Bombalı Saldırı Olay Yeri Organizasyonu ve Yönetimi

Kitlesel terör olaylarının özellikle bombalı saldırıların, can ve mal kaybı dışında çok önemli bir bileşeni olduğunu biliyoruz; panik ve korku. Sağlık çalışanlarının, böyle bir afet durumda soğukkanlılığını kaybedip panik olmasınının telafisi olmayabilir. Biz insanlar, tarih öncesinden beri hep bilinmeyenden korktuk. Buna karşı yapabileceğimiz en iyi şey, ”bilmek” olacaktır arkadaşlar. Nasıl hasta gelebileceğini, ne kadar hasta gelebileceğini, organizasyonda nasıl aksamalar olabileceğini, nelerin yetersiz kalabileceğini, ne yapılması gerektiğini bilmek; soğukkanlılığımızı koruyup afet durumunda elimizdeki kaynaklarla en iyi şekilde ne yapılabileceği konusunda (ki kriz yönetimi tam olarak budur) elimizdeki en iyi destek olacaktır.

Geçtiğimiz Aralık ayında Annals Of Emergency Medicine’da mini kılavuz niteliğinde 50 sayfalık bir ek yayınlandı. Okuyacağınız yazı da bu mini kılavuz kaynak alınarak hazırlandı.¹ Öneriler, genellikle terörle mücadele konusunda deneyimleri olan ABD İsrail gibi ülkelerdeki uzman deneyimleri ve görüşlerine dayanıyor. İki gün önce Serkan hocam bombalı saldırı olay yeri medikal yönetimini yazdı (yazıya ulaşmak için tıklayabilirsiniz). Bu yazı ise daha çok organizasyonla ilgili önerileri içermektedir. Konu biraz fazla uzun ve ayrıntılı olduğu için yazıyı iki kısım olarak planladık, ilk kısım olay yeri organizasyonu, yarın yayınlanacak ikinci kısım ise hastane organizasyonu ile ilgili.

Okuyacaklarınızı pratikte uygulamanızın gerekmeyeceği günler dileğiyle, iyi okumalar.

Giriş

Sağlık hizmeti veren kurumların, olası her türlü doğal/yapay afet için ayrı ayrı planlarının olması yerine, olası afetlere uyarlanabilecek ”genel” bir afet planının olması, daha verimli olacaktır. Bu planın, ”iyi” bir plan olabilmesi için, doğal olarak esnek ve uyarlanabilir olması, küçük ölçekli afetten büyük ölçekli afetlere kadar ölçeklendirilebilir olması gerekmektedir. Burada amaç, her plana ayrı ayrı adapte olmak yerine tek plana bağlı kalıp öğrenme/adapte olma süresince gecikmeye yol açabilecek kafa karışıklığını önlemek.

Bu planın hazırlık ve eğitimini yaparken, ”kağıt üzerinde mükemmel” sendromuna yakalanmamak için her planı pratik olarak da denemek (yani uygulamalı tatbikat yapmak) gerekiyor. Bu pratik uygulama sırasında teorik kısmında gözden kaçabilecek zayıf noktalar fark edilebilir.

Olay Yeri Organizasyon ve Yönetimi

İlk Haber

Resmi olarak olay yeri yönetimi, bombalı saldırı olayının tanımlanıp doğrulandığı andan itibaren başlar. Vakaların büyük bir çoğunda, ilk bilgi acil sağlık sistemi aracalığıyla edinilir (bizde ve Avrupa’da 112, ABD’de 911, Avustralya’da 000) ve genellikle ilk alınan bilgiler kısıtlıdır. Henüz bu ilk aşama bile kritik bir önem taşır. Arayacak kişinin panik ve korku içinde olması muhtemel; bu durumdaki bir kişiyi doğru sorularla yönlendirmez isek alabileceğimiz belki de tek bilgi yaralanmalı bir patlamanın olduğu olacaktır. Bilgi alma kısmını daha etkin bir hale getirebilmek için, rutin acil vakalardaki soru cevap şablonları gibi, patlama senaryosunu içeren şablonun önceden hazırlanmış olması önerilmektedir. Hazır şablonun olması, ilk iletişim kurulacak sağlık personelinin olası bir heyecan/panik durumunda sorulması gereken kritik soruları unutması gibi insani hataları büyük ölçüde azaltacaktır.

Soru-cevap şablonu için soru örnekleri:
– Tahmini hasar (patlama genişliği ve yeri)?
– Görünürde kaç yaralı olduğu var, görüldüğü kadarıyla ne tipte yaralanmaları var?
– Yakınlarda hasarlı araç veya bina var mı?
– Olay yerinde hasar görmüş elektrik kabloları var mı? Olay yerinde elektrik var mı?
– Olay yerinde ateş/yangın var mı?
– Gözle görülen bir gaz veya su borusu hasarı var mı?
– Olay yerinde duman var mı?
– Belirgin bir koku var mı?
– Patlama, bir spor etkinliği gibi belli bir organizasyonda mı oldu?

112 veya güvenlik birimi, hangisi ilk haberi almış olursa olsun, yapılması gereken çok hayati bir şey var; düzgün, sakin bir şekilde haberleşme. Felaket büyük, hazırlık için vakit çok az ve değerli. Her şeyden önce, olay yerine 10 dakika ile 1 saat mesafedeki tüm hastanelerin haberdar edilip afet durumuna geçirilmesi gerekmektedir. Helikopterle hastanın geleceğini helikopter indikten sonra öğrenen bir sağlık çalışanı olarak, afet durumunda bu tür aksamaların telafisinin olmayacağını belirtmek isterim.

Olay Yerine Varış

Her sağlık çalışanının olay yerine varır varmaz sorması gereken ilk soru şudur: ”olay yeri güvenli mi?”
Özellikle acilciler için konuşacak olursak, işimiz en kötüsünü tahmin edip hazırlıklı olmaktır. Bu kılavuzun önerisine göre de, patlama alanına varan tüm sağlık çalışanları, aksi ispat edilene kadar patlamayı bir terör eylemi olarak değerlendirmeli; başka bir patlama olasılığını olay yerindeki her anda tekrar tekrar gözden geçirmelidir. İlk patlamadaki yaralılara ilk müdahaleye gelen sağlık çalışanlarını hedef alacak ikinci bir patlayıcı yerleştirmek; bilinen bir terör eylemi tarzıdır. Dikkatsiz bir kurtarma çalışması sırasında sağlık görevlilerinin de yaralanması; felaketin boyutunu arttırmakla beraber kurtarma çalışmalarına da büyük ölçüde aksatacaktır.

Her ne kadar ”olay yeri güvenliği”nin önceliği prensibi, kabul edilip uygulanan bir prensip olsa da, 15 Nisan 2013’te Boston Maratonundaki patlamalarda bu konsepte meydan okuyan bir durumla karşılaşılmıştır: Bu bombalama sırasında 3 izleyici olay yerinde hayatını kaybetmiş, 264 yaralı da toplam 27 hastanede tedavi görmüştür. Ölü sayısının düşük olmasının sebebinin; sağlık çalışanlarının, güvenlik güçlerince ”güvenli bölge” ilan edilen bölgede hastaları beklemek yerine, anında olay yerine gidip müdahale etmeleri olduğu iddia edilmiştir. Bitiş çizgisi yakınında sağlık personellerinin hazır olarak bekliyor olması ve Boston’ın travma merkezlerine yakın olması nedeniyle, ”kırmızı” kodlu hastaların triyaj ve ilk müdahalesinin başlanıp, uygun travma merkezlerine nakilleri sadece 18 dakika sürmüş; son yaralının hastaneye nakli patlamadan 45 dakika sonra sonuçlanmış; hastaneye nakledilen hiçbir hastada mortalite gelişmemiştir. Ancak burada, ilk patlamadan 13 saniye sonra, ilk noktaya yaklaşık 200 metre mesafede ikinci bir patlama olduğunu, ve bu patlamanın hiçbir hasara yol açmadığını eklemekte fayda var. Evet, Boston’da sağlık personelinin davranışı kahramancadır; fakat bu ikinci patlamada hiçbir yaralanma olmaması nedeniyle bu durumu nispeten ”şanslı” olarak değerlendirip aslında büyük bir facianın eşiğinden dönüldüğü şeklinde yorumlar da vardır.

Biriminden bağımsız olarak, tüm ilk müdahale ekibinin çapraz eğitime tabi tutulmuş olması, çalışmalarının verimliliğini arttıracaktır. Güvenlik birimleri ilk yardım yapabiliyor olması, sağlık personelinin ikincil patlayıcıları tanımlayabiliyor, yapısal hasar ve bina çökme riski konusunda tahmin yapabiliyor olmaları önerilmektedir. Olay yerinde görevli tüm personeller, temel güvenlik önlemleri konusunda eğitimli olmalıdır.

Olay Yeri Komuta Merkezi

Bombalı saldırı senaryosunda olay yeri komuta merkezinin işlevi, diğer kitlesel yaralanma senaryolarından farklı değildir. Pratikte, olay yerine ilk varan ekip, komuta durumuna geçer; itfaiye, güvenlik ve ilk yardım ekipleri olay yerine varınca kontrolü birim şeflerine devreder. Doğal olarak, olay yeri komuta şefi, hangi ekiplerin olay yerine ulaşacağı, hangi ek destek birimlerinin gerekebileceğiyle ilgili bilgi sahibi olmalı, diğer birimlerle devamlı iletişim halinde olmalıdır.
Yaralıların doğru yönlendirilebilmesi için, olay yeri komuta merkezinin civar hastanelerdeki yatak durumu, ameliyathane kapasitesi, tedavi kapasitesi gibi konularda ilgili bilgi sahibi olması; ve bu bilgilerin sık aralıklarla güncellenmesi önerilmektedir.

Güvenlik Risk Değerlendirmesi

Güvenlik risk değerlendirmesini klasik olarak itfaiye ve polis departmanları yapar. Yukarıda belirtildiği gibi, tüm patlamalar aksi ispat edilene kadar bir terör eylemi olarak değerlendirilmeli; bu bakış açısıyla binalar, araçlar ve çantalarda ikincil bir bombanın saklı olabileceği her an akılda tutulmalıdır. Ek olarak, ‘’sahte ambulans’’ların ciddiyeti gittikçe artan bir tehdit haline geldiğini de belirtmek gerekiyor. Bunu önlemek için, olay yerine gelen ambulansların resmi kimlikleri, güvenlik birimleri tarafından doğrulanmalıdır.

Güvenlik birimleri; olay yeri komuta noktası, yaralı toplanma alanı ve ambulans bekleme alanı çevresinde güvenli bölge yaratmalı, bölgeye yaya ve araç girişini durdurmalı, ve bölgeye giriş çıkışlar kesinlikle kimlik kontrolü ile sağlanmalıdır.

Yaralı toplanma alanı ve triyaj alanı, ilk patlama noktasından uzakta ve muhtemel ikincil patlama veya potansiyel keskin nişancı tehdidinden korunaklı bir yerde kurulmalıdır. Büyük araçlar ve yakındaki yapılar, bu korumayı sağlamakta yardımcı olabilir.

İkincil patlamaları tetiklemek için cep telefonlarının kullanılması yöntemi çeşitli terör eylemlerinde kullanılmıştır. Bunu önlemek amacıyla güvenlik birimlerinin olay yeri çevresindeki cep telefonu şebekelerinin kapatması düşünülebilir (birimler arası iletişimin zorlaşabileceğini göz önünde bulundurmalıdır)

Ekipman Desteği

Ambulansların ekipmanları, genellikle günlük kullanımların çok üzerindedir. Patlama sonrasında kaynaklar hızla tükeneceği için; yaralıların sağlık kurumlarına nakli öncesi ambulanslardaki ek ilk yardım malzemelerinin destek amaçlı olay yerine bırakması düşünülebilir.
Bu minör destek tek başına yeterli olmayabilir. Olay yerine ek malzeme taşıyacak medikal malzeme aracı mutlaka ayarlanmalıdır.

Geçmişteki olaylar değerlendirildiğinde, en çok gerekebilecek malzemeleri şöyle sıralayabiliriz:
-Yaralıları patlama noktasından hızla uzaklaştırabilmek için sırt tahtaları (serkan abinin yazısı)
-Turnikeler
-”Patlama kitleri”: patlama olaylarına yönelik hazırlanmış; turnike, askeri tip hemostatik sargılar, temel havayolu ekipmanlarını içeren kitler
-Ek pediatrik kitler
-Çadırlar
– Komuta noktası ve diğer alanlar için jeneratörler ve ışık kaynakları
-İletişim için telsiz ve megafonlar

Çadır hazırlanması, jeneratörlerin ve ışık kaynaklarının kurulması gibi durumlar müdahale çalışmalarını aksatmamalıdır.

Hastane Dışı Primer Triyaj

Toplu yaralanmaların olduğu durumlarda belki de en zorlu kararlardan biri, hangi yaralıların öncelikli tedavi alıp hangilerinin almayacağına karar vermektir.

En erken triyaj, direkt olay yerinde yapılmalı, hastalar canlı, ölü, yaşaması beklenmeyen şeklinde sınıflandırılmalı; canlı olarak sınıflandırılanlar öncelikli olarak ve hızla yaralı toplanma alanına taşınmalıdır.
İsrail’de ‘’kapkaç yöntemi’’ olarak alandırılan farklı bir yöntem uygulayan uzmanlar vardır. Bu yönteme göre yaralılar, olay yerinde triyaj yapmadan herhangi bir personel tarafından en kısa sürede nihai tedaviyi alabilecekleri merkeze ulaştırılmaya çalışılır. Böylece ”olay yerine maruziyet” süresi hem yaralı hem sağlık çalışanı için kısalır, muhtemel sekonder patlamalara bağlı risk de azalır. Bu konudaki önerilerin saha uzmanlarının görüşlerine dayandığını hatırlatmakla beraber (malum, İsrail de terör eylemleri açısından ”güncel” bir yer), bu triyaj yapılmayan uygulamanın mortaliteyi arttırdığı veya azalttığına dair resmi bir veri olmadığını da eklemekte fayda var.
Triyaj sistemlerine ayrıca değinmeyeceğim, iki gün önceki yazıda Serkan hocam bahsetmiş zaten. Konuyla ilgili eklemek istediğim iki kavram var, fazla triyaj/yetersiz triyaj (overtriage/undertraige).

Toplu yaralanmalı olayların ilk kaosu sırasında triyajın hatalı yapılmış olması ihtimali daha yüksektir. Yetersiz triyaj (undertriage), kritik durumdaki yaralıların uygunsuz olarak ”tedavisi bekletilebilir’’ grubuna alınmasını tanımlar. Kritik durumdaki hastaların medikal tedavisindeki muhtemel gecikmenin hiç istemediğimiz sonuçları olabilir. Bunu engelleyebilmek için bir denetleme sisteminin olması öneriliyor: Doğal eğilimimiz, elimizdeki en deneyimli elemanları kırmızı ve sarı triyaj kodlu yerleştirmek yönünde olabilir; fakat bu durumda en az aciliyeti olan hastaların olduğu yeşil alana yanlışlıkla alınan bir pnömotoraks hastasının gözden kaçma ihtimali daha yüksek olacaktır. Yeşil kodlu alanda da görevlendirilecek kıdemli sağlık personeli, hastaları sürekli olarak tarayarak triyaj kodu uygun olmayan hastaları fark edebilir.

Fazla triyaj (overtriage) ise ”acil” müdahale gerektirmeyen yaralıları acil olarak kodlamayı tanımlar. Her ne kadar gündelik hizmetlerde overtriyaj sadece ekonomik ve yönetimsel sıkıntılara yol açsa da, toplu yaralanmalı durumlarda hayati bir hata olabilir. Kritik durumda olmayan yaralıların birikmesi sonucu gerçekten kritik durumdaki hastalar gözden kaçabilir.
Bilgisayar tabanlı bir modelleme ile yapılan bir çalışma sonucunda, overtriaj oranı arttıkça hasta bakım kalitesinin azaldığı belirlenmiştir.

Hastane dışı triyajın anahtar noktalarından biri de hastaları hastanelere ”sıçrama” usülü dağıtmaktır. Burada hedef, patlama noktasına en yakın hastaneyi pas geçerek uygun bir hastaneye yönlendirmektir. Amaç da tahmin edebileceğiniz gibi en yakın hastaneye olan yığılmayı önlemektir (yürüyebilecek durumdaki yaralıların çoğunun kendi imkanlarıyla en yakın hastaneye gitmeleri beklenen bir durumdur).

Tedavi

Medikal yönetim kısmından Serkan hocam iki gün önceki yazıda bahsetti. Yazısında belirttiği önemli bir noktayı ben de ayrıca vurgulamak isterim: Toplu yaralanmalı durumlarda olay yerinde ileri yaşam desteği uygulamaktan kaçınılmalıdır. Olay yerinde ileri yaşam desteği, sadece eğer yaralıların hastaneye nakilleri gecikecekse yapılmalıdır. Bu bekleme esnasında ileri yaşam desteği uygulamak gerekebilir, ancak her durumda temel yaşam desteği ve analjezi mutlak öncelliğimiz olmalıdır. Temel yaşam desteği uygulayıcıları, analjezinin sadece medikasyon ile olmadığını bilmelilerdir. Uygun pozisyon, sabitleme, sıcaklık kontrolü (battaniye vs.) de analjezi kavramının içerisinde değerlendirilebilir.

Hasta Takibi

Olay yeri hasta takibi resmi olmalı, bilgiler hasta adını (mümkünse), yaralanma tipini, değerlendirme ve nakil saatini, nakledilecek hastanenin adını içermelidir.
Ayaktan yaralılar ve hafif yaralılar için de bir takip sistemi olmalıdır, çünkü bu grubun yönetilmesi zordur, olay yerini dolaşmaya meyillidirler. Daha fazla karışıklığa yol açmamak için bu hastaların yaralı toplama alanında beklemeleri sağlanmalı, kendi imkanlarıyla en yakın hastaneye gitmeleri engellenmelidir.
Patlamaya bağlı yaralanmalarda kendine özgü bir takım zorluklar olacaktır, örneğin hastalarda görme ve duyma kaybı gelişmiş olabilir, bu da iletişim kurmayı zorlaştıracaktır. Bu yüzden yaralılarla olan iletişimiz son derece basit, sade ve anlaşılır olmalıdır.

Ulaşım

Ambulanslar, olay yeri komutası hastaların nakli için çağrı yapan kadar bekleme noktasında hazır olarak beklemeliler. Yaralı toplama noktalarının ve hastanelerin çevresindeki yolların açık hale getirilmesi hayatidir. Bunun için önerilen yöntemlerden biri, ”ters akım”dır. Bu yöntemde, patlama noktasına doğru trafik akan bir veya birden fazla yolun trafik akışını hastane yönüne doğru, yani tersine çevirmek olacaktır.
Düşük aciliyetle kodlanan hastaların hastaneye nakli için toplu taşıma araçlarının kullanılması düşünülebilir. Eğer bu yöntem kullanılacaksa yaralılara mutlaka sağlık personeli eşlik etmelidir. Çocuk hastaların, mümkün olduğunca aile üyelerinden biriyle ambulansa alınmaları önerilmektedir.

Konu uzun ve ayrıntılı. Mümkün olduğunca kritik noktaları vurgulamaya çalıştım, umarım anlaşılır olmuştur. İkinci kısım olan ”Bombalı Saldırıda Hastane İçi Organizasyon”, yarın yayınlanacak. Saygıyla selamlarım.