Mike Tyson bizim jenerasyonumuzun izlediği en hızlı, atak dövüşen boksörlerden biri olabilir. Sahip olduğu gücün hepsini rakibine çok kısa sürede kullanması ve rakibini çoğu zaman ilk 3 dk içinde yere indirmesi, Tyson’un akılda kalan bir kaç özelliğinden birisi. Atrial Fibrilasyonu karşımızdaki bir rakip kullandığımız ilaçları da Mike Tyson olarak düşünürsek, elimizde cidden çok güçlü, yetenekli tedavi seçenekleri var. Fakat cidden atrial fibrilasyonu alt etmek için bu gücün hepsini kullanmalımıyız? Ya da Magnezyum gibi bazı ajanları var olan portfoyümüze ekleyemez miyiz? Eklersek illaki yüksek dozda mı kullanmamız gerekir? Az doz magnezyum işe yaramaz mı? Gibi bir çok soruya bu yazıda özetle cevap vermeye çalışacağım.
Atrial Fibrilasyon Hakkında
Şurası bir gerçek ki, atrial fibrilasyon sıklığı giderek artıyor (Miyasaka, 2006). Bunu hastaların giderek artan yaşlarına bağlamak mümkün olabileceği gibi (Zoni-Berisso, 2014), başka faktörlerin de katkısı olduğu söylenebilir. Acil servislerimizde giderek yaş ortalamasının yükselmesi, daha fazla yaşlı ve ek sağlık problemleri olan hastalara hizmet vermek bizlerin de atrial fibrilasyon ile daha sık karşılaşmasının nedeni. En son acil servis nöbetimde (acilin resusitasyon alanında çalışıyorum) bulunduğum alana giren hastaların neredeyse hepsi 75 yaşının üzerinde, en az 2 yada 3 ek problemi olan hastalardan oluşuyordu. Şu an oranını tam hatırlamasam da, sanırım kabaca bu alanda baktığım hastaların %30 kadarında herhangi bir aritmi söz konusu, ve en sık olanlardan biri de atrial fibrilasyon. Bu gözlemin sizin şu anki klinik ortamınızdaki hastalarınızla da uyumlu olduğunu düşünüyorum. 80 yaşın üzerinde sıklığın %15-20 aralığında seyreden atrial fibrilasyon 60-70 yaş aralığındaki hastalarda %4-5 oranında saptanıyor (Zoni-Berisso, 2014). 50 yaş altında bu oran %1’den az. Tabi bu rakamlar farklı ülkelerde ve merkezlerde farklılıklar gösterebilir.
Diğer önemli bi gerçek de şu ki, eğer hekimler olarak atrial fibrilasyonu tanımakta gecikir, yada tanısak da onu tedavisiz bırakırsak inme, kalp yetmezliği, ve daha da kötüsü ölüm riski hastalarda oldukça yüksek oluyor (Benjamin, 1998; Ruigómez, 2002; Birger-Batkin, 2004).
Magnezyum Hakkında
Magnezyum cidden ilginç bir mineral. İlaç olarak daha da ilgin. Neredeyse asistanlığımızın başından bu yana sık karşılaştığımız bir çok durumda öyle yada böyle magnezyum ile ilgili bir çalışma, tartışma hep oldu ve olmaya da devam ediyor. Hatta, asistanlık yıllarımın başında başta Oktay Eray (Akdeniz Universitesi, Acil Tıp Profesörü) olmak üzere bazı asistan arkadaşlarımın atrial fibrilasyon olgularındaki magnezyumu inceledikleri bir çalışmayı hala hatırlıyorum (Eray, 2000). Aradan onca yıl geçmesine rağmen, günümüzde yine magnezyum bu tartışma ve araştırmaların içinde yer almaya devam ediyor.
Magnezyum ile ilgili bazı önemli gerçekleri atrial fibrilasyonla bağlantılı olarak bir kez daha hatırlamakta fayda var. Framingham kalp çalışma grubu hastaları incelendiğinde düşük serum magnezyum düzeyleri atrial fibrilasyonla ilişkili bulunmuştur (Khan, 2017). Dahası mevcut magnezyum düzeyleri yüksekse atrial fibrilasyon gelişme riskinin daha az olduğu bildirilmiştir (Larson, 2019).
Magnezyum atrial ve AV nodal refraktör periyodları uzatarak otomatisitenin azalmasında önemli bir stabilizatör görevi görüyor )Etienne, 1987; Kulick, 1988). Dolayısı ile eksikliğinde atrial fibrilasyonun sıklığının artması, değerlerin kanda yüksek yada normal olduğunda daha az atrial fibrilasyon görülmesi bu elektrofizyolojik etkisinden kaynaklanıyor diye düşünmek ve bu konuda ilaç araştırmaları yapmak son derece doğal.
Atrial Fibrilasyonda Magnezyum
Bu konuda özellikle kardiyovasküler cerrahi literatüründe oldukça fazla sayıda araştırmaya rastlamak mümkün. Ek olarak aklınıza gelebilecek her ilaç ve koşulla ilişkili araştırmalarda yapılmış. Daha çok akut başlangıçlı atrial fibrilasyonda IV magnezyum araştırmaları biz Acil Tıp hekimleri için daha önemli diye düşünerek, bu konuda yapılmış araştırmalara bakmaya gayret ettim. Sonunda iki adet meta-analize rastladım (Ho, 2006; Onalan 2007). Açıkcası her iki meta-analize baktığımda Onalan tarafından yapılanın metodunun kapsamlı olarak açıklanmış olması beni bu meta-analizin daha değerli olabileceği yönünde ikna etti. Tabiki nisbeten daha yeni tarihli olması da önemli. İlk ismin Türk olması da beni etkilemiş olabilir. Herneyse ben iki meta-analizi de referanslarda veriyorum, sizlerde okuyup kendi kararınızı verebilirsiniz.
Onalan’ın meta-analizinde 1113 çalışma incelemeye alınmış. Yapılan detaylı inceleme ve elemeler neticesinde 4 çalışmayı (toplamda 303 hasta içeriyor) atrial fibrilasyonun hızını azaltma kategorisinde, 8 çalışmayı (toplamda 476 hasta içeriyor) atrial fibrilasyonun ritminin normale döndürülmesi kategorisinde ileri incelemeye ve analize almışlar.
Sonuçları şu şekilde özetlemek mümkün:
- Magnezyum atrial fibrilasyonun hızının kırılmasında etkili
- Magnezyum atrial fibrilasyonun normal ritme döndürülmesinde etkili
- Magnezyum kullanıldığında tedaviye yanıt hızı daha kısa
- Major yan etki riski plasebo ile aynı
Magnezyumu plasebo ile direkt karşılaştıran, magnezyumu diğer ilaçlara ek olarak kullanan araştırmalarda benzer sonuçları gözlemlemek mümkün ki zaten meta-analizde bu varyasyonlara da tartışmada değinilmiş.
Magnezyumun etkinli konusunda veriler bu şekildeyken, acil servisteki hastalarla ilgili araştırmaların çok da fazla sayıda olmadığının altını çizmek lazım. Buradan asistanlarımıza, hocalarımıza bir mesaj vermek gerekirse, magnezyumu atrial fibrilasyonda araştırdığınız prospektif, randomize kontrollü bir çalışmayı sanırım istediğiniz dergide yayınlatabilirsiniz.
Baştaki argumanımıza geri dönecek olursak. Diyelimki elimizde magnezyum gibi kuvvetli, etkili bir ajan var ve kullanmak istiyoruz. Mike Tyson gibi tüm gücüyle mi kullanalım? Yoksa düşük dozda kullansak yine de etkili olmaz mı? sorusuna acil servis şartlarında yapılmış var olan sadece bir adet çalışmayla cevap vermek istiyorum (Bouida, 2019).
Özetle atrial fibrilasyon için tedavi uygulanmış olan hastalardan 148’ine düşük doz (4.5 gr), 153 hastaya yüksek doz (9 gr) magnezyum sülfat verilmiş. 149 hastaya da plasebo (serum fizyolojik) uygulanmış.
Düşük dozun etkileriyle yüksek dozun etkileri arasında bir fark olmadığı gibi, yüksek doz alanlarda yan etkilerin görülme sıklığı daha yüksek olarak bulunmuş. Yani ana fikir şu ki, düşük doz magnezyum yeterince etkili. Çalışmayla ilgili eleştirilebilecek bir çok yer var, mesela hastaların önemli bir kısmında tedavi ajanı olarak digoksin kullanılmış olması bunlardan biri. Hangimiz şu an atrial fibrilasyonu acil serviste tedavi etmek için digoksin kullanıyor ki? Yani bu duurm güncel klinik uygulamalarımız ile pek uyumlu değil. Ama magnezyumun kalsiyum kanal blokerlerine ek olarak verildiği ve plasebo ile karşılaştırıldığı araştırmalar var, onlarda da magnezyumun etkinliği yönünde sonuçlar daha ağrılıklı.
Bu yazıyı bir sonuca bağlamam gerekirse, klinisyenler olarak atrial fibrilasyonlu hastalarımızda magnezyumu direkt tek ajan yada diğer kullandığımız ajanlara ek olarak tedavi sürecine eklemek araştırma sonuçlarına göre etkili bulunmuş. Güvenlik marjı geniş olan bu ilacı düşük dozda, ki bunu son araştırmaya göre 4.5 gr olarak dile getirebiliriz, kullanmak bir seçenek olabilir. Bu arada düşük doz tanımı için literatürde net bir anlaşma sağlanmadığının da altını çizmekte yarar var.
Referanslar
Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998 Sep 8;98(10):946-52. PubMed PMID: 9737513.
Bouida W, Beltaief K, Msolli MA, Azaiez N, Ben Soltane H, Sekma A, Trabelsi I, Boubaker H, Grissa MH, Methemem M, Boukef R, Dridi Z, Belguith A, Nouira S. Low-dose Magnesium Sulfate Versus High Dose in the Early Management of Rapid Atrial Fibrillation: Randomized Controlled Double-blind Study (LOMAGHI Study). Acad Emerg Med. 2019 Feb;26(2):183-191. doi: 10.1111/acem.13522. Epub 2018 Oct PubMed PMID: 30025177.
Eray O, Akça S, Pekdemir M, Eray E, Cete Y, Oktay C. Magnesium efficacy in magnesium deficient and nondeficient patients with rapid ventricular response atrial fibrillation. Eur J Emerg Med. 2000 Dec;7(4):287-90. PubMed PMID:11764137.
Etienne Y, Blanc JJ, Grall JY, Boschat J, Gilard M, Houël JF, Penther P. . Arch Mal Coeur Vaiss. 1987 Aug;80(9):1327-32. French. PubMed PMID: 3122681.
Ho KM, Sheridan DJ, Paterson T. Use of intravenous magnesium to treat acute onset atrial fibrillation: a meta-analysis. Heart. 2007 Nov;93(11):1433-40. Epub 2007 Apr 20. Review. PubMed PMID: 17449500; PubMed Central PMCID: PMC2016911.
Khan AM, Lubitz SA, Sullivan LM, Sun JX, Levy D, Vasan RS, Magnani JW, Ellinor PT, Benjamin EJ, Wang TJ. Low serum magnesium and the development of atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. Circulation. 2013 Jan 1;127(1):33-8. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.082511. Epub 2012 Nov 21. PubMed
PMID: 23172839; PubMed Central PMCID: PMC3541701.
Kulick DL, Hong R, Ryzen E, Rude RK, Rubin JN, Elkayam U, Rahimtoola SH, Bhandari AK. Electrophysiologic effects of intravenous magnesium in patients with normal conduction systems and no clinical evidence of significant cardiac disease. Am Heart J. 1988 Feb;115(2):367-73. PubMed PMID: 3341171.
Larsson SC, Drca N, Michaëlsson K. Serum Magnesium and Calcium Levels and Risk of Atrial Fibrillation. Circ Genom Precis Med. 2019 Jan;12(1):e002349. doi: 10.1161/CIRCGEN.118.002349. PubMed PMID: 30645173.
Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, Seward JB, Tsang TS. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 2006 Jul 11;114(2):119-25. PubMed PMID: 16818816.
Onalan O, Crystal E, Daoulah A, Lau C, Crystal A, Lashevsky I. Meta-analysis of magnesium therapy for the acute management of rapid atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2007 Jun 15;99(12):1726-32. Epub 2007 Apr 26. PubMed PMID: 17560883.
Ruigómez A, Johansson S, Wallander MA, García Rodríguez LA. Risk of mortality in a cohort of patients newly diagnosed with chronic atrial fibrillation. BMC Cardiovasc Disord. 2002;2:5. Epub 2002 Feb 26. PubMed PMID: 11897013; PubMed Central PMCID: PMC99044.
Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, Domenicucci S. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clin Epidemiol. 2014 Jun 16;6:213-20. doi: 10.2147/CLEP.S47385. eCollection 2014. Review. PubMed PMID: 24966695; PubMed Central PMCID: PMC4064952.