ATOLL çalışmasının yazarları tarafından yazılan bu yeni makalede önceki çalışma tasarımına bir eleştiride bulunuyorlar. Kısaca diyorlar ki önceki çalışmada antikoagülan alan hastaların standardizasyonunda sorun vardı, bazı hastalar hem PCI öncesi hem sonrası almışken bazıları sadece PCI öncesi almış vs gibi çalışma sonucunu olumsuz etkileyecek faktröler vardı. İlk ATOLL çalışmasındaki 910 hasta verilerine bakıldığında 115 hastanın uygun ve standart antikoagülan almadığı tespit edildi ve bunları dışlayaak kalan 795 hasta sonuçları yeniden değerlendirildi denmekte. Sonuçların yukarıda bahsedilen hasta grubu çıkarıldıktan sonra istatistiksel analizi yapıldığında enoxaparin’in UFH’e hem iskemik sonuçlar açısından hem de kanama gibi yan etkiler açısından üstün olduğu vurgulanmıştır.

Sonuç olarak 2013 STEMI kılavuzunda PCI uygulanacak hastalara enoxaparin önerisi için henüz erken olduğu ve çalışmaların enoxaparin üstünlüğünü desteklemediği belirtilmiş ancak bu iddianın dayandığı ATOLL çalışması sonuçları yeniden yorumlandığında enoxaparinin PCI’ya gidecek hastalarda UFH’e üstün olduğu görüldüğünden sonraki kılavuz güncellemesinde enoxaparin kullanımı karşımıza çıkabilir diye düşünmekteyim. Kaldı ki ESC 2012 STEMI kılavuzu zaten enoxaparini PCI uygulanacak hastalarda önermektedir.

Kaynaklar:

1- American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.019. Epub 2012 Dec 17.

2- Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619. doi: 10.1093/eurheartj/ehs215. Epub 2012 Aug 24.

3- Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: the international randomised open-label ATOLL trial. Montalescot G, Zeymer U, Silvain J, Boulanger B, Cohen M, Goldstein P, Ecollan P, Combes X, Huber K, Pollack C Jr, Bénezet JF, Stibbe O, Filippi E, Teiger E, Cayla G, Elhadad S, Adnet F, Chouihed T, Gallula S, Greffet A, Aout M, Collet JP, Vicaut E; ATOLL Investigators. Lancet. 2011 Aug 20;378(9792):693-703. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60876-3.

4- A Direct Comparison of Intravenous Enoxaparin With Unfractionated Heparin in Primary Percutaneous Coronary Intervention (from the ATOLL Trial). Collet JP, Huber K, Cohen M, Zeymer U, Goldstein P, Pollack C Jr, Silvain J, Henry P, Varenne O, Carrié D, Coste P, Angioi M, Le Breton H, Cayla G, Elhadad S, Teiger E, Filippi E, Aout M, Vicaut E, Montalescot G; ATOLL Investigators. Am J Cardiol. 2013 Sep 5. pii: S0002-9149(13)01510-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.07.003.