Bir Nefes : Acil krikotirotomi

Editör: Serkan Emre Eroğlu

Acil servislerde karşılaştığımız hastalar düşünüldüğünde yönetmek zorunda olduğumuz havayolu yönetimi senaryolarının çoğu aslında zorlu havayolu olarak nitelendirilebilir. Neden mi?

Hasta popülasyonumuza baktığımızda zorlu havayolu ile ilgili tüm mnemonikler kırmızı alarm vermekte ve  bu alarm bizde adrenalin yükü ve yorgunluğu ise beraberinde getirmekte.

Bu yazıda sizlere entübe edemediğimiz, elimizdeki teknik ekipman dahilinde gerek LMA VE ILMA gibi  supraglottik havayolu yöntemleri, gerekse videolaringoskopi gibi fiberoptik yöntemlerle, çoğunlukla anatomisi sorunlu hastalarımızda  uygun ventilasyon ve oksijenzasyon sağlayamadığımız zamanın giderek daraldığı o anlarda hastalarımızda havayolu yönetimi için uygulanabilecek cerrahi havayolu yöntemlerinden bahsedilecektir.

Konumuz krikotirotomi ya da diğer adlandırılmalarıyla  :

• mini trakeostomi
• krikotiroidotomi
• koniotomi
• yüksek trakeostomi

Bu tanımlamalar krikotiroid membranın diseksiyonu anlamına gelirken, trakeostomi trakeal halkalar arasından uygulanmakta ve yine krikotirotominin aksine kalıcı bir havayolu sağlamakta.

Cerrahi havayolu geçmişine bakıldığında ilk kayıtlar M.Ö. 3600 yıllarda Mısır tabletlerine dayansa da krikotirotomi popülerliğini 1976 ‘da Brantigan ve Grow’ un tanımlanan prosedürle daha önce gösterilen yüksek komplikasyon oranlarının aslında güven sınırları içinde olduğunu göstermesiyle kazanmış.

Peki ne zaman krikotirotomi?

Can Not İntubate Can Not Oxygenate (COCI)

Hastamızı hiçbir koşulda entübe edemediğimiz, hipoksik durumlarda eğer uygulanacak krikoirotomi havayolu obstrüksiyonunu by pass edebiliyorsa kullanılmalıdır.

Zorlu krikotirotomi öngörülebilir mi?

Her havayolu yönteminde olduğu gibi burda da bir mnemoniğimiz var : SMART

• Surgery: Daha önceden gerçirilmiş ya da mevcut boyun cerrahisi varlığı
• Mass: Hematom,apse mevcudiyeti
• Anatomy: Obesite vs.
• Radiation: Radyasyon gibi skar oluşturan patolojiler
• Tumor: Tümör mevcudiyeti

Endikasyonlar tamam da peki ya kontrendikasyonlar ?

Hastanız 10 yaş altında ise (bazı kaynaklara göre 5 ya da 12) iğne krikotirotomi uygulamalısınız.(Başka bir yazımızda bahsedilecek)

Koagülopati: Kesin değil göreceli kontrendike.

Sonuç : Erişkinler için bir kere cerrahi havayolu kararı alındığında kesin kontrendikasyon mevcut değil.

Hazırız, hastamızı seçtik endikasyon tamam kontrendikasyon zaten yok.Hemen krikotiroid membranı bulmalıyım. Üniversiteden zorlukla tiroid ve krikoid kartilajlar arasında olduğunu hatırlıyorum ama ?

Adem elmasının altında anlaşıldı, daha kolay bir yolu yok mu ?

Sternal çentikten yukarı doğru trakeal halkaları palpe etmeye başladığınızda  elimize  gelen ilk sert halkanın (yani krikoid kartilajın ) hemen  üstü.

Olmadı bulamadım ?

Sternal çentiğe serçe parmağınızı koyduğunuzda işaret parmağınıza gelen nokta krikotiroid membran.

Yine de bulamadıysanız bu konuda  Sonay size ultrasonu ile yardımcı olabilir.

Neye ihtiyacım var ?

Bizim acilde trakeostomi tüpü yok ki trosseau dilatatör olsun ?

Trakesotomi tüpü yerine 6 numara endotrakeal tüp,  dilatatör yerine bir hemostat, makas ya da bistürinizin künt ucunu kullanabilirsiniz. (Elde ne varsa hastamızı kaybediyoruz).Endotrakeal tüpü kafının bağlantı noktasının üstünden keserek kısaltabilirsiniz.

Prosedür?

Preoksijenazyon temel taşımız.Preoksijenasyonun en iyi  olduğu durumda yapılan ve metodolojik olarak ilerlenebilinen durumlarda en iyi sonuçlara ulaşıyoruz.

Sedasyon ve analjezi (nebulize lidokain , midazolam, fentanil)

Cilt temizliği ve steril örtme

Monitörizasyon (her zaman )

Hastanın boynuna pozisyon verilmesi (görüş alanı ve kolay anatomi için uygun durumlarda boyun ekstansiyonda öneriliyor)

İyi de benim hastam travma hastası nasıl olur da boynunu mobilize ederim ? Güvenli mi?

Yapılan bir çalışmada  boyunda minimal mobilizasyon gösterilmiş.(1) Ancak boyun ne kadar hareket ederse nörolojik kötüleşme söz konusu olur bilinmiyor.(2)

Sonuç : Travma hastaları söz konusu olduğunda tamamen güvenli demek için yeterli kanıt elimizde yok. Ama hastamız için son çare olduğu düşünüldüğünde yine de göz önünde bulundurulabilir.

Hastamızın ne tarafında durmalıyım ?

Sağ elini kullananlar hastanın sağ, sol elini kullananlar hastanın  solunda durmalı.

Richard Levitan’ın değimiyle krikotiroid memranla selamlaşılmalı.(laryngeal handshake)(yeri  tüm el kullanılarak tam anlamıyla tespit edilmeli).Pretrakeal fasiya vertikal olarak 3-5 cm’lik bir kesi ile kesilir.Sol el baş parmağı ve orta parmağıyla trakeayı sabitlemeli ve sağ el sternuma dayanarak (sternal stabilizasyon-elin olası titremelerinin önüne geçilebilir ) kesi uygulanmalıdır.

Vertikal olarak kesilen cilt altında işaret parmağı ile krikotiroid membranı mutlaka palpe edin. (olası kanama durumunda görüntüyü kaybedebilirsiniz) Vertikal olarak kesilen ciltten sonra palpe ettiğiniz krikotiroid mebranı 1 cm kadar horizontal olarak insize edin. Krikotiroid membranın üst 1/3’ü arteryel yapıları, 1/3 orta kesimi geniş kalibrasyonlu venleri içerdiğinden kesi alt 1/3’te tercih edilmeli. Trakeal kancanızı memrabın üst köşesine ya da tiroid kartilajın alt köşesine dayayarak önce dominant elinizle kavrayıp daha sonra dominant olmayan elinize alarak ya da bir arkadaşınızdan yardım isteyerek traksiyon uygulayın.Trosseau dilatatör ile vertikal olarak membranı dilate edin.Trakeostomi kanülünüzü ya da 6 numara ETT’yi dilatatör içine yerleştirin ve boyuna vertikal olacak şekilde çevirin.

Kanülünüzü kanatları cilde temas edinceye kadar ilerletin ve sabitleyin, kafını şişirin ve ventilatörünüze ya da BVM’ye bağlayın.Mutlaka trakeostomi tüpünün yerini ETT’de olduğu gibi doğrulayın. Yeterli ventilasyon yoksa tüpün malpozisyonunu göz önünde bulundurarak tekrar çıkarıp takın. Akciğerleri oskülte  edin ya da mümkünse ETCO2 kontrol edin. Olası bir sorunda her zaman komplikasyonu aklınıza getirin.

Peki ya komplikasyonlar?

En sık karşımıza çıkan kanama ve tüp malpozisyonu. Kanama durumunda genellikle kompresyon ile kontrol altına alınabilse de cerrahi ligasyon gerektirebileceği unutulmamalıdır.

AKUT KOMPLİKASYONLAR

• bronşiyal entübasyon
• larengotrakeal yaralanma
• tansiyon pnömotoraks
• tüpün malpozisyonu
• kanama

GEÇ KOMPLİKASYONLAR

• subjektif ses değişiklikleri
• zorla yutkunma
• enfeksiyonlar
• persistan nefes darlığı
• persistan stoma
• subglottik ve glottik stenoz

Hastam krikotirotomi ile ne kadar kalabilir?

2 ya da 3 gün.Daha uzun süreler kartilaj erozyunu- kondrit -skar -stenoz ve larinks disfonksiyonu ile sonuçlanabilir

Kendisi  için ”görmeden olmaz ” diyenlerden iseniz, prosedürün güzel bir videosu için tıklayın.

Sizlere daha sonra perkütanöz tekniklerden, çocuklar için uygulamalardan, fakir adam krikotirotomisinden, translaringeal ( hepimizin bildiği adıyla transtrakeal ) jet ventilasyondan, elimizdeki malzemelerden iğne krikotirotomi ve trakeostomi tüpünün nasıl yapılacağından farklı yazılarda bahsedilecektir.

Şimdilik bu kadar. Bir sonraki yazımızda tekrar görüşebilmek umuduyla…

KAYNAKLAR

1. Gerling MC, Davis DP, Hamilton RS, et al. Effect of surgical cricothyrotomy on the unstable cervical spine in a cadaver model of intubation. J Emerg Med 2001; 20:1
2. Curran C, Dietrich AM, Bowman MJ, et al. Pediatric cervical-spine immobilization: achieving neutral position? J Trauma 1995; 39:729.
3. UpToDate :Emergent Cricothyroidotomy
4. Clinical Procedure in Emergency Medicine, Roberts & Hedges, 6e