Kimyasal silahlar; içerdikleri kimsayal maddeler nedeniyle ölüm, yaralanma, geçici güç kaybı veya duyusal irritasyona neden olan, bomba ya da top gibi silahlardır. Kimyasal silahın etki mekanizması; vücuda deri yoluyla, elbise ve hatta koruyucu elbiseden geçerek etki etmesi, daha sonra ise; koruyucu maskeye nüfuz ederek ya da onu etkisizleştirerek, solunum sistemini korumasız bırakmaktır. Kimyasal silahlar etki sürelerine göre dirençli ve dirençli olmayan ajanlar olarak ikiye ayrılır. Dirençli olmayan ajanlar havada kolayca buharlaşırken, dirençli ajanlar çevrede haftalar, aylar hatta yıllarca kalabilir.  Kimyasal silahlar klinik etkilerine göre ise boğulmaya neden olan, sinir sistemine etkili, kana etkili, boğucu ve ciltte kabarmaya neden olan ajanlar olarak 4 gruba ayrılırlar. En sık bilinen kimyasal ajanlar;

• Sinir sistemine etkili olan ajanlar: Sarin, tabun ve VX
• Kan ajanları: Hidrojen siyanid, Arsin, Siyanojen Klorid
• Boğucu ajanlar: Klorin ve fosgen
• Yakıcı ajanlar: Hardal ve Lewisite gazı

Kimyasal Silahların Tarihçesi

Savaşların tarihine bakacak olursak aslında antik çağlardan itibaren kimyasal silahların kullanıldığını görüyoruz.

• Antik çağda Spartalılar, Atinalıların kalesine yanan kömür, kükürt ve ziftin dumanını püskürtmüşler
• M.Ö. 72 yılında Yunanlılar İspanyollara karşı reçine, kükürt, zift, neft yağı, kireç ve güherçile karışımının ateşini ve dumanını kullanmışlar
• 19. Y.Y. sonu- 20. Y.Y. başında modern inorganik ve organik kimyanın gelişmesi kimyasal savaşlara değişik boyutlar kazandırmış
• 15 Nisan 1915’te Almanlar, Belçika’da 150 ton klor gazı kullanmış (800 ölü, 15.000 zehirlenme vakası)
• 17 Temmuz 1917’de yine Belçika’da Almanlar hardal gazı kullanmış (20000 zehirlenme vakası)
• 1. Dünya Savaşı boyunca kimyasal saldırılardan dolayı 90000 ölüm, 1 milyonun üzerinde yaralanma görülmüş
• 1982-1988’ de İran-Irak Savaşında Hardal gazı-Sarin-Tabun kullanılmış (100.000 vaka, 25.000 ölüm)

Kimyasal saldırının belirtileri

• Uçaktan yayılan veya çevrede alışılmamış duman ve sis görülmesi
• Etrafta şüpheli yağ damlaları veya su birikintileri görülmesi
• Ani baş ağrısı, öksürme, aksırma, burun akması veya kanamaların görülmesi
• Görmede bulanıklık
• Göğüste ağrı, nefes almada zorluk görülmesi
• Deride kızarıklık veya kabarcıkların görülmesi
• Bulantı ve kusma

Kimyasal Ajan Zehirlenmelerine Yaklaşım

Bir ortamda duman, değişik koku gibi bir durum sonrası toplu şekilde etkilenme (bayılma, yere düşme) varsa kitle imha silahları ya da kimyasal bir sızıntıdan (bazı kimya içerikli üretim yapan fabrikalarda da olabilir bu durum) şüphelenilmeli. Kitle imha silahları genelde havadan ağır olup bilinçli olarak insan boyu civarında havada asılı kalacak şekilde tasarlanır. Bundan dolayı yere yatmamalı, mümkünse en yakındaki bir binanın en üst katına (teras-dam) çıkılmalı. Yüksek bina yoksa rüzgara karşı koyarak uzaklaşmalıdır.

Bilinen kimsayal-biyolojik saldırı durumunda acil servisin tüm kapıları kilitlenir. Hastalar normal acil servis girişleri yerine, dekontaminasyon odasına alınıp dekontamine edilip öyle acil servis içerisine alınır. Kontamine bir hastanın direk acil servise girmesi acil servisi çalışanlarını da kontamine edeceğinden bu önlem oldukça önemli ve hayatidir. Ancak ülkemizde çoğu acil serviste dekontaminasyon odası yoktur. Olanlarda dahi nasıl kullanılacağına dair ve gerçekten böyle bir olayla karşılaşıldığında nasıl davranılacağına dair yeterli ve planlı bir pratik bilgi ve deneyim eksiliği söz konusudur. Bunu önlemenin tek yolu bu ve benzeri senaryolar için sık sık tatbikat yapmaktır.

Kimyasal ajanlarla temas eden hastaya yaklaşımda temel prensip önce kendini korumaktır. Kişisel korunma için iki yöntem izlenmelidir:

1. Yeterli derecede koruyucu giysi giyilmeli (koruyucu eldiven, gözlük, tulum, maske, bot)
2. Yaralının tamamen dekontamine olduğundan emin olunmalı

Gerek hasta gerekse sağlık çalışanlarının dekontaminasyonunda bol su ve sabun kullanımı en temel yöntemdir. Yaralıların hastaneye girişinde basınçlı bol su altında yıkanarak soyulduktan, tüm giyecekleri, yıkama sularının etrafı ve kişileri kontamine etmesi önlendikten sonra acil servise taşınması gerekir. Alan temizliği için kireç, kireç kaymağı, sodyum hipoklorit, kalsiyum hipoklorit (klorlu kireç), sodyum karbonat (çamaşır sodası), bol sabun ve deterjan bulundurulmalıdır.

Sinir Ajanları (Kolinesteraz inhibitörleri – Sarin, Tarun, VR ve VX)

Sinir ajanlarının prototipi sarindir. Bu organofosfat esterleri genellikle renksiz, ve tatsızdır. Sarin gazi muz kokusundadır. Deride irritasyon yapmazlar. Bu ajanlar sıvı, buhar ve sprey şeklinde olduklarından cilt, göz ve akciğerler yoluyla zehirlenme gerçekleşebilir.

Sinir ajanları asetilkolin esterazı  inhibe ederek etki gösterir. Sinir ajanları kolinerjik aktivite artması sonucu ciddi sekresyon artışına neden olurlar. Cilt temasında ilk olarak kas seğirmeleri görülür.                  g-aminobutirik asit (GABA) bloğuna bağlı nöbetler görülebilir. Bu ajanlar çizgili kaslarda sinir iletimini engelleyerek solunum yetmezliğine neden olur. Sinir ajanları ayrıca kalpte negatif inotrop etki göstererek kalp hızını düşürür.

Kolinerjik etkiler şu iki mnemonik sayesinde akılda tutulabilir:

• SLUDGE/BBB –Salivasyon, Lakrimasyon, Urinasyon, Defekasyon, Gastrik bulantı, Bronkore, Bronkospazm,  Bradikardi
• DUMBELS – Defekasyon, Urinasyon, Miyozis, , Bronkore/Bronkospazm/Bradikardi, Emezis, Lakrimasyon, Salivasyon

Sinir ajanları zehirlenmelerinde semptomlar 1-10 dk içinde başlar. Ancak eğer sıvı ajan ile temas edilirse semptomların görülmesi 30 dakikaya kadar uzayabilir.

Eğer sinir ajanlarıyla temas edilirse:

• Etkilenen alan terk edilmeli ve temiz havaya çıkılmalı
• Sinir gazları havadan ağır olduğundan yere yatılmamalı ve yer seviyesinden daha alçak alanlara girilmemeli
• Ağız ve burun ıslak bir bezle kapatılmalı
• Patlama alanından çıkana kadar nefes tutulmaya çalışılmalı. Eğer tutulamıyorsa oldukça sığ nefes alınmalı
• Gaz maskeleri yanlış kullanımı ölümcül olabildiğinden eğitim almamış kişilerce kullanılmamalı
• Etkilenen alandan uzaklaştıktan sonra tüm elbiseler ve aksesuarlar çıkarılmalı ve plastik bir poşete konulmalı
• En kısa sürede su ve sabunla duş alınmalı
• Gözler su ile 5-10 dakika yıkanmalı
• Çamaşırlar, çamaşır suyu ile yıkanmalı

Medikal Dekontaminasyon

Sinir ajanlarının dekontaminasyonu için topikal ajanlardan faydalı olabilir. FDA tarafından onaylanan Reaktive Skin Decontamination Lotion (RSDL) saniyeler içerisinde etki ederek dekontaminasyona yardımcı olabilir.

Tedavi

Tedavinin amacı artmış asetilkolini antagonize etmek, antikolinesteraz enziminin fonksiyonunu artırmak, nöbet ve solunum yetmezliği gibi komplikasyonları tedavi etmektir.

Atropin

Atropin, asetilkolinin muskarinik reseptörlerdeki antikolinerjik etkisini antagonize eder. Atropinin periferik nöromuskuler yanıta etkisi çok azdır. Atropin kan-beyin bariyerini geçecek dozda verilmelidir. Başlangıç dozu 2-4 mg ve mümkünse intravenöz (İV) olmalıdır. Ancak bir kaos ortamında intramusküler (İM) vermek daha pratik olabilir. Atropin, muskarinik semptomlar kaybolana kadar her 5-10 dakikada bir 2mg IM verilebilir. Sinir ajanları zehirlenmesinde maksimal doz yoktur.

Pralidoksim

Nikotinik semptomlar atropin ile geri döndürülemez. Pralidoksim (2-PAM) bir kolinesteraz reaktivatörüdür. Pralidoksimin erişkin dozu, 1-2 gramdır. Başvurudan 5 dakika içinde 30 dakikada IV infüzyon olarak verilmesi önerilir. 40 kg altındaki çocuklarda ise 20-50 mg/kg (tek seferde yapılacak maksimum doz 2 gr) dozunda verilmelidir. Eğer güçsüzlük gerilemezse ya da 20-60 dakika sonra tekrar görülürse doz tekrarlanmalıdır. Ciddi zehirlenme bulguları olan hastalarda (mental durum değişikliği, koma, nöbet, solunum depresyonu veya ciddi kas güçsüzlüğü) erişkinlerde 8 mg/kg/saat, çocuklarda 10-20 mg/kg/saat infüzyon faydalı olabilir. Kaos ortamında IV yola erişmek zor olabileceğinden pralidoksimi quadriseps gibi geniş bir kastan IM yapmak daha pratik olabilir. Pralidoksimin ayrıca otoenjektör formları da mevcut olduğundan sahada bu kitler kullanılabilir.

Destek tedavi

• Hastanın hava yolu güvencesi sağlanmalı
• Endotrakeal sekresyonlar temizlenmeli
• Solunum yetmezliğinde gerekirse ventilatör desteği verilmeli
• Kardiyovasküler şok tedavi edilmeli
  • Nöbetler tedavi edilmeli. Sinir ajanları dirençli nöbetlere neden olabilse de bu nöbetler benzodiazepinlere yanıt verir. Başlangıçta 5-10 mg diazepam IV olarak verilmesi ve 10-20 dakikada aynı dozu tekrar verilmesi önerilir. Ancak sahadaki kargaşada IV yol bulunamazsa, diazepam 5-10 mg IM olarak verilebilir

Kan Ajanları (Hidrojen Siyanid, Arsin, Siyanojen Klorid)

Kan ajanları vücuda yayıldıktan sonra kan transpotunu engeller. Kan ajanların prototipi hidrojen siyaniddir. Hidrojen siyanid ve arsin renksizdir. Hidrojen siyanid badem, arsin ise sarımsak gibi kokar. Gaz ya da sıvı şeklinde olabilirler. Hidrojensiyanid, havadan daha hafif olduğundan açık havada kısa sürede dağılır. Bu ajanlar, mitokondride sitokrom oksidazdaki Fe⁺³ ile reaksiyona girerek hücresel solunumu baskılar. Bunun sonucunda sitotoksik hipoksi ve laktik asidoz gelişir.

Siyanid teması sonrası etkiler hızlı başlar. Göz, burun ve hava yollarında irritasyon görülür. Kapiller kanda oksijenin dokulara verilememesinden dolayı ciltte kızarıklık görülür. Hızlı solunum, baş ağrısı ve taşikardi takip eder. Bundan sonra bulantı, kusma, kas güçsüzlüğü ve titreme görülür. Ciddi zehirlenmelerde ARDS, oksijen azalmasına bağlı mavi cilt, respiratuar ve kardiyak arrest sonucu ölüm görülür.

Arsin zehirlenmesinde kırmızı göz, nefeste sarımsak kokusu ve baş ağrısı görülür. Arsin, hemoglobine bağlanarak hemolitik anemiye neden olur ve arsin zehirlenmesinin klasik semptomu hemoliz, karın ağrısı ve hematüri görülür. 24 saat içerisinde sarılık ve methemoglobinemiye bağlı ciltte pigmentasyon gelişir. Ölüm genellikle böbrek yetmezliğinden olur. Hemoglobin-arsin kompleksi diyalizle atılamaz.

Kan ajanlarıyla temas edildiğinde;

• Etkilenen alan terk edilmeli ve temiz havaya çıkılmalı
• Ağız ve burun ıslak bir bezle kapatılmalı
• Elbiseler çıkarılmalı ve ağzı kapalı bir torbaya konulmalı
• En kısa sürede su ve sabunla duş alınmalı
• Gözler su ile 5-10 dakika yıkanmalı

Tedavi

Ciddi siyanid toksisitesinde ölüm genellikle 8 dakika içinde görülür. Siyanid toksisitesininde sodyum nitrit ve sodyum tiyosülfat iki ana antidottur.

Sodyum nitrit, eğer hastanın bilinci açıksa genellikle gerekmez. Nitrit öncelikle IV olarak tercih edilir. 300 mg sodyum nitrit 5-15 dakikada kan basıncı monitörizasyonu ile verilmelidir. 30 dakika sonra 150 mg tekrarlanır. Antidot gerektiğinde ve IV yol mevcut değilse nitrit ampul (0,3 mL) kırılarak dakikada 30 saniye olmak üzere 3 dakika solutulur. (5 ampule kadar çıkılabilir) Nitrit, methemoglobine dönüşerek siyanid ile birleşir ve siyanomethemoglobin oluşturur. Bu reaksiyon sitokrom oksidazı serbest bırakır.

Sodyum tiyosülfat, nispeten daha az toksik olan tiyosiyanat bileşimine dönüşerek etki gösterir. Tiyosülfat, nitrit tedavisinden sonra hızlıca verilmelidir. 12,5 g sodyum tiyosülfat yavaş IV puşe şeklinde verilmelidir.

Dikobalt edetate (kobalt EDTA veya kelosiyanor) ve hidroksikobalamin de siyanid toksisitesinde kullanılabilir.

Arsin zehirlenmesinin ise spesifik antidotu yoktur. Arsin zehirlemesinde böbrek yetmezliği gelişen hastalarda diyaliz, ciddi hemolizi olan hastalarda exchance transfüzyon, hem pigment nefropatisinde diürez gibi destek tedavi uygulanır. Ancak diyaliz arsini vücuttan uzaklaştırmada başarılı değildir.

Boğucu ajanlar (Fosgen, Klorin)

Boğucu gazların prototipi fosgendir. Fosgen; renksizdir ve yeni biçilmiş saman gibi kokar. Klorin ise yeşil-sarı renkte ve keskin bir kokusu vardır. Bu ajanlar, akciğer dokusuna direkt hasar vererek etki gösterirler ve pulmoner ödeme neden olurlar. Fosgen ve klorin oda havasında gaz halinde bulunur. Bu ajanlar yüksek dozlarda 10 dakikada ölüme neden olurlar.

Temas sonrası erken dönemde burun ve boğaz irritasyonu, öksürük ve göğüs ağrısı yaparlar. Az miktarda alımlarda 24 saatlik bir latent periyot görülebilir. Ardından nefes darlığı ve pulmoner ödem bulguları görülür.

Boğucu ajanlarla temas edildiğinde;

• Etkilenen alan terk edilmeli ve temiz havaya çıkılmalı
• Boğucu ajanlar havadan ağır olduğundan yere yatılmamalı ve yer seviyesinden daha alçak alanlara girilmemeli
• Ağız ve burun ıslak bir bezle kapatılmalı
• Etkilenen alandan kaçana kadar tutulabildiğince nefes tutulmalı. Eğer tutulamıyorsa oldukça sığ nefes alınmalı
  • Olabildiğince gözler kapalı tutulmalı
  • Elbiseler çıkarılıp su ile duş alınmalı
  • Gözler 10 dakika su ile yıkanmalı

Tedavi

Bronkospazmı olan hastalar bronkodilatatör ve kortikosteroidler ile tedavi edilmelidir. Solunum yetmezliği olan hastalar mekanik ventilatör ile tedavi edilmelidir. Bulgular gerileyene kadar mutlak yatak istirahatı verilmelidir.

Yakıcı Ajanlar (Hardal Gazı, Lewisite Gazı)

Yakıcı ajanların prototipi hardal gazıdır. Hardal gazı oda sıcaklığında yağlı sıvı şeklinde bulunur, gaz tabancası ile gaz haline dönüştürülür. Hardal, sarımsak ya da soğan gibi kokar. Lewisite gazı bu gruptaki diğer bir ajandır. Elde etmesi ve taşınması zordur. Yakıcı ajanlar kurbanları öldürmekten ziyade onları yaralamaya yöneliktir. Mortalite oranı %4’tür.

Yakıcı ajanlar, DNA sentezini ve hücre bölünmesini engeller. Bu ajanların kemikiliği süpresyonu sonucu lökopeni, gastrointestinal ve solunum sistemi mukoza hasarı gibi radyomimetik etkileri vardır.

Yakıcı ajanların erken etkileri boğazda yanma, öksürük ve ses kısıklığıdır. Ardından 12 saat içinde nefes darlığı gelişir ve bu semptom geliştikten 3-4 gün sonra bakteriyel pnömoni görülür. Erken cilt semptomları kızarıklık, ağrı ve kaşıntıdır. 16 saat sonra büller gelişir. Ajana maruz kalma seviyesine göre derin yanıklar görülebilir.

Hardal gazı temasından sonra ilk 12 saat göz semptomları görülmez. 12 saatten sonra gözde ağrı, kornea semptomlar ve göz kapağında şişme görülür. Körlük nadiren de olsa oküler yüzey etkilenimine bağlı görülebilir. Lewisite temasından sonra göz bulguları çok hızlı başlar.

Yakıcı ajanlarla temas edildiğinde;

• Etkilenen alan bir an önce terk edilmeli
• Ağız ve burun ıslak bir bezle kapatılmalı
• Etkilenen alandan uzaklaşana kadar tutulabildiğince nefes tutulmalı
  • Olabildiğince gözler kapalı tutulmalı
  • Yakıcı ajanlar havadan ağır olduğundan yere yatılmamalı ve yer seviyesinden daha alçak alanlara girilmemeli
  • Bu ajanların etkisi temas süresine bağlı olduğunda elbiseler çıkarılıp mutlaka su ile duş alınmalı
  • Gözler 15 dakika su ile yıkanmalı
  • Elbiseler %0,5 sodyum hipoklorid ile yıkanmalı

Yakıcı ajanlarının dekontaminasyonu için sinir gazlarında olduğu gibi gibi topikal ajanlardan faydalı olabilir. Reaktive Skin Decontamination Lotion (RSDL) dekontaminasyonda kullanılabilir.

Tedavi

Hardal gazının spesifik antidotu yoktur. Lewisite gazının ise antidotu dimerkaproldür. Dimerkaprol Lewisite gazını toksik olmayan bir bileşiğe dönüştürür. Cilt yanıkları, göz hasarı, solunum yetmezliği ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar hastaneye yatırılarak uygun şekilde tedavi edilmelidir. Solunum desteği gereken hastalara oksijen, CPAP ve entubasyon uygulanmalıdır. Bronkodilatör ilaçlar faydalı olabilir. Göz etkilenmelerinde bir antikolinerjik olan homatropin ve antibiyotikli damlalar kullanılmalıdır.

Sonuç

• Artan riskten dolayı acil tıp hekimleri kimyasal saldırılara karşı bilgili ve uyanık olmalıdır
• Kimyasal silah saldırılarında önce kendinizi korumak esastır
• Dekontaminasyonda bol su ve sabun kullanımı en temel yöntemdir.

Kimyasal silahlardan korunmak için en etkin yol; “SAVAŞA HAYIR”

Kaynaklar

1. Anderson PD. Emergency management of chemical weapons injuries. J Pharm Pract. 2012 Feb;25:61-8.
2. İH Hancı,Ç Özdemir, Kimyasal-Biyolojik Silahlarla Yaralanmalar ve Sağlık Çalışanları, sted 2001;10,11
3. Eason MP. Sarin exposure: a simulation case scenario. South Med J. 2013 Jan;106:55-62.
4. http://www.bt.cdc.gov/agent/sarin/basics/facts.asp
5. http://www.uptodate.com/contents/chemical-terrorism-diagnosis-and-treatment-of-exposure-to chemical-weapons?detectedLanguage=en&source=search_result&search=chemical&selectedTitle=9~150&provider=noProvider
6. http://emedicine.medscape.com/article/829454-overview#a1
7. http://www.opcw.org/