Baş dönmesi hastaları acil servislere sık başvuran hasta grubudur. Baş dönmesi şikayeti basitten hayatı tehdit eden bir patoloji arasında geniş bir yelpaze içinde yer alır. Baş dönmesinin nedenlerinden biri olan posteriyor dolaşım iskemisi klinik olarak daha gizlenmiş olarak seyredebileceğinden Acil Hekimleri için tanıda sıkıntı yaratabilir. Emergency Medicine Clinics of North America adlı dergide 2012 yılında yayınlanmış olan bir derlemeden öğrendiklerimi paylaşmak istedim.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Posteriyor sirkülasyonun iskemisi anteriyora göre klinik olarak daha gizlenmiş olarak seyreder ve nadiren tek bir semptomla ortaya çıkar. Klasik olarak lezyon tarafında Kraniyal sinir bulguları ve kontrlateralde motor veya duyu bulguları görülür. Aslında anteriyor dolaşımdaki inmeye göre veriler posteriyor inmede arka planda kalmıştır.

En yaygın ana AS başvuru nedenlerinden olan baş dönmesi yaşlı bireylerdeki çoklu ilaç kullanımıyla beraber KVS, nörolojik ve psikiyatrik durumların varyasyonundan kaynaklanır. 60 yaş üstü hastaların %20’si günlük hayatını etkileyecek baş dönmesi ile karşılaşmıştır.

Baş dönmesi şikayeti net bir tanım değildir. AS hekimi sıklıkla bu hastaları anlaşılması zor, tanı ve tedavisi problemli bir durum olarak düşünür. Basit 2 temel unsur vardır:

1. Hasta gerçek vertigo mu? kararını vermek

2. Vertigo varsa santral veya periferik nörolojik durum varlığını saptamak

Denge 3 sistemin birbiri ile olan ilişikleri ile bağlantılıdır(görsel, propiyoseptif, vestibuler). Bu üç sistemin etkileşimini bozan her hastalık vertigo ve dengesizliğe yol açar

Önerilen hastanızın mümkün olduğunca şikayetini baş dönmesi kelimesini kullanmadan anlatmasını sağlamaktır. Çünkü hastalar halsizliği, baş ağrısını, görme bulanıklığını veya near senkopa ait belirtileri başdönmesi adı altında toplamış olabilir. Bu nedenle hikayeden doğru tanıyı koymak isteniyorsa bu sorgulamanın eksiksiz yapılması önemlidir..

Gerçek vertigo hareket duygusunun eşlik ettiği boşlukta denge kaybı olarak tanımlanabilir. Kendinin (sübjektif vertigo) veya etrafın (objektif vertigo) döndüğü hareket halüsinasyonu vardır. Sersemlik veya bitkinlik hissi daha çok presenkopa özgündür. Ayırıcı tanıda hipovolemi, disritmi, MI, sepsis, ilaç yan etkisi ve PE düşünülmelidir. Bazı hastalarda baş dönmesi basitçe kırıklık metaforu olan anemi, viral hastalık veya depresyon gibi diğer nedenlerin varyasyonu olabilir. Eğer hasta gerçek vertigo ise hekim periferik lezyon (örn. iç kulak) veya SSS hastalığı veya neoplazmı gibi santral nedenleri belirlemelidir. Çoğu olguda periferik bozukluklar benigndir ve santral olaylar daha ciddidir. Dönme hissi sıklıkla vestibüler nedenlidir. Labirentin şuur üzerine hiçbir etkisi yoktur. Hastalarda zihinsel aktivitede bozulma veya senkop olmamalıdır.

Ataksi, inkontinans sorgulanmalıdır. Yeni ve ani başlayan ataksi posteriyor inferiyor serebellar arter veya süperiyor serebellar arterden kaynaklı serebellar hemoraji veya infarktı gösterebilir.

Fizik muayenede her iki koldan nabız ve TA kontrolü gerekir. Karotisin klavikuladan kafa tabanına kadar dinlenmesi, dış kulak yolunda buşon ya da yabancı cisim, orta kulakta sıvı birikimi kulak zarında perforasyon bakısı, pupil anormalliklerinin kontrolü önerilir.

Anormal nistagmus iç kulak hastalığının ana bulgusudur ve anormal vestibüler fonksiyonun objektif kanıtıdır. Hastalarda gözlerin birleşik deviasyonunu sağlamadaki zorluk veya göz hareketlerinin postural kontrolünün kaybı vardır. İç kulak hastalığının anormal nistagmusu yavaş ve hızlı komponentleri içerir. Gözler yavaşça hastalıklı hipoaktif kulak yönünde kayar. Sonra hızlı bir şekilde bakması istenen yönde geri seğirir. Pozisyonel nistagmus, hızla başın pozisyonunun değişmesine bağlı olur, güçlü bir organik vestibüler bozukluğu göstermektedir. SSS patolojisine bağlı pozisyonel nistagmus sadece torsiyonel, repozisyon manevralarına dirençli ve aşağı doğru kalıcı seyirme durumunda düşünülmelidir.  Nistagmus santral periferik ayrımında en değerli araçtır.

Hallpike manevrasında hasta oturur pozisyondan hızlıca yatar hale getirilir. Başı boşluğa gelecek şekilde bir tarafa döndürülür ve bir miktar hiperekstansiyona getirilir. Nistagmus kontrol edilir ve semptomların gerileyip gerilemediği sorulur. Diğer tarafa da aynı test uygulanır. Pozitif bulguları olan tarafta vestibüler patoloji varlığından bahsedilir.

Serebellar disfonksiyon kontrol edilmelidir. Dismetri istenilen noktada kas hareketini sonlandıramama: Parmak-parmak/parmak-burun ve  “heel-to-shin” testleri ile disdiadokinezi varlığı kontrol edilir.  Yürüme mutlaka değerlendirilmelidir. Ana özellikler: Geniş tabanlı (bacak ayrılması) yürüme, Dengesizlik, Adımların düzensizliği, Gövdede titreme, İki yana yalpalama, Yürürken aniden durma, Ayağa birden kalkma, “Aldım verdim” yapamama 🙂

Radyolojik görüntülemede Santral nedenlerden şüpheleniliyorsa BT veya MRI çekilebilir. MRI kanama dışı serebellar patolojiler için tanı aracı olabilir. Periferik vertigonun aşikar olduğu hastalarda acil BT veya MRI endikasyonu yoktur. Birçok çalışma ileri yaş ve SVO riski olan hastalarda çekilmesini önermektedir. BT kanamada belirgin avantaj sağlasa da yaklaşan posteriyor dolaşım enfaktı için MR anjiografi önerilmektedir.

Posteriyor dolaşımdaki enfarktı saptamak için öncelikle şüphelenmek gerekir. Hasta şikayetleri belirsiz veya nörolojik anormallikler saklı olabilir. Akıllı klinisyen ayrıntılı bir öykü alır ve kraniyal sinirler üzerine odaklanmış fizik muayene ile göz hareketleri ve serebellar bulgular temelinde değerlendirir. BT kanamayı gösterir ama kemik artefaktları görüntüyü bozar. Eğer mümkün ise MR anjio ile difüzyon perfüzyon ağırlıklı MR posteriyor dolaşımdaki infarkt tanısında tercih edilen yöntemdir. Posteriyor dolaşım bozukluklarında NIHHS olduğundan daha düşük gösterir.

Özet

AS hekimi için baş dönmeli hastaya tanı koymak zordur. Periferik santral ayrımı önemlidir ve takip eden tanısal araçlar için bilgi verir. Sadece izole vertigo posteriyor dolaşımda enfarkt varlığı için başlangıç semptomu olabilir. Dengesizlik hissi özellikle ihtimali arttırır. Posteriyor dolaşımdaki inme hastalarına yaklaşım diğer inme hastalarına yaklaşımdan farklı değildir.

Schneider JI, Olshaker JS. Vertigo, vertebrobasilar disease, and posterior circulation ischemic stroke. Emerg Med Clin North Am. 2012;30(3):681-93.