Boğaz Ağrısı ve Dekzametazon Tedavisi

Ülkemizde akut gelişen boğaz ağrısı ile acil servislerimize, özellikle yeşil alana gelen birçok hasta ile karşılaşmaktayız. 2010 Amerika verilerine göre, boğaz ağrısı ile birinci basamak sağlık merkezlerine başvuran yıllık hasta sayısı 6.6 milyon¹. Ülkemizde çoğu zaman bu hastaların yönetimlerinin en zor kısmı; reçetelerine antibiyotik yazılıp yazılmayacağı kararı oluyor. Bu kararın zorluğunun sebebi ise tıbbi gerekçeler veya kılavuzların bilinmiyor olması değil, hasta ve hasta yakınlarının antibiyotik yazılması konusundaki ısrarcı ve bazen de şiddet içeren talepleri oluyor.

Her geçen gün artan antibiyotik dirençleri, antibiyotiklerin maliyetleri ve gereksiz kullanıma bağlı yan etki ve zararları sebebiyle, hem ülkemizde hem de tüm dünyada gereksiz antibiyotik kullanımının önüne geçmek için çeşitli bilgilendirme kampanyaları yapılmaktadır.

Gereksiz antibiyotik kullanımında en çok bahsi geçen hasta grubu boğaz ağrısı ile acil servise başvuran hastalardır herhalde. Sadece ülkemizde değil birçok ülkede birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumda boğaz ağrısı ile gelen hastalara antibiyotik yazılmakta. Örneğin İngiltere’de boğaz ağrısı ile gelen ve birinci basamak sağlık hizmeti alan hastaların %60’ından fazlasına antibiyotik yazılmakta ve yapılan çalışmalar bu yüzdelerin düşme eğiliminde olmadığını göstermekte². Halbuki ulusal ve uluslararası kılavuzların önerileri uygulamanın tam tersini işaret etmekte.

Kılavuz önerilerinin yanı sıra, süpüratif komplikasyonların nadir olması ve antibiyotiklerin rahatlatıcı etkisinin yok denebilecek kadar az olması da gereksiz antibiyotik kullanımının anlamsızlığını pekiştirici durumlardır³⁴.

Yukarıda bahsi geçen durumlar, akut boğaz ağrısı ile acil servislerde yeşil alana gelen hastalara kullanabileceğimiz, semptomları azaltacak ve antibiyotik kullanımını azaltacak biralternatif tedavi arama fikrini oluşturmuştur.

Kortikosteroidler; boğaz ağrısı gibi semptomlardan ve farinksteki inflamasyondan sorumlu olan havayolu endotel hücrelerindeki proinflamatuar mediatörleri inhibe eder⁵. Bunu yanı sıra kortikosteroidlerin, akut sinüzit ve krup gibi başka üst solunum yolu enfeksiyonlarında etkili ve tedavi edici olduğunu biliyoruz⁶.  Peki akut sinüzit ve krup haricindeki üst solunum yolu enfeksiyonlarında, antibiyotiksiz sadece Kortikosteroid kullanımı etkili olabilir mi?

Boğaz Ağrısında Dekzametazon Tedavisi tek başına işe yarar mı?

Hayward ve ark.’ları yaptığı çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü randomize çalışma klinik çalışma bu anlamda dikkat çekici.

Birinci basamak sağlık hizmeti almak üzere sağlık merkezine akut boğaz ağrısı ile gelen 565 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Hastalar tek doz 10mg oral dekzametazon (n=288) veya  placebo (n=277) almak üzere randomize edilerek 2 gruba ayrıştırılmış.

Çalışmanın birincil amacı; ilk 24 saat içerisinde semptomlarda tamamen gerileme olan hastalarda 2 grup arasındaki farkın incelenmesi olarak tanımlanmış.

Çalışmanın ikincil amaçları ise; gruplar arasında; 48. saatteki tam iyileşme, ilk geliş semptomlarının şiddeti, semptomların süreleri ve yan etkiler açısından karşılaştırılması bulunmakta.

Dahil edilme kriterleri

• ≥18 yaş hastalar
• Birinci basamak sağlık hizmeti almak üzere sağlık merkezine akut boğaz ağrısı ve odinofaji ile gelen hastalar
• Semptomların <7 gün içerisinde oluşmuş olması

Dışlama Kriterleri

• Hamile veya emziren hastalar
• < 1 ay içerisinde inhale veya oral kortikosteroid kullanan hastalar
• < 1 ay adenotonsillektomi öyküsü olan hastalar
• <14 gündür antibiyotik kullanan hastalar
• Aşikar başka tanısı olan hastalar (ör. pnömoni)
• İmmün yetmezliği olan hastalar
• Hastane yatışı gereken hastalar
• Acil antibiyotik endikasyonu olan hastalar
• Bilinen dekzametazon allerjisi olan hastalar

Tüm kohortta medyan yaş 34 (26.0-45.5) ve %75.2’si kadın olarak kaydedilmiş.İlk 24 saatteki semptomların tamamen gerilemesi (birincil amaç) açısından dekzametazon grubu ile placebo grubu arasında istatistiki anlamlı fark tespit edilmemiş. Ancak 48 saatteki semptomların tamamen gerilemesi (ikincil amaç) açısından dekzametazon grubu, placebo grubu ile karşılaştırıldığında istatistiki anlamlı üstün çıkmış. Diğer ikincil amaçlar açısından iki grup arasında fark bulunmamış.

Her ne kadar çalışmada ilk 24 saatte tam rahatlama açısından dekzametazon grubunun rahatlama oranı placebo grubuna göre daha yüksek çıkmış ise de  gruplar arasında istatistiki fark bulunmamıştır. Bunun sebebi hasta sayısının yetersizliği gibi gözüküyor. Daha fazla hasta ile yapılacak benzer bir çalışmada ilk 24 saatte de anlamlı fark çıkabileceği speküle edilebilir. İlk 48 saatte semptomlarda tam iyileşme açısından dekzametazon grubu placebo grubuna üstün çıkmıştır.Yani dekzametazonun placeboya üstünlüğü boğaz ağrısı ile gelen hastalarda bu çalışma ile dökümente edilmiştir.

Ancak bu çalışmada klinik olarak daha ciddi olabilecek hastalar dışlanmış. Bu da semptomları daha ciddi olan hastalarda dekzametazonun etkinliği ile ilgili bir fikir vermemektedir. Halbuki semptomları daha ciddi olan hastalarda dekzametazonun daha etkili olması bekleyebiliriz. Yan etkilerin gruplar arasındaki farkının tespiti açısından çalışmanın gücü yetersiz kalmış. Antibiyotiklerin gereksiz kullanımından ve dolayısıyla yan etkilerinden kaçınmak için antibiyotiklere alternatif/üstün ilaç bulmak sebebiyle yapılan bir çalışmada alternatif olarak verilecek tedavinin yan etkilerinin değerlendirilmesinin önemli olduğunu düşünmekteyim. Bu anlamda çalışmadaki hasta sayısını daha fazla olması bu duruma da ışık tutabilirdi.

Sonuç olarak

Bu dikkat çekici çalışmanın verilerine incelendiğinde, akut boğaz ağrısı şikayeti olan ve acil antibiyotik endikasyonu olmayan hastalarda dekzametazon; semptomları tam iyileşmesi açısından placeboya üstün çıkmış. İlk 24 saatteki üstünlüğü istatistiki anlamlı olmasa da ilk 48 saatteki üstünlüğü anlamlı olarak gösterilmiş.

Dekzametazon krup ve akut sinüzit gibi bazı üst solunum yolu enfeksiyonlarında güvenle kullanılabilen etkinliği gösterilmiş bir tedavi yöntemidir.

Daha çok sayıda ve ciddi semptomlarla gelen hastaların da dahil edildiği bir hasta grubunda yapılacak bir çalışma boğaz ağrısında sadece dekzametazon kullanımının etkinliği ve güvenliği ile alakalı daha doğru sonuçlar verecektir ve literatüre ışık tutacaktır.

Yukarıda bahsi geçen klinik araştırmanın detaylarının ve üst solunum yolu enfeksiyonlarında dekzametazon kullanımının tartışıldığı 10 dk bir podcasti dinlemenizi öneririm.