Acil serviste bir konuşma dili vardır. Mesajlar hastadan hekime, hekimden hekime ve diğer sağlık çalışanlarına bu dil çerçevesinde aktarılır. Şikayetiniz nedir sorusuna verilen yanıt ile bu kapıdan içeri girilir. Nefesim daralıyor ya da göğsüm ağrıyor, başım dönüyor gibi ifadeler acil tıp hekiminin kafasında birtakım düşüncelerin belirmesine neden olur.

Acil serviste çalışırken “kanıta dayalı olarak elde edilen bilgilerin ışığında, hastanın nefes darlığı sorununun nedenini çözmek için önerdiğim varsayımlar olan akciğer ödemi, pulmoner emboli, pnömoni, pnömotoraks …varsayımlarını gözlemlerimle kontrol ederek, çelişenleri, bir başka deyişle yanlışlanmış olanları eleyeceğim” tarzı bir konuşma pek olmaz. Bunun yerine, odaklanmış muayene yapıldıktan sonra düşünce düzeyinde ön tanılar sıralanırken hastaya tedaviler başlanabilir ve tetkikler istenerek sonuçlarıyla bir tanı ve tedavi planına ulaşılmaya çalışılır. Bu aşamada güncel kılavuzların önerileri düşüncemize rehberlik eder. Böyle olması için eğitim almışızdır ve sınavlarda da bu çerçevede yanıtlar beklendiği için düşünme alışkanlığımız bu biçimde şekillenmiştir.

Acil servislerde her zaman ideal bir çalışma ortamı olmaz. Hatta acil serviste ideal bir ortam Antartika kıyılarında ince kumlu bir plajda güneşlenme olasılığı kadardır. İçsel ve dışsal nedenlere karşı verilen mücadele, düşünce biçiminde ve içeriğinde kırılmalar, eğrilmeler yaratarak bilimsel düşünme dizgesini değiştirebilir.

Bilim ve Bilgi

Tanım ile başlayalım:

Bilim, içerdiği ifadeler, gözlem raporlarını oluşturan ifadelerle yanlışlanabilecek düşünce sistemlerinin tamamına verilen addır.

Burada kullanılan tanım Karl Popper’in 1935’te yayımlanmış olan Logik der Forshung (Bilimsel Araştırmanın Mantığı)¹adlı eserinden beri pek çok yayınında verdiği bilim tanımıdır.

Bu tanım ışığında, bilimin içerdiği ifadelerin “doğruluğu” veya “yanlışlığı” değil, ilkede insanlar tarafından yanlış olduğunun görülebilir olması, yani “yanlışlanabilir” olması önemlidir.

Nefes darlığı ile gelen hastanın pnömotoraks olduğunu düşünebiliriz ve yatak başı USG, direkt grafi ya da bilgisayarlı tomografiyle bunu yanlışlayabiliriz. Bu işlemleri yaparken vital bulgularına ateş, şikayetinde pürülan balgam ve öksürük ve görüntülemelerinde pnömoni infiltrasyonları, laboratuvarında enfektif parametrelerde değerleriyle pnömoni varlığını da yanlışlayabiliriz.

Diğer taraftan, bütün nefes darlığı şikayeti ile gelen hastalar aksi ispat edilene kadar pulmoner embolidir önermesi doğrulanamaz bir genel ifadedir. Her nefes darlığı ile gelen hastada pulmoner embolinin altın standart görüntüleme yöntemleri yapılamayacağına göre genel ifadeler doğaları gereği doğrulanamazlar.

“Bütün kuğular beyazdır” ifadesi mevcut bütün kuğular (şimdikiler, geçmişte olanlar…) tek tek görülmeden doğrulanamazlar ki bu da mümkün değildir. Ama beyaz olmayan tek bir kuğu “bütün kuğular beyazdır” ifadesinin yanlış olduğunu derhal gösterir. Genel ifadelerin doğrulanması ya da yanlışlanması arasındaki bu asimetri çok önemlidir. Doğada bizler nelerin doğru olduğundan ziyade hangi fikirlerin yanlış olduğunu bilebiliriz. Bu da bize yanlış fikirleri derhal eleyerek gerçeğe yaklaşma imkanı verir.

Bilim bir bilgi yaratma ve edinme faaliyeti olduğuna göre, bilginin ne olduğu konusunda ortak bir anlayış geliştirmek gereklidir. Bilgi ideal ve gerçekçi bilgi olarak ikiye ayrılabilir.

İdeal bilgi kavramı:

Bilgi, herhangi bir nesne ve /veya sürecin tüm özelliklerinin kodlanmış halidir.

Burada kodlanma ile anlatılmak istenen, özellikleri ifade ederken kullanılan araçtır. Bu herhangi bir dil veya mesela matematik işlemler kümesi ya da herhangi bir semboller grubu olabilir. Amaç, bahis konusu özellikleri başkalarına nesne veya sürecin kendisini göstermek zorunda kalmadan “anlatabilmektir.” Tüm bu araçlar temelde “lisanı” oluşturur.²

İdeal bilgi kavramı gerçekleştirilemez bir ideali dile getirmektedir, çünkü hiç kimse hiçbir şeyin her şeyini “öğrenip” kodlayamaz. Vena kava inferiyoru düşünün: Şekli, rengi, bileşimi, amacı, katları, varyasyonları, yapısında nelerin olduğu, atomları, fiziksel özellikleri, elektronların konumları…Bu liste sonsuza kadar uzayıp gidebilir. Her soru soranın zihninde sonsuz soru hazırlamak amacı yoktur. O sorunun bir amacı vardır ve daha önceden edinilmiş bazı bilgilerin varlığına işaret eder. Vena kava inferiyor kalp yetmezliğinde boyutları klinikte kullanılabilir değişkenlikler gösterdiği için nefes darlığıyla gelen bir kişide nefes almakla boyutlarında nasıl değişiklikler olduğu soru soran bir zihinde ihtiyaç duyulan bir bilgidir.

O halde ideal bilgi değil gerçekçi bir bilgi kavramından bahsedebiliriz:

Bilgi, herhangi bir nesne ve/veya sürecin gözlemcisinin ilgisini çeken özellikleri arasında ulaşılabilir olanlardan kodlanabilenlerin tamamıdır.

Bu tanımda her şeyden önce bilginin onunla ilgilenen bireyin ilgisini çeken özelliklerden derleneceği fikri vardır. Ancak ilgimizi çeken her şeye ulaşamayabiliriz. Örneğin bir elektronun hızını ve yerini aynı zamanda bilebilmeyi çok arzularız. Böyle bir bilgi, evrenin çok önemli sırlarına ulaşmamızı sağlayabilir. Ama Werner Heisenberg’in (1901-1976) 1925 yılında yayımlanan belirsizlik ilkesinden bilmekteyiz ki, böyle bir bilgiye ulaşmamız mümkün değildir. Şimdi diyebiliriz ki, gerçekçi bilgi nesne ve/veya süreçlerin yalnız gözlemcinin ilgisini çeken özelliklerinden değil, bunlar arasında onun ulaşabileceklerinden oluşabilir.²

Her ulaşılan bilgiyi kodlayamayabiliriz. Örneğin Alman astronomu Johannes Kepler (1571-1630), Isaac Newton’un bilgilerinin çoğuna sahip olduğu halde onları tamamen kodlamak için gerekli diferansiyel ve integral hesabını bilmediğinden Newton’un keşfettiklerini keşfedemedi. Uzmanlık eğitimi sonunda bitirme tezi yaparken, araştırma sonuçlarını kodlamak için gerekli istatistiki analiz hesaplamalarını bilmemek elde ettiğimiz sonuçlardan ulaşacağımız bilgiyi kodlayamamamıza yol açabilmektedir. Belki de bu bilgileri edinmemek tez sürecinin baskısının temel nedenidir.

Buradan şunu söyleyebiliriz; bizzat bilgi kavramı, bilinebilecekler hakkında önemli sınırlamalar içermektedir. Bir sorunun çözümüne girişmek için elimizdeki bilgi dağarcığını irdelerken, bu sınırlamaların farkında olmak nelerin hangi etkinlikte başarılabileceği hakkında bize önemli ipuçları verir.

Bilimin amacı bilinebilenlerden hareketle bilinmeyenlere ulaşabilmektir. Bu nedenle neyin gerçekten bilinip neyin bilinmediğini iyi irdelemek çok önemlidir. Sorun çözme yönteminin ilk basamağı çözülecek sorunun bileşenleri hakkında mümkün olduğunca çok ve sağlıklı bilgi toplamaktır. Acil tıp eğitiminin başlıkların biri olan, ana kitapların bir bölümü, kongre ve toplantıların başlıkları arasında görebileceğimiz acil hastasının moniterizasyonu, bu bakış açısıyla bakınca çok temel ve önemli bir konudur. Tansiyon, pulse oksimetre, end-tidal karbondiyoksit, nabız, ateş vb parametrelerin ölçülmesi sırasında kullanılan teknik, araçlar ve bunların güvenilirliği hata oranı sorun çözerken karar vermede çok önemlidir. Bir başka örnek kapının açılıp resüsitasyon alanına arrest bir hastanın girmesidir. İlk bildiğimiz şey hastanın nefes almadığı ve/veya nabız atımlarının olmadığıdır. Bu bilgilerle birtakım girişimlere başlarız ama sağlıklı bilgiler edinmeye başladıkça kararlarımız değişebilir, girişimlerimiz farklılaşabilir. Anamnez, ritim analizi, EKG, kan gazı analizi, özgeçmiş, fizik muayenede belirli özellikler vb. bilgiler arttıkça müdahalemizin yönü belirlenir.

Bilim Yönteminin Çok Kısa Tarihi

Burada küçük bir parantez açıp, Karl Popper’in “eleştirel akılcılık” yöntemini incelemeden önce önerilen iki önemli bilimsel yöntemden kısaca bahsedelim.

Bunlardan birincisi, İngiliz düşünürü ve devlet adamı Sir Francis Bacon’un (1561-1626) ünlü eseri Novum Organum’da (1620) önerdiği deneycilik (ampirizm) ilkesidir. Kısaca özetlemek istersek; “Gözlemlerin toplamı gerçeği gösterir.” Bu ilkenin dayandığı temel inanç “doğa yanılmaz” (veracitas naturae) olarak dile getirilebilecek olan güvendir. Halbuki bu inanış doğru değildir. Örneğin ışık gözümüzde beyaz görünmektedir. Ama aslında değişik frekanstaki yedi değişik rengin bileşiminden oluşmaktadır. Işığın bileşik doğasının ancak belirli deneyler, yani kasıtlı, önceden sahip olunan bilgilerden kaynaklanan, şüphelere dayanan sorgulamalar yaparak görebiliriz. Aslen asker olan, modern bilimin en önemli mimarlarından Fransız düşünürü ve bilim adamı René Descartes (1596-1650) ise Tanrı’nın insanları yanıltmak istemeyeceği tezinden (veracitas dei= Tanrı yanıltmaz) hareketle, Tanrı’nın insanlara bahşettiği aklın bizi daima gerçeğe götüreceği tezini öne sürmüştür. Fakat gözlemle denetlenmeyen aklın da bizi gerçeğe götüremeyeceğini, bizzat kendisinin öne sürdüğü pek çok bilimsel iddianın yanlışlanması ispat etmiştir. Isaac Newton’un (1643-1727) mekaniğinin (1686) ve optiğinin (1704) kazandığı büyük başarı, insanın kesin doğruya ulaşabileceği inancını doğurmuştur. Aydınlanmanın en büyük filozoflarından olan ve “bilgi ile özgürlüğe ulaşma” fikrinin mimarı Emmanuel Kant (1721-1804) bir bireyin nihayi genel bilgiye ulaşmasının mantıken mümkün olmadığının bilincindeydi, zira İskoç Ayaklanmasın’nın yaratıcılarından David Hume’un (1711-1776) deneyimimiz dışında olan şeyler hakkında kesin bilgi sahibi olmamızın mümkün olmadığını mantıksal olarak ispat ettiğini biliyordu. O zaman Newton tüm kâinatta geçerli olabilecek fizik kurallarını nasıl bulmuş olabilirdi? Bütün kâinatı gözlemiş olmasına imkân olmadığına göre, Newton’un ortaya attığı kurallar kendi aklının ürünü olmalıydılar. Newton aklında bir seri kurallar “icat etmiş” ve bunları doğaya uygulamış olmalıydı. Bu aslında Descartes’ın dediğinden farklı bir şey değildi. Kant bunun farkındaydı. Dolayısıyla Kant’a göre Newton’un “doğruyu” bulması için sırf akıldan başka bir şeyin gerekli olduğu açıktı. Kant bunu “doğuştan taşıdığımız bilgiler” kavramında buldu. Örneğin bir üçgenin iç açılarının 180 derece olması gibi “bilgiler” herkesin kolayca “görebileceği” türden bilgilerdi ona göre, zira bunlar bizim türümüze ait olan, yani doğuştan bizimle birlikte doğan “a priori” (önceden mevcut) bilgilerdi. Kant, Newton’un gerçeği bulmasını açıklayabilmek amacıyla sırf akla ilaveten insanın hakikati idrak etmesi için özel bir ekstra yeteneği olduğunu kabul etmek zorunda kalmıştı. Aslında Aristoteles’in (MÖ 384-322) nous (idrak) fikrine benzeyen bu fikir Kant’ın en büyük eseri kabul edilen Saf Aklın Eleştirisi (Kritik der reinen Vernunft -1781) adlı kitabının da temel fikridir. Bugün Kant’ın yanılmış olduğunu biliyoruz, zira 1905 ve 1916’da Albert Einstein’ın yayınladığı özel ve genel izafiyet teorileri, Newton mekaniğinin yanlış olduğunu gösterdi. Kant tüm bilim felsefesini Newton’un nihai gerçeği bulmuş olduğu kabulü üzerine kurmuştu. Bunun böyle olmadığının görülmesi, Saf Aklın Eleştirisi’nin en temel tezin çürüttüğü için Kant’ın ona dayanan tüm bilim felsefesi de yıkılmış oluyordu.²

Eleştirel Düşünce

Kant’ın tezinin çürütülmesi bilimsel gelişmeyi açıklanamamış olarak bırakıyordu. Bu sorun Viyanalı filozof Karl Reimund Popper 1933 ve 1935 yıllarında yaptığı iki yayınıyla çözüldü. Popper bilimsel kuramların doğanın verilerinden bağımsız olarak bizim kafamızda şekillendiği konusundaki fikirleri Descartes ve Kant ile aynıydı. Ancak bir kuram kafamızda doğup dile gelir gelmez, doğanın gerçekleriyle karşı karşıya kalır. Bu durumda kuramdan yapılacak çıkarımlar, doğanın gerçekleriyle uyum içindeyse, kuram “şimdilik” kaydıyla doğru olarak kabul edilir, ta ki çıkarımlarından biri doğanın gerçekleriyle çelişene, yani kuram yanlışlanana kadar.

Surviving Sepsis Compaign’in yayınladığı kılavuz ve ardından yaşanan gelişmeler bu bakışa iyi ve güncel bir örnektir. Gözlemlerle oluşturulan kuramın gerçeklerle çelişmesiyle kuram sorgulanmaya başlanmış hatta bir imza kampanyasına bile yol açmıştır.

Bir başka örnek asit baz ve kan gazı değerlendirmesinde verilebilir. 1660 yılında Robert Boyle’un bir gazdaki basıncın hacim ile ters orantılı olduğunu göstermesiyle başlayan süreçte kan gazları ile ilgili buluşlar ve gelişmeler, 1952 yılında Danimarka Kopenhag’da poliomiyelit salgını sonrasında yeni bir aşamaya dönüştü. Bulbar poliomiyelit olan 345 hastada edinilen gözlemler ile anesteziyolog Bjørn Ibsen, belirgin karbon dioksit retansiyonunun yüksek kan bikarbonat düzeylerini tetiklediğini ve bu değerlerin bilinmeyen bir asidozu göstermediğini fark etti.³  Teoride işe yarayan ama gerçek hastalarda her şey yapılsa bile farklı sonuçlar veren Handerson – Hasselbach metodu, her şey doğru yapılsa bile uygun bir tedavi önermiyordu çünkü problemin esas olarak nereden kaynaklandığını ve bunu nasıl düzelteceğimiz bilinemiyordu. Steward’un 1983 yılında yayımladığı “Modern Kantitatif Asit Baz Kimyası” yazısından sonra yeni bir kuram gelişti ve kan gazı analizlerine kantitatif teori eklenmiş oldu.

Bu durumlarda, geçerliliğini yitiren, yani yanlışlanan kuramın izah edebildiği tüm veriler, artı kuramı yanlışlamış olan veri, yepyeni bir kuram içinde açıklanmaya çalışılır.  Bu kuram da yanlışlanan kuram gibi aklımızın bir ürünüdür; ama eskiye nazaran bir gelişmeyi temsil eder.

Popper’in eleştirel düşüncesini madde madde sırlayarak özetlemek gerekirse:

1. Yapılan n sayıda gözlemi açıklamak gerekir
2. Aklımız bunun için A kuramını “uydurur”.
3. A kuramı n sayıda gözlemle uyum içindedir. Yani n sayıda gözlemi kuramımızla açıklarız.
4. Yeni bir gözlem yapılır: n+1’inci gözlem.
5. n+1’inci gözlem A kuramıyla çelişmektedir.
6. n+1 sayıdaki gözlemlerimizi açıklayacak yeni bir B kuramı aklımız tarafından uydurulur.
7. B kuramı hem A’nın açıkladığı n gözlemi hem de A’nın açıklayamadığı n+1 gözlemini açıklayabilmektedir.
8. Bu durumda B, A’dan daha gelişmiş bir kuramdır.
9. Yeni gözlemler toplanmaya devam edilir. Ta ki bir n+m sayıdaki gözlem B kuramını da yanlışlayana kadar.
10. n+m sayıdaki gözlemi açıklayacak bir yeni C kuramı uydurulur.
11. C kuramı hem B’den hem de A’dan daha gelişmiş bir kuramdır. A–>B–>C  gelişmesi böylece açıklanmış olur.

Popper’in tezi, nihai gerçeğe ulaştığı iddiasına gerek duymadan bilimsel gelişmeyi açıklayabilmektedir. Ne kadar gelişmiş olursa olsun, ne kadar çok gözlem içerirse içersin, her kuramsal genel varsayım her zaman yeni gelişmeler açık olmak zorundadır. Aslında tarih boyunca tüm bilim bu şekilde çalışmıştır. Genel konularda nihai gerçeklere ulaştığını iddia eden, doğruyu söylememektedir. Bacon ve Descartes’in iddiaları bilim tarihinin yanlış yorumlanmasının sonuçlarıdır.²

Bilimsel Yöntem

Buraya kadarki açıklamalar ışığında, bilimsel yöntemi maddeler halinde şu şekilde özetleyebiliriz.

1. Problemin saptanması (bu genellikle önceki bilgiler ışığında yapılır)
2. Problemin çözümü için bir varsayımın uydurulması
3. Varsayımın çıkarımlarının gözlemle denetlenmesi
4. Gözlemlerle çelişiyorsa varsayımın terk edilmesi
5. Genişlemiş gözlem temeliyle uyumlu yeni bir varsayımın uydurulması
6. Yeni varsayımın çıkarımlarının gözlemle denetlenmesi
7. Dördüncü ve sonraki aşamaların sırayla tekrarı

Popper’in sistematize ettiği bu yönteme eleştirel akılcılık denmektedir. Eğer evren sonsuz ise, eleştirel akılcılığın mantıksal çıkarımı da bilimin sonunun olmayacağıdır. Bir başka değişle nihai gerçeğe ulaşıldığı iddia edilemez. Bu nedenle eleştirel akılcılık doktrinler, yani sarsılmaz ilkelerin bulunduğu inancına dayanan tüm yaklaşımların bir yanılgı olduğunu göstermiştir.²

Acil Tıpta Eleştirel Düşünce

Acil tıpta kılavuz tavsiyeleri uyarınca yönetim yalnızca hem uygulayıcı hem de hasta tarafından yerine getirildiğinde etkilidir. Önerilere uyma, klinisyenler ve hastalar arasında paylaşılan kararlar alınarak, bireysel değerler, tercihler ve ilişkili durumlar ve komorbiditeler temelinde müdahalelerin seçilmesinde hasta katılımı ile geliştirilebilir.  Kılavuzlar hepsinde değil, çoğu durumda hastaların ihtiyaçlarını karşılayan uygulamaları tanımlamak amacındadır ve klinik kararın yerini almamalıdır.

Bu kılavuzlar hazırlanırken, yapılan çalışmaların incelenmesiyle bir kanıt düzeyi ile ilişkili öneri sınıfları oluşturulur. Bu öneriler yapılan bilimsel çalışmaların sonuçlarının yorumlanmasıyla yapılır. Bilimsel çalışmalar ise bir problemin saptanması, problemin çözümü için bir varsayımın uydurulması, gözlemlerle çelişiyorsa varsayımın terk edilmesi, genişlemiş gözlem temeliyle uyumlu yeni bir varsayımın uydurulması, yeni varsayımın çıkarımlarının gözlemlerle denetlenmesi, gözlemlerle çelişiyorsa varsayımın terk edilmesi şeklinde ilerler. Bu bilgiler ışığında hastaların ihtiyaçları karşılayan uygulamalar tanımlanmaya çalışılır. Bu süreçte belli zaman aralıklarında kılavuzlar güncellenir.

Kılavuzların güncellenmesinde, bir başka ifadeyle yeni gözlemlerle mevcut önermelerin gözden geçirilip değiştirilmesinde zaman aralıklarının ortadan kaldırılıp kılavuz güncellemelerinin sürekli kılınması yönünde gelişmeler olmaktadır. 2017 AHA Hipertansiyon Kılavuzu’nda “modüler bilgi yığın biçimi” olarak belirtilen bir uygulamaya geçilmiştir. Her modüler yığın, ilgili tavsiyeler, kısa özet, öneriye özel destekleyici metin ve uygun olduğunda akış şemaları veya ek tablolar içeren bir tablo içerir.⁴ Bu format yeni kanıtlar yayınlandığında odaklanmış güncellemelerle rehberlerin kesintisiz güncellenmesini kolaylaştırmayı amaçlamaktadır. Yukarıda özetlenen eleştirel düşünce ve bilimsel yöntem ışığında geliştirilen kanıta dayalı önerilerin sürekli olarak daha kısa sürelerde kılavuzlara yansımasını bekleyebiliriz.

Eleştirel düşünce yöntemiyle geliştirilen yeni bilgilerin acil tıp pratiğine uygulanması, eğitim kliniklerinde daha etkin olmaktadır. Hiyerarşik yapı ve denetim mekanizmaları klinik karar almada eleştirel düşünce ve bilimsel yöntem sonuçlarında ulaşılan bilgileri çoğunlukla etkin kılabilmektedir. Bu uygulamanın tuzak kısmı, hiyerarşik yapı kaotik ortamı yönetmede etkili olurken, hiyerarşik yapıda gücü elinde bulunduranın kendi çıkarını maksimize etmesine karşı bağışıklığının olmamasıdır.  Bu merkezlerden uzaklaştıkça bireysel ve çevresel etmenlerin etkisiyle, klinik karar almada bilimsel yöntemle üretilen bilgilere uymayan uygulamaların sayısı artabilmektedir. Eleştirel düşünce ile gelişen bilgilerin edinilmesin/aktarılması, her zaman bunların uygulanacağı gibi bir sonuç doğurmuyor. Bu durum başlı başına bir problemdir ve yine eleştirel düşünce ve bilimsel yöntemlerle çözümlerin geliştirileceği bir alandır.