Acil hekimleri; büyük damar yaralanması (BDY) olan hastalar ile küçük bir ilçe hastanesi, büyük yoğun bir il hastanesi ya da savaş alanlarında karşılaşabilir ve şartlar ne olursa olsun bu hastalara müdahale gerçekten zor bir iştir. Bu tür yaralanmalarda klinik erken dönemde net bir şekilde ortaya çıkabileceği gibi ilk bulgular silik olup ileride ekstremite iskemiye gideceği ciddi sonuçlar ortaya çıkabilir.

Bilgisayarlı tomografi anjiyografinin (BT-A) ortaya çıkışı, hastane öncesi turnikelerin yeniden dirilişi, hasar kontrol resüsitasyon ilkelerinin oluşturulması, endovasküler tedavilerin ilerlemesi de dahil olmak üzere son birkaç on yılda vasküler travmanın tedavisinde birçok ilerleme kaydedildi. Bu yazıda önemli vasküler yaralanmalara sahip hastaları yönetmek için pratik ve var olan kanıta dayalı stratejiler tartışılacaktır

I. Bölüm: Boyundaki Damar Yaralanmaları

Boyundaki BDY, tüm BDY arasında en sık görülenleridir. Hem künt hem de penetran travmalar ciddi nörolojik sekellere ve ani kan kayıplarına yol açabilir.

Künt serebrovasküler yaralanmaların patofizyolojisi

Künt travmaların çoğu motorlu taşıt kazalarından gerçekleşse de spor yaralanmaları, düşmeler, boyun masajı hatta tıraş nedeniyle bile görülebilir. Künt travmalar şu 4 mekanizma ile hasar oluşturur:

• Boynun hiperekstansiyon ve kontrlateral rotasyonu, üst servikal vertebra lateral proses hizasında internal karotit arterin gerilmesi
• Damara direkt travma uygulanması (emniyet kemeri, boğulma)
• İntraoral travma (ağzında yabancı cisimle yeni yürümeye başlayan çocuk)
• Karotid kanal proksimalindeki kafa tabanı kırıkları

Damar yaralanınca diseksiyon flebi oluşur ve bu da trombosit agregasyonu ve trombüs formasyonu için bir nidus görevi oluşturur. Trombüsü oluşumunu distal embolizasyon ya da damar tıkanıklığı takip eder. Daha az görülse de pseudoanevrizma ve tam kat yırtıklar da oluşabilir.

Karotid arter yaralanma derecelendirmesi

Grade I                          Luminal düzensizlik ya da lümeni %25 oranında daraltan diseksiyon

Grade II                         Lümeni  %25 daraltan diseksiyon ya da intramural hematom, intramural trombüs,     ayrılmış intimal flep

Grade III                        Pseudoanevrizma

GradeIV                        Oklüzyon

Grade V                        Damar kesilmesi ve serbest kanama

Boyun damarlarının penetran yaralanmalarının patofizyolojisi

Künt travmaların koparma kuvvetinin aksine, penetran yaralanmalar kesici aletle lokal doku hasarı yapar. Boynun dar ve kompleks anatomisi nedeniyle bu bölgeye olan penetran yaralanmalar; hava yolu, özofagus, nörolojik ve endokrin sistem yaralanmalarına daha fazla neden olurlar.

Künt serebrovasküler yaralanmaların tanı ve yönetimi

Künt serebrovasküler yaralanmaların (KSVY) tanısı, yaralanma mekanizmasının farklı nedenlerle olması ve nörolojik hasarların saatler hatta günler sonra gelişmesi nedeniyle oldukça zordur. Mortalite ve morbiditenin çok yüksek olması nedeniyle KSVY hastalarının tanı algoritmaları ile ilgili çalışmalar son 2 dekatta oldukça artmıştır. Bu çalışmalar sonucunda BT-A kriterleri oluşturulmuştur.

Künt serebrovasküler yaralanması olan hastalarda acil BT-A çekilmesi önerilen semptomlar

• Burun, ağız ya da boyundan arter kanaması şüphesi
• Büyüyen servikal hematom
• 50 yaş altı hastalarda servikal hırıltılı solunum
• Fokal nörolojik defisit
• BT ya da MR bulguları ile uyumsuz nörolojik defisit
• BT ya da MR’da iskemik inme saptanması

Künt serebrovasküler yaralanması olan hastalarda acil BT-A çekilmesi önerilen travma mekanizmaları ve ilgili yaralanmalar

Mekanizmalar

• Ciddi servikal hiperekstansiyon, hiperfleksiyon ya da rotasyona neden olan herhangi bir travma
• İskemik beyin hasarıyla ilişkili asılar
• Boyunda çamaşır ipi tarzı yaralanma ya da emniyet kemeri abrazyonuyla birlikte bilinç durumu değişikliği, ciddi ağrı ya da şişlik

İlgili yaralanmalar

• C1-3 servikal vertebra fraktürü
• Seviyesine bakılmaksızın servikal vertebra cismi veya transvers foramen kırığı, subluksasyonu veya ligamentöz yaralanması
• Le Fort fraktürü gibi ciddi fasiyal kırıklar
• Karotid kanal proksimalindeki kafa tabanı kırıkları
• GKS<6 olan diffüz aksonal hasar

BT-A, künt serebrovasküler yaralanmaları tanısal doğruluğu nasıldır?

Çoğu travma merkezinde dijital substraksiyon anjiografinin (DSA) yerini ulaşılabilirliğinin kolay olması, invaziv olmaması, azalmış kontrast yükü ve travmaya yönelik diğer dokular hakkında da bilgi vermesi gibi nedenlerle BT-A almıştır. Buna karşı BT-A’nın tanı doğruluğu mükemmel değildir ve çalışmalarda çok çeşitlilik göstermektedir. Bu yüzden BT-A negatif olsa dahi KSVY açısından yüksek riskli hastalara DSA uygulanmalıdır. DSA uygulanamayan merkezlerde bu hastalar DSA için üst merkeze yönlendirilmelidir.

Künt serebrovasküler yaralanmaların tedavisi

KSVY hastaların tedavisi tartışmalı ve yaralanma derecesi, ek yaralanmalar, yaralanmanın yeri, hastane imkanları ve klinik deneyimi gibi birçok faktörden etkilenir. Genel seçenekler; antikoagulan ve antiagregan ajanlar, endovasküler tedavi ve cerrahidir. Bu tedavi yöntemlerinin seçiminde kanıta dayalı bilgiler çok sınırlıdır.

Çoğu yaralanmalar (grade I-IV) unfraksiyone heparin (bolus vermeden aPTT 40-50 olana kadar 10U/kg/st) ya da antitrombosit (aspirin ya da klopidogrel )ile tedavi edilmektedir.  The Western Trauma Association kılavuzları, geri dönüşümlü olduğu için, nörolojik defisiti azaltmada etkinliği kanıtlanmış ve anti platelet ajanlardan daha etkili olabileceği için kontrendikasyon bulunmayan hastalar için unfraksiyone heparini önermektedir. Bunun yanında The Eastern Association for the Surgery of Trauma ise her iki seçeneğin de kullanılabileceğini söylemektedir.

Grade V karotid ya da vertebral arter yaralanması olan hastalar ise çok yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Bu hastalarda cerrahi olarak ulaşılabilir olmadığından anjioembolizasyon ile  acil kanama kontrolü uygulanmalıdır.

Boyun damarlarının penetran yaralanmalarının tanı ve yönetimi

Penetran boyun damarları yaralanmalarında ölüm en sık serebral iskemi ve ardından durdurulamayan kanama nedeniyle olur. İlk müdahale her zaman erken ölümlerin nedeni olan masif kanamayı durdurma ve hava yolu obstrüksiyonunu önlemeye yönelik olmalıdır. Ek olarak tansiyon pnömotoraks, masif hemotoraks ve kardiyak tamponad da akılda tutulmalıdır. Bu hastaların mutlaka zor hava yolu olabileceği unutulmamalı ve önlem alınmalıdır. Şiddetli hava yolu tıkanıklığı bulgusu olan hastaların erken hava yolu kontrolü yapılmalıdır. Şiddetli bulguları olan hastalara acil cerrahi konsültasyonu ve erken BT-A uygulanması şarttır.

Kanama alanına parmakla bası, maske ya da nazal kanül ile O2 desteği, sürekli kardiyorespiratuvar monitörizasyon,  geniş IV yol açılması ve zor hava yolu ekipmanının bulunması gereklidir. Bozulmuş hava yolu anatomisinden yumuşak dokulara hava kaçışını önlemek için balon maske ile pozitif basınçlı hava vermekten kaçınılmalıdır. İki adet aspirasyon katateri hazır bulunmalıdır. Hastanın bilinci açıksa ve nörolojik defisit yoksa; hastaların ajitasyonunu artırmamak, yaraları kapatmamak ve hava yolunu daraltmamak için hastalara servikal sabitlemeye gerek yoktur.  Parmak basısına rağmen kanama devam ediyorsa, balon steril su ile şişirilmeden 18 F kateter parmakla kanama alanı belirlenerek yerleştirilebilir. Kateter ucuna bir kanama durdurucu eklenebilir. Bazı olgularda yaranın distal ve proksimaline  2 adet kateter gerekebilir.

Boyun damarlarında penetran yaralanma olan hastaların hava yolu açıklığını sağlamak; acil hekimi, anestezist ve cerrahi konsültanının katılacağı bir ekip işidir. Hastanın her an cerrahi hava yolu girişimine ihtiyaç duyacağı unutulmamalı ve hekim her türlü seneryoya hazırlıklı olmalıdır. Larinks ya da trekea laserasyonu varsa ve dışarıdan görülüyorsa endotrakeal tüp direkt trakeaya yerleştirilir. Eğer hastanın hava yolu dışarıdan görünmüyorsa en iyi yol uyanık fiberoptik entübasyondur. Bu yöntemin de işe yaramaması durumunda uyanık direkt ya da video laringoskoplar denenmelidir. Bu yöntemin en büyük handikabı, distaldeki olası obstrüksiyonu ve yaralanmaları görememesidir. Bu hastalarda normalden daha küçük boyutlu bir tüp kullanılmalıdır. Bu hastalarda ayrıca fiberoptik ya da video laringoskop uygulanırken aynı zamanda hastanın cilt temizliği, lokal anestezisi yapılmalı ve krikotiroidotomi açısından tüm ekipman hazır bulundurulmalıdır.

Hava yolu dışarıdan sağlam görünüyorsa hızlı ardışık entübasyon güvenli ve etkin bir yoldur.

Penetran boyun yaralanmalarına yaklaşım

Resüsitasyon sonrası hastada ciddi bulgular yoksa ve boynun herhangi bir bölgesinde derin bir yaralanma  mevcutsa (plazma yaralandıysa), bundan sonraki aşama BT-A ile ileri değerlendirme olmalıdır. BT-A bulguları vasküler veya aerodigestik yapıların hasarıyla tutarlı olan hastalarda tedavi, klinisyenin takdirine bağlı olarak operasyon veya ileri araştırmalara (endoskopi, bronkoskopi gibi) yönelik incelemeler olabilir. Asemptomatik (ciddi ve hafif bulgular olmayan) olan ve BT-A normal olan hastalarda ileri araştırmaya gerek yoktur.

II. Bölüm: Ekstremite vasküler yaralanmalarının tanısı

Ekstremite damar yaralanmaları sivil travmalarda görülen en sık damarsal yaralanma tipidir. Ekstremite damar yaralanmalarında nispeten daha küçük damarlar hasar gördüğünden çoğu kanama direkt bası ile durdurulabilir. Bu da mortalitenin daha az olmasını sağlar. Son yıllardaki operasyon ve müdahale teknikleri gelişmesinden dolayı amputasyon ve sakat kalma oranları oldukça düşmüştür.

Ekstremite damar yaralanmalarında güncel yaklaşım

Diğer tüm travmalarda olduğu gibi ekstremite yaralanmalarında da birincil hayatı tehdit eden yaralanmalarla müdahale ile başlanmalıdır. Bu esnada dışarıdan görülen kanama varsa direkt bası ile kanama durdurulmalıdır.

Damarsal aralanmalarda erken müdahale ile fonksiyonel sonuçlar arasında yakın ilişki vardır. Bu yüzden şu yaralanmalarda periferal damarsal yaralanma (PDY) açısından çok dikkatli olunmalıdır.

Yüksek riskli ortopedik yaralanmalar

Omuz çıkığı                                        Aksiller arter

Suprakondiler humerus kırığı          Brakial arter

Femur kırığı                                        Popliteal ve superficial femoral arter

Diz çıkığı                                            Popliteal arter

Tibia Plato kırığı                                Popliteal arter

Yüzen eklem                                      Brakial ya da popliteal arter

PDY tanısında en önemli tanı aracı fizik muayenedir. Fizik muayenede kuvvetli ve hafif bulgulara mutlaka dikkat edilmelidir. Kuvveli bulgular klinik olarak hemen göze çarpar ve bu bulgular saptanan hastalarda erken dönem cerrahi konsültasyonu istenmelidir. Hafif bulguları olan hastalarda daha az oranda PDY görülür. Özellikle birden fazla hafif bulgusu olan hastalarda PDY açısından dikkatli olunmalıdır.

Arteriyel basınç indeksi (Ankle-brakial indeks, ankle-arm indeks)

Arteriyel basınç indeksi (ABİ), PDY tanısında hafif bulgulardan çok daha fazla yardımcı bir tekniktir. ABİ, yaralanan taraftaki ayak bileği (dorsalis pedis, posterior tibial arter) ya da el bileği (radial-ulnar arter) ile brakial arter sistolik basınçlarının doppler probu ile ölçülüp oranlanmasıdır. ABİ’nın 0,9 dan küçük olması, arteriografi ile karşılaştırıldığında %95-100 duyarlılık ve %97-100 özgüllüğe sahiptir. ABİ>0,9 olması durumunda ciddi PDY tanısını dışlar ve hasta ek yaralanması yoksa taburcu edilebilir.

Periferik damar yaralanmalarında görüntüleme

PDY tanısı için en çok tercih edilen görüntüleme yöntemleri kateter anjiografi, duplex ultrasonografi (DUS) ve BT-A’dır.

Kateter anjiografi son zamanlarda PDA tanısında sıklıkla kullanılmaya başlamıştır. Opak nefropatisi ve pesudoanevrizma gibi nadir yan etkileri dışında zararı yoktur.

DUS, gri-skala US görüntülerini kullanarak doppler US dibi yaralanma lokalizasyonunu belirleyen bir yöntemdir. Uygulayan bağımlı olması ciddi bir dezavantajdır.

BT-A; noninvaziv,kolay ulaşılabilir, hızlı ve ek yaralanmaları da göstermesi açısından en sık tercih edilen yöntemdir. Kateter anjiografi ile benzer sensitivite ve spesifite oranlarına sahiptir. Ancak düşük kardiyak output durumlarında ve distal arter yaralanmalarında sensitivitesinin düştüğü ve yabancı cisimlerin görüntü artefaktı oluşturacağı unutulmamalıdır.

III: Bölüm: Ekstremite arter yaralanması yönetimi

Herhangi bir damar yaralanması yönetiminin en önemli basamağı erken tanıdır. Arter yaralanması şüphesi olan hastanın daha acil sorunları tedavi edildikten sonra hızla etkilenen ekstremite değerlendirilmeli ve acil gerekli müdahaleler yapılmalıdır. Arter yaralanmalarına bağlı kalıcı hasarlar 8 saat içinde başlamaktadır. Son zamanlarda erken tanı ve tedavideki gelişmeler sayesinde amputasyon oranı %10’un altına inmiştir.

Her ne kadar periferik arter yaralanmalarında (PAY) son dönemde turnike kullanımı gelişmişse de acil müdahalede ilk seçenek çoğu zaman total ekstremite iskemisine neden olmadığı ve kanamayı sıklıkla durdurabildiği için parmakla direkt bası tercih edilmektedir. Turnikeler, direkt bası iğle kanama durdurulamayan hastalarda tercih edilmelidir. Turnike uygulandığında, arteriyel kanamayı durdurmak için yeterince sıkı bir şekilde uygulandığından emin olmak için, makara mekanizması bulunan bir cihaz kullanmak önemlidir. Kemer, tshirt gibi nesnelerin turnike olarak kullanılması uygun yapılmadığı takdirde arteriyel kanama devam ederken venöz dönüşü azaltarak hipovolemiyi artırabilir. Ciddi kanamalarda birden fazla turnike gerekebilir. Turnikeler 1-2 saatten fazla uygulanmamalıdır.

Boyun aksilla, kasık gibi bölgelere turnike uygulanamayacağı için en iyi yol direkt parmak ile basıdır. Bu yöntem başarısız olursa bundan sonraki aşama ise baskılı olarak yaranın kapatılmasıdır. Bunun için 25, 50 ve 100 mm’lik spançlar uygundur. Yara tamamen kapanana kadar spanç konulur ve pıhtı oluşana kadar bası uygulanır.

Kesin tedavi

Endovasküler tedavi, son zamanlarda stent ile damar onarımı ve coil embolizasyon ile kanama durdurma gibi gelişmeler sayesinde PAY tedavisinde oldukça ön plana çıkmıştır. Coil embolizasyon; pseudoanevrizma, düşük akımlı arteriyovenöz fistül ve aktif distal arter kanamaları gibi distal arter yaralanmalarında en iyi tedavi yöntemidir.  Literatürde Stent ile damar onarımını destekleyen geniş çalışmalar olmasa da çok sayıda travması olan ve majör cerrahi için uygun olmayan hastalarda mutlaka akılda tutulmalıdır.

Operatif tedavi damarsal yaralanma, yumuşak doku yaralanması ile ilişkili ve debridman gereken durumlarda standart tedavidir. Cerrahiye karar verildiği anda hasta hazırlanmalı ve ameliyathaneye yönlendirilmelidir.