Daha önceden sizlerle bronşiolitli çocuğa yaklaşımı paylaşmıştık. Çocuk solunum yolu enfeksiyonları ile ilgili yazılara, çocuklarda toplum kaynaklı pnömoni ile devam ediyoruz. İngiltere Göğüs ve Amerika Çocuk Enfeksiyon cemiyetlerinin 2011 yılında yayınladıkları Çocuklarda Toplumsal Kaynaklı Pnömoni Yönetim kılavuzlarını uptodate® ile harmanlayarak sizlerle paylaşıyorum. Yazıdaki kanıt düzeylerinin açıklamasını yazı sonunda bulabilirsiniz. Kılavuzların tam metinlerine, kaynaklar kısmında tıklayarak ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.
Klinik Özellikler
Devamlı ya da tekrar eden >38.5 ° ateşle beraber göğüste çekilmeler ve artmış solunum sayısı sıklıkla bakteriyel pnömoniyi düşündürür. Pnömokokal pnömoni ateş ve takipne ile başlar. Bu takipneye hipoksi de eşlik eder (II). Alveollerde az sayıda reseptör olduğundan, başlangıçta öksürük olmayabilir. Öksürük lizis oluşması ve debrisin reseptörleri irrite etmesiyle oluşur. Ateş öyküsü, solunum sıkıntısı, takipne, çekilmeler ve toksik görünüm pnömoni tanısının önemli bulgularıdır. Karın ağrısı ve/veya kusma ile baş ağrısı da pnömonide görülebilir. Üst solunum yolu enfeksiyonuna sekonder wheezing ve subfebril ateş durumlarında çoğu zaman pnömoni mevcut değildir. Klinik özellikler geniş bir yelpazede yer aldığından, çocuklarda toplum kaynaklı pnömonide kesin tanı koydurabilecek kanıtlanmış bir klinik durum veya semptom yoktur.
Tetkik
Göğüs radyogramı, toplum kaynaklı pnömoni düşünülen çocuklarda rutin tetkik olarak kullanılmamalıdır (A-). Ayrıca göğüs radyografisi viral ya da bakteriyel ayrımı yapma konusunda duyarlı değildir (II). Eğer hasta hastaneye yatırılmayacaksa grafiye ihtiyaç yoktur (A-). Lateral grafinin rutinde yeri yoktur (B-)
Akut faz reaktanları viral bakteriyel ayrımında klinik olarak yeterli değildir bu yüzden rutinde önerilmez (A-). Komplike olmayan pnömoni yönetiminde, CRP kullanışlı değildir. Rutinde önerilmez (A+). Ayaktan takip edilecek hastalar için tam kan sayımına gerek yoktur.
Komplikasyonlu ya da yoğun bakım yatışını gerektiren pnömonilerde mikrobiyolojik tanı gereklidir (C). Hafif ya da ayaktan tedavi durumlarında rutinde gerekli değildir (C).
Mikrobiyolojik tetkikler
- Kan kültürü (C). Tüm kan veya plevral sıvı kültürlerinde S. pnemonianın üreme ihtimali %4-10 arasındadır.
- Nazofarengeal sekresyon ve/veya nazal sürüntü ile viral etken saptanması
- Akut ve iyileşme dönemlerinde virüs, mikoplazma ve klamidya serolojileri (B+)
- Plevral sıvıda mikroskobi, kültür ve pnömokokal antijen taraması (C)
- Üriner pnömokokal antijen taraması rutinde yapılmamalıdır (C)
Hastalığın ciddiyeti
Ateşin düşmemesi veya tedaviye rağmen semptomların düzelmemesi ciddiyet konusunda uyarıcıdır (D) çocuğun saturasyonu <92% ise hastaneye yönlendirilmelidir (B+). Saturasyon ölçümünün sağlıklı olabilmesi için çocuğun sakin olması ve 30 saniyelik bekleme süresi sonrası kaydedilmelidir. Oskültasyonda solunum seslerinin alınmaması ve matite, pnömoninin effüzyon ile komplike olduğunun göstergesidir. Hastaneye sevk edilmelidir (B-).
Tedavi
Genel yaklaşım
Ayaktan tedaviyi uygun görüyorsanız, aileyi ateş yönetimi, dehidratasyondan koruma ve kötüleşmeyi fark edebilme konularında uyarın (D). Oksijen saturasyonu oda havasında <%92 ise yüksek akım oksijen verilmelidir (B). Ajitasyon hipoksinin belirteci olabilir. Beslenme için nazogastrik takmak isteyebilirsiniz ancak bunun solunumu olumsuz etkileyeceğini unutmayın ve mutlaka kullanacaksanız olabilecek en küçük boyu deneyin (D). IV sıvı tedavisi veriliyorsa elektrolitleri ve üre kreatinini günlük takip edin(C). Göğüs fizyoterapisi yaralı değildir pnömonili çocuklara uygulanmamalıdır (A-).
Antibiyotik tedavisi
Bakteriyel de olsa viral de olsa ayrımı güç olduğundan pnömonili çocuklara antibiyotik başlanmalıdır (C). Hafif semptomları olan, iki yaş altı çocuklardaki alt solunum yolu enfeksiyonları sıklıkla pnömoni değildir ve semptomlar kalıcı değilse antibiyotik gerekmez (C). Tedavi süresi için yapılan çoğu çalışma 10 günü baz almıştır. Hafif seyirli durumlarda daha kısa süreli tedavi rejimleri de uygulanabilir (güçlü öneri orat düzey kanıt). Uygun tedavi alan hastaların 48-72 saatte düzelme göstermesi beklenir.
Amoksisilin ucuz olduğu, patojenlerin çoğuna etki edebildiği ve iyi tolere edildiği için ilk tedavi seçeneğidir. Sonraki seçenekler ko-amoksilav, sefaklor, eritromisin, azitromisin ve klaritromisindir (B). Oral amoksisilinin ciddi pnömonilerde dahi parenteral penisilin kadar etkin olduğu İngiltere, Afrika/Asya ve Pakistan’da yapılmış çalışmalarda gösterilmiştir (Ib). İlk tedaviye yanıt alınamadığı zamanlarda makrolidler eklenebilir. Oral uygulanan antibiyotikler güvenli ve etkindir, toplum kaynaklı pnömonide önerilmektedir(A+). Oral alamayan, komplike olmuş ya da septik çocuklarda IV tedavi düşünülebilir (D). İyileşme görüldükçe oral tedaviye geçilmelidir (D).
Aşı
Mortalite üzerine ciddi etkileri vardır ve yaklaşık %30 oranında pnömoniyi önler (Ib). Evidence statements
Hasteneye Yatış
Ciddi bulgu ve belirtileri olan toplum kaynaklı pnömonili çocuklar hastaneye yatırılmalıdır. Kronik hastalıklı çocuklar a yine yatırılarak tedavi edilmelidir. Beslenememe ve dehidratasyon önemli belirteçlerdir.
Kaynaklar
- İngiltere Göğüs Cemiyeti Çocuklarda Toplum Kaynaklı Pnömoni Yönetimi
- Amerika Çocuk Enfeksiyon Cemiyeti Çocuklarda Toplum Kaynaklı Pnömoni Yönetimi
- uptodate Çocuklarda Toplum Kaynaklı Pnömoni klinik özellikler
- uptodate Çocuklarda Toplum kaynaklı Pnömoni ayaktan tedavi seçenekleri
