Bombalı Saldırı Hastane Organizasyonu ve Yönetimi

Tekrar selam olsun. Dünkü yazı, bombalı saldırı anında olay yeri organizasyonu ve yönetimi ilgili öneriler içermekteydi; bugün ise saldırı anında önceden hazırlıklı olunması gereken hastane organizasyonu ve yönetimi ile ilgili önerilere¹ değineceğiz.

Giriş

Bombalı saldırı müdahale planı, olay yeri organizasyonu planlamasında önerildiği gibi, hastane içi organizasyon planlaması da mümkün olduğunca rutin günlük işleyişle benzerlik göstermesine dikkat edilecek şekilde organize edilmelidir. Günlük işleyişten oldukça farklı olan uygulamalar, toplu yaralanmalı olayın beraberinde getireceği stres ve baskı ile unutulmaya yatkın olacaktır. Görevli personelin bu yeni uygulamayı bombalı saldırı sırasında tekrar öğrenmeye çalışması kafa karışıklığına ve zaman kaybına yol açacaktır.

Hastaneler, çok kısa bir süre içinde gerçekleşecek ciddi sayıda yaralı akınına hazırlıklı olmalıdır. İsrail deneyimlerinden yapılan çıkarımlara göre, hastane personelinin, haber alındıktan sonra ilk yaralılar gelmeden hazırlık yapmaları için sadece 10 dakika gibi kısa bir sürelerinin olabileceği belirtilmiştir. Bulaşıcı Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezinin (CDC) gerçek felaketlerden alınan verilerle hazırladığı grafiğe göre, tüm yaralıların %50’sinin ilk saat içinde hastaneye ulaştığı, %75’inin de olaydan sonra ilk iki saatte hastaneye ulaştığı görülmüştür. Bu akın ve kaos sırasında, iyi bir afet planlaması sözkonusu değil ise, organizasyonel aksamaların olması kaçınılmazdır.

Bir saatte sadece 5 kritik hasta gelmesinin bile, çoğu ana travma merkezlerinde yoğunluğa yol açacağı ve hasta başına düşen ideal bakım hizmetinde aksamaya yol açacağı gösterilmiştir. Ayrıca, kritik hasta sayısı arttıkça hasta başına düşen bakım hizmetinin seviyesinde hızlı bir azalma olacağı da gösterilmiştir: saatte 4.6 kritik hasta geldiği süresince travma merkezinin hizmetleri %90 oranında sürdürülebilmiş, ancak saatte 8 kritik hastanın geldiği durumlarda hizmet seviyesinin %50’ye kadar gerilediği görülmüş. Saatte 10 kritik hasta geldiğinde ise kişi başı tedavi hizmeti seviyesi %25’e kadar gerileyip travma merkezi neredeyse çalışamaz hale gelmiştir. Burada uygun hasta yönlendirmenin ne kadar hayati olduğu göze çarpıyor.

İlk Yapılacaklar

Hastaneyi ilk gelecek yaralı bolusuna hazırlamak için ilk yapılması gereken şeylerden biri, en kısa sürede bu afet durumuna yeterli sayıda personel ve kaynak ayırmak olacaktır. Ameliyathanenin uygunluğu ve acil servis kapasitesi öncelikler arasında olmalıdır. Devam eden tüm operasyonlar hızla tamamlanmalı, acil operasyonlar dışında yeni operasyon alınmamalıdır. Acil servistlere durumu ciddi olmayan hastalar dışındaki hastalar alınmamalı, katı triyaj uygulaması yapılmalıdır.

Güvenlik

Yaralıların giriş yapması planlanan kapılar dışındaki tüm giriş çıkışlar kapatılmalı. Güvenlik birimleri, ilk saat içinde beklenen yaralı ve göreve çağrılan personel akışını doğru kapıya hızla yönlendirecek şekilde konumlanmalıdır.

Sağlıklı ve kontrollü bir dış çevre oluşturabilmek için ”konsantrik halkalar” metodu uygulanıp trafik akış yönünde araç ve yaya bariyerleri koyarak hastane çevresinde trafik yoğunluğu önlenebilir. Yolu kapatıp yönlendirmek için itfaiye kamyonu gibi büyük araçlar kullanılabilir.

Personel ve Kaynak Yönetimi

İyi bir planlama için, hastane yönetimlerinde güncel peronel listesi ve iletişim numaraları bulunmalıdır. Acil durum için öncelikle aranacak kişi ve birimlerden oluşan ”arama listesi” yapılması, kriz durumunda ”kimleri arayacağız?” sorusundan bizi kurtararak yükümüzü hafifletecektir.

Hastane yöneticileri, elindeki kaynakları bilmeli, öncelikle hangi malzemelerin bitebileceğini tespit etmeli, kaynakların tükenmesi durumunda malzeme tedariki yapılabilecek alternatif yolların da farkında olmalıdır -diğer hastanelerle iletişim veya direkt malzeme üreticileri ile temas gibi. -herhangi bir afet durumu olmadan bile 3. basamak bir hastanede ventilatör devresi, santral venöz katater, hatta non-steril eldiven gibi hayati malzemelerin ”bitebildiğine” şahit olan biri olarak, bu konuda da ciddi eksiklerimizin olduğunu belirtmek isterim. Her şeyin kitap üstünde mükemmel yapıldığı bir durumda, kritik hastaların nakledildiği hastanede ”meğer yeterince steril set yokmuş” gibi saçma sapan bir durumla karşılaşmak istemeyiz.

Kan Bankaları

Normalde kan bankalarının herhangi bir afet durumunda yetecek kadar kan rezervlerinin olması beklenir. Hastane kaynaklarının zaten kısıtlı ve hastane yükünün ağır olduğu bu afet durumlarında, donör bulmak için majör bir çaba sarfetmeye gerek yoktur. Örneğin 11 Eylül 2001’de New York’da yaralıların acil sağlık hizmetinde sadece 258 ünite kan kullanılmış, ülke çapında 475.000 ünite kan bağışı yapılmıştır. Bunu ilk okuduğumda ”e ne güzel kan bankaları yenilenmiş işte” diye bir düşünce içine girsem de, sonraki aylarda 200.000 ünite kanın atıldığı ve potansiyel donörlerin bir çoğu zaten Eylül ayında kan bağışı yaptığı için Aralık 2001’de ulusal kan rezervlerinde ciddi sıkıntı yaşandığı gibi bir bilgi oldukça şaşırtıcı oldu.

2004 Madrid tren bombalamasında da 17.000 ünite kan bağışı yapıldığı, ve bunların sadece 104’ünün kullanılmış olduğu belirtilmşitir. Her iki şehirde de, rutin bir günde kullanıldığı kadar günlük kan ürünü kullanılmıştır. Kısaca, mevcut kısıtlı kaynaklarımızı kan bağışı yerine başka yerlere yönlendirmemiz daha verimli olacaktır.

Yaralı Yakınlarıyla İletişim

Henüz kimliği belirlenmeyen yaralılar yakınlarını arayan aile bireyleriyle iletişim için özel çaba gösterilmelidir. İsrail’de kullanılan bir yöntem kayda değer; hastanelerdeki yaralıların fotoğrafı çekilip (mümkün ise isimlerle beraber bu fotoğraflar hasanenin dışında kamusal bir alana yapıştırılmış. Böylece hastaneye gelen yaralı yakınları o kaos içinde hastanenin iç formalitesi ile uğraşmadan yakınlarını takip edebilmişlerdir. Bu teknik, yaralının hastane numarası ve belki bulunduğu bölüm gibi ek bilgilerle zenginleştirilebilir.

Triyaj

Hastane içi triyajdan serkan hocamız bahsetti zaten (okumak için tıklayabilirsiniz). Triyaj alanlarının yönetimi ile ilgili, ayaktan yaralı (yeşil triyaj kodlu) hastalar için hastane dışında bir alan belirlenebileceği önerilmekte. Burada korneal yabancı cisim çıkarılması, basit yara bakımı veya timpanik membran rüptürü için tarama gibi basit işlemler yapılabilir, böylece hastane içi yoğunluğu azaltılabilir. Timpanik membran rüptürü olan hastada, pnömotoraks gibi yarlanamanın eşlik ediyor olma ihtimali yüksek olduğu için ve bu durum gecikmiş klinik bulgulara yol açabileceği için bu hastaların gözlem süresinin uzatılmasının faydalı olabileceği, halen tartışılmakta olan bir uygulama olsa da akılda tutulmasında fayda var.

Akut yaralanma akını sırasında, sadece triyajda ”yönlendirici” olarak görev yapıp hasta bakımından ayrı tutulacak birinin görevlendirilmesi önerilir. Bu yönlendirici, hastaneye alınan yaralıların acil servis, ameliyathane veya yoğun bakım ünitesine yönlendirilmesinden sorumlu olacaktır. Bu roldeki hekimin, deneyimleriyle en geniş bakış açısıyla bakabilecek olup kritik triyaj kararlarında hızla evet/hayır kararları verebilecek kıdemli bir hekim olması önerilir. Bu yönlendirici, klasik bir acil servis kıdemlisi rolünde, akut fazdaki tüm gereksiz ek tetkikleri engellemeli, hasta henüz triyaj alanını terk etmeden hastayla ilgili nihai kararı vermelidir.

Hasta akımının sürekliliğini sağlayabilmek için, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri mümkün olduğunca sınırlı olarak kullanılmalıdır. Bu ek tetkiklerin rutin işleyişte ciddi yeri olsa da, afet durumunda büyük ölçüde gereksiz kalmaktadırlar. İlk yaralı akını sırasında, işleyişte en ciddi aksama yapan kısmın tetkik kısmı olduğu görülmüştür (bu ”gereksiz” diyebileceğimiz tetkiklere istisna olarak yatakbaşı travma USG’sini gösterebiliriz). Bir istisnanın da şu olabileceği belirtilmiş: bazı patlama yaralıarında şarapnellerin yerini belirlemek, ve hatta hastanın ameliyathaneye mi servise mi gideceği konusunda ciddi kararı verebilmek için bilgisayarlı tomografi gerekebilir (batın içi/batın dışı yabancı cisim ayrımı gibi). Fakat şu net, bombayla yaralanma olaylarında MR’ın yeri yok! Hem çok yavaş, hem de patlama sonrası hastanın vücudunda herhangi bir yerde ”metal” yabancı cisim olabilmesi çok muhtemel.

İkincil tetkiklere ihtiyacı olan hastalarda bu tetkikler, hasta nihai yerine ulaştıktan sonra başlatılmalıdır.

Ameliyathanenin erkenden aşırı ve gereksiz kullanımı engellemek için, tercihen kıdemli cerrahlar arasından bir ”kapı görevlisi” belirlenmeli, bu görevli operasyon önceliklerini belirlemelidir.

Hasta Takibi

Yazının girişinde belirtilen prensiple aynı mantıkla, mevcut kaosa ek bir kafa karışıklığı getirmemek için hasta takip sistemleri rutin işleyiştekinin aynısı veya benzeri olmalıdır.

Hasta takibi içi çeşitli öneriler:

-Hastalar kısaca kadınhasta0001, erkekhasta0001 gibi kodlanarak tüm bombalama yaralıları kolayca saptanabilir .

-Hastayla beraber gidecek bir dosya/kağıda, hastanın hastane içi hareketleri ve yapılanlar her bölüm tarafından yazılabilir, böylece hasta bir başka bölüme gittiğinde hastanın hangi aşamalardan geçmiş olduğu kısaca görülebilir.

-Afet öncesinde hazırlanabilecek toplu bilekliklerin (üzerinde kadın hasta1-2-3- şeklinde kodların yazdığı) yardımı ile afet sırasında bunun için ek çaba harcamaktan kurtulabiliriz.

-Silinmez bir kalem ile hem hastanın kodu, hem adı, hem protokol numarası hastanın göğsüne yazılabilir.

Bombalama olaylarını hakkında önerilere ihtiyacımızın olmayacağı günler dileğiyle selamlarım.