Herkese merhaba! Yazı serisi olarak plandığımız bu süreçte önceki yazımızda döküntülü hastalıklara yaklaşımdan bahsetmiştim. Serinin bu kısmında ise tek tek hastalıklardan bahsedeceğim. Keyifli okumalar.

1. Kızamık (Measles, Rubeola)

Kızamık, dünya çapında görülen oldukça bulaşıcı bir viral hastalıktır. Enfeksiyon ateş, halsizlik, öksürük, nezle ve konjonktivit ile karakterizedir ve bunu ekzantem takip eder. Maruziyetin ardından, duyarlı bireylerin yaklaşık % 90’ı kızamık geliştirecektir. Hastalık, kişiden kişiye temas olmasa bile, halka açık alanlarda bulaşabilir.

EPİDEMİYOLOJİ: Kış- ilkbahar (Mart-Nisan)

BULAŞ: Solunum mukozası veya konjonktiva yoluyla virüs girişinden sonra başlar, virüs havada 1 saat asılı kalabilir

İNKUBASYON SÜRESİ: 6-21 gün (Ortalama: 13 gün)^​1​

BULAŞTIRICILIK: Kızamığa ait döküntü başlamadan 4 gün önce bulaştırıcılık başlar ve döküntü ortaya çıktıktan sonra 4 gün daha devam eder

KLİNİK: Cilt, mukoza tutulumu yapabilen bir hastalık (konjonktiva, nazofarenks, bronşlar, bağırsak)

Kızamık 4 fazdan oluşur:

1-İnkübasyon evresi: 13 gün

2-Prodromal evre: 2-4 gün

Tipik olarak ateş, halsizlik ve iştahsızlık, ardından konjonktivit, nezle ve öksürük gibi semptomların ortaya çıkmasıyla tanımlanır. Konjonktivitin şiddeti değişkendir ve buna lakrimasyon veya fotofobi de eşlik edebilir. Solunum semptomları, epitel hücrelerinin viral enfeksiyonundan kaynaklanan mukozal inflamasyondan kaynaklanır. Tipik olarak ateş mevcuttur ve 40ºC’ye kadar çıkabilir. Prodromal semptomlar tipik olarak ekzantem ortaya çıkmadan birkaç gün önce yoğunlaşır.^​2​ Döküntünün ortaya çıktığı gün diğer semptomlar azalır.

Enantem; ekzantemin başlangıcından yaklaşık 48 saat önce, hastalar Koplik lekeleriyle karakterize bir enantem geliştirebilir; bunlar tipik olarak molar dişlerin karşısındaki bukkal mukozada görülen, eritemli tabana sahip lekelerdir. Görülebildikleri süre bir günden az olduğu için, saptanması zor olduğu akılda bulundurulmalıdır. Resim: 1-2: Koplik lekeleri ^​3​

3-Ekzantematöz faz: Makülopapüler döküntü ve yüksek ateş

Prodrom dönemin sonunda ateşin yükselmesiyle beraber döküntüler belirir. Kulakların arkasından, saç çizgisi boyunca, yanakların posteriorundan ve boynun yanlarında görülmeye başlar. Önce makül, daha sonra makulopapül halini alır, yüze, boyuna, kollara, göğüse yayılır. Döküntünün kranialden kaudale progresyonu kızamığın karakteristiğidir ancak patognomonik değildir. Avuç içi ve tabanlar nadiren tutulur. Döküntünün ortaya çıkması ile beraber semptomlar azalmaya başlar. Lezyonlar çıkış sırasına göre pembe-mor bir renk alır ve kahverengi pigmentasyon bırakarak 7-10 gün içinde solar.

4-Düzelme 

Kızamıktan sonra 1-2 hafta öksürük devam edebilir. Döküntünün üçüncü ila dördüncü gününden sonra ateşin ortaya çıkması, kızamıkla ilişkili bir komplikasyon olduğunu düşündürür.

TANI: Tanıdan klinik özelliklerle şüphelenilir. Seroloji, PCR.

Tanının doğrulanması için: pediatri konsültasyonu ,tanıdan şüphelenildiğinde ise hastayı izole etmek gerekir.

TEDAVİ: Spesifik tedavisi yok. Destek tedavisi. Antipiretikler (parasetamol ve ibuprofen)

KORUNMA: Canlı Aşı 12-15 ay (MMR) ve 4-6 yaşta yapılır

•Temas sonrası profilaksi: •Duyarlı kişiler kızamık ile temas ettikten sonra aşı yada immunglobulin uygulanması ile  korunabilirler

•Aşı: Temas sonrası 72 saat içerisinde uygulanırsa kızamıktan korunmada yada modifikasyonunda etkili olur

•İmmünglobulin: Temas sonrası 6 gün içerisinde uygulanırsa kızamıktan korunma yada modifikasyonunda aşağıda belirtilenlerde etkili olabilir;

-6 aydan küçük bebekler,

-Gebeler,

-İmmünsuprese kişiler.

2- Kızamıkçık (Rubella, 3 gün kızamığı) 

Kızamıkçık, çocuklarda sıklıkla kendi kendini sınırlayan bir hastalık olarak ortaya çıkan, ancak hamilelik sırasında edinildiğinde fetüs üzerinde yıkıcı etkileri olabilen viral bir hastalıktır. İlk kez 1750’lerde tanımlanmış ve kızamığa benzeyen karakteristik döküntüsü ve Alman literatüründe gördüğü ilgiden dolayı sıklıkla “Alman kızamığı” olarak anılmaktadır.

KLİNİK:

Prodromal  dönem yoktur ya da çok kısadır. Klinik genellikle hafif ve generalize eritematöz makülopapüler döküntü, lenfadenopati ve hafif ateş ile karekterizedir. Lenfadenopatiler döküntüden en az 24 saat önce ortaya çıkar. Postauriküler, suboksipital ve posterior servikal yerleşimlidir. Bazen jeneralize olabilir, genelde 5-8 gün sürer. Döküntü açık pembe renkli makulopapüler tarzda olup saçlı deri ve yüzden başlar, 1. gün sonunda tüm vücuda yayılır, 2. gün başladığı yerden itibaren solar ve 3. gün kaybolur. O kadar hızlı kaybolur ki, gövdede çıkarken yüzdeki solar. Forscheimer lekeleri görülebilir. ^​4​

Yumuşak damakta, döküntü ortaya çıkmadan 24 saat önce beliren  Forscheimer lekeleri denilen pembe renkli enantemlerin görülmesi  hastalık için patognomoniktir, ancak sadece %20 hastada tespit edilebilir.

TANI: Pediatri konsültasyonu. Epidemiyolojik nedenlerden dolayı, gebelerdeki infeksiyonların tanısı ve konjenital rubellanın doğrulanması için rubellanın spesifik tanısı önemlidir: Seroloji (Ig M), Moleküler yöntemler (PCR)

AYIRICI TANI: Ağır vakalar kızamığa benzeyebilir. Koplik lekelerinin olmaması, ağır prodrom döneminin olmaması, fotofobi olmaması, döküntü süresinin daha kısa sürmesi nedeniyle kızamıktan ayırt edilebilir.

TEDAVİ: Spesifik tedavisi yok, Destek tedavisi, Antipiretikler (parasetamol ve ibuprofen)

KORUNMA: Aşı 12-15 ay (MMR) ve 4-6 yaşta yapılır (Teorik olarak; aşı temas sonrası 3 gün içerisinde yapılırsa temas sonrası profilakside etkili olabilir).

Gebelere aşı yapılmaz (aşı yapılırsa 1 ay gebe kalınmaz).

3- Eritema Enfeksiyozum (5. hastalık)

EPİDEMİYOLOJİ: Genellikle ilkbaharda okul çağındaki çocuklarda görülür. En sık 5-15 yaş arası, kış sonu ve ilkbaharda görülür.

BULAŞ: Solunum yolu salgıları (nazofarengeal) ile damlacık yoluyla, kan ve kan ürünleri yolu ile bulaşabilir.

İNKÜBASYON SÜRESİ: 4-21 gün (28 güne kadar uzayabilir)

BULAŞTIRICILIK: Döküntü başladığı an viremi kaybolur ve bulaştırıcılık biter.

KLİNİK: Prodrom dönemi yoktur ya da çok hafiftir. İnkübasyon döneminin ardından yüzde aniden tipik döküntü ile başlar. Döküntü üç evreli makulopapüler tarzdadır. Tokatlanmış çocuk görünümü, gövdeye ve ekstremite proksimaline yerleşen, ortadan solmaya başlayan, retiküler, ‘dantela tarzı’ döküntü olur. ^​5​

TANI: Klinik, Seroloji (spesifik Ig M 1-2 günde oluşur), Moleküler yöntemler (PCR)

TEDAVİ: Spesifik tedavisi yok, Destek tedavisi, Antipiretikler (parasetamal ve ibuprofen)

4- Roseola Infantum (Ekzantem Subitum, 6. hastalık)

EPİDEMİYOLOJİ: İlkbahar ve sonbahar aylarında sık, 2 yaş altı döküntü daha sık

BULAŞ: İnsanlara nazofarengeal salgıları ile oral, hava veya konjonktiva yoluyla bulaşır. Kan veya doku transplantasyonu yoluyla bulaşabilir.

İNKÜBASYON SÜRESİ: İnkübasyon: 5-15 gün (ortalama 10 gün)

KLİNİK: Ani başlayan ve 40-40,5 °C yükselen ateş ve nezle belirtileri olur. Ateş çok yüksek olmasına rağmen genel durum iyidir. Servikal ve oksipital LAP eşlik edebilir. Prodrom dönemindeki ateş 3-4 gün yüksek kalıp kriz şeklinde düşer (yani 12-24 saat içerisinde bol terleme ile 37°C ‘nin altına iner) . Döküntüler ateşin düştüğü 3 yada 4. günde başlar. Lezyonlar ayrı, gül pembesi renginde 2-3 mm çapında makül yada makülopapülerdir, basınca solar, 1-2 gün sürer, nadiren birleşme eğilimindedir.^​6​

Genel durumu iyidir. Farinks ve tonsiller hiperemik ve kriptik olabilir. Genelde ateş düştükten sonra döküntü ile aileler acile başvurur ve bakılan akut faz reaktanları genellikle (-) bulunur.

TANI: Yaş, hikaye, klinik •Seroloji •PCR

TEDAVİ: Hafif seyirli olduğundan tedavi önerilmez. Destek tedavisi, Antipiretikler (parasetamol ve ibuprofen) kullanılabilir.

5- Varisella Zoster (Su çiçeği)

EPİDEMİYOLOJİ: Geç sonbahar, kış ve ilkbaharda görülür. 2-10 yaş arası en sık

BULAŞ: Damlacık ve hava yolu ile, çok bulaşıcı bir hastalıktır.

İNKUBASYON SÜRESİ: İnkübasyon süresi: 10-21 gün, ortalama 14-16 gün 

BULAŞTIRICILIK: Bulaştırıcılık döküntüden 24-48 saat önce başlar, tüm lezyonlar krutlanana kadar devam eder. Bu süre genelikle döküntü başladıktan sonra 3-7 gün sürer. Aktif suçiçeği yada zoster enfeksiyonu olan kişiyle direk temas başlıca bulaş yoludur. 

KLİNİK: Çocukluk çağında genellikle hafif seyirlidir. Ancak sağlıklı çocuklarda da önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olabilir. Morbidite ve mortalite sağlıklı bebeklerde, adölesanlarda ve erişkinlerde  immün sistemi sağlam olmayanlar kadar yüksek olabilir. Suçiçeği ağır Grup A Streptococcus ve Staphylococcus aureus infeksiyonlarına  neden olur.^​7​

Hastalık genellikle temastan sonra başlar. Hafif ateş, halsizlik ve hemen takiben döküntü ile başlar, prodromu genelde yoktur ya da çok kısadır. Döküntüden yaklaşık 2-4 gün sonra genellikle ateş düşer. Karakteristik deri lezyonu kırmızı makül şeklinde başlar, papüle ilerler, ardından önce vezikül oluşur en son püstülleşerek biter. Aynı anda her evrede döküntü görülür. Döküntüler çok kaşıntılıdır. Müköz membran tutulumu damak, farinks, konjonktiva ve genital müköz membranlarda ülserler şeklindedir.

TANI: Klinik ile tanı konulur. Gerekirse Seroloji ve PCR

TEDAVİ: Asiklovir, Antihistaminik

Komplike olmayan enfeksiyonlarda asiklovir önerilmez. Tedavinin etkili olması için döküntü başladıktan sonra 24 saat içinde başlanmalıdır.

•Oral tedavi: Komplike olmayan ancak suçiçeğini orta-ağır geçirebilecek risk durumunda olanlarda  kullanılabilir. 12 yaş üstündekilerde, kronik cilt hastalığı yada solunum yolu hastalığı olanlar, kısa süreli, aralıklı yada aerolize kortikosteroid alanlar, uzun süreli salisilat tedavisi kullananlar, ev içerisinde suçiçeği gelişen sekonder vakalar için de başlanmalıdır.

•İntravenöz tedavi: Ağır hastalıkta ve immunsüprese hastalarda endikedir (döküntü çıktıktan sonra 72 saat süre geçse bile). Dissemine suçiçeği olan herkeste :  pnömoni, ağır hepatit, trombositopeni yada ensefalitte kullanılır. Tedavi 7-10 gün yada 48 saat süreyle yeni lezyon çıkmayana kadar devam etmelidir.

KORUNMA: VZV bulaşını engellemek çok zor. Çünkü bulaştırıcılık döküntüden 24-48 saat sonra başlar.

• Suçiçeği aşısı (Canlı aşı: 1 yaşın üzerindekilere)
• Sağlıklı çocuklara aşı temastan sonra 3-5 gün içinde (tercihen hemen)
• Suçiçeği ile temas etmiş immünsüprese çocuklar, gebeler ve yenidoğanlara yüksek titre anti VZV immunglobulin uygulanmalıdır (ilk 4 gün içinde). 

Zona Zoster

• VZV ‘ye karşı sellüler immünite baskılandığında görülür 
• Daha çok immun baskılanmış ve erişkinlerin hastalığıdır ancak infantlarda ve çocuklarda da görülür
• Ateş genellikle görülmez.
• Dermatoma uyan bölgede tek taraflı raş vardır.
• Oftalmik zoster de görülebilir.
• Lezyonlar makül,papül olabilir,su çiçeğindeki evreleri izler.
• 8.kranial sinir tutulumu ve dış kulak yolunda veziküller görülmesine “ Ramsey Hunt Sendromu” denir.

6-El, ayak, ağız hastalığı

EPİDEMİYOLOJİ: Yaz aylarının sonlarında yada sonbaharda görülür.

İNKÜBASYON SÜRESİ: 4-6 gün 

BULAŞ: Fekal-oral yolla bulaşır.

KLİNİK: Hastanın genel durumu iyidir. Prodrom genelde yoktur. Bazen hafif ateş, iştahsızlık, halsizlik ve boğaz ağrısı gibi hafif ve çok kısa prodrom belirtilerinden hemen sonra karakteristik enantem ile başlar. Gri-beyaz düzgün yuvarlak veziküller el ve ayakların hem dorsal hem fleksör yüzlerinde görülür. Küçük infantlarda diaper bölgesi de tutulmuş olabilir. Ağızdaki lezyonlar vezikül şeklinde başlar ve hızlıca erode olur, keskin sınırlı ülsere ilerler, bukkal mukoza ve dilde de görülür. ^​8​

TANI: Klinik ile tanı konulur. PCR ile doğrulanır.

TEDAVİ: Destek tedavi, hidrasyon, ağrı kesiciler.Spesifik antiviral tedavi verilmez

 7- Epstein-Barr virüs 

KLİNİK: 3-5 günlük prodromal dönemden sonra gelişen ateş halsizlik, boğaz ağrısı, ve lenfadenopati şeklindedir. EBV enfeksiyonu 2 yaşından küçük çocuklarda genellikle asemptomatiktir. Hastalığın süresi ve şiddeti çok değişken olabilir. Hastalık çocuklarda genellikle hafif seyrederken, erişkinlerde daha ciddi ve uzun seyirlidir.

• Ateş (%90-95)
• Lenfadenopati  (%80-90)
• Tonsillofarenjit  (%80)
• Splenomegali (%50)
• Hepatomegali (%10-15)
• Palatal peteşi (%25-60)
• Sarılık (%5)
• Döküntü (%3-15)
• Periorbital ödem

Döküntü genelde makülopapüler şekilde ve % 3-15 hastada görülür. Sıklıkla gövde ve üst ekstremitelerde maküler, makülopapüler, peteşiel döküntülerdir. Hastalığın ilk birkaç günü içinde görülür ve 1 hafta içinde geriler. Kaşıntılı değildir. Ampisilin/Amoksisilin alımı sonrası, hastaların %90-100’ünde kaşıntılı, makülopapüler döküntü meydana  gelir. Ayırıcı tanıda önemlidir.^​9​

TANI: Tipik klinik bulgular ve periferik yaymadaki lökositoz ve atipik lenfositler ile öntanı konabilir. Tanı genellikle serolojik testler, heterofil antikorlar yada EBV spesifik antikorlar ile  konulur.

•PCR

TEDAVİ: İnfeksiyoz mononukleozisin  spesifik bir tedavisi yoktur. Tedavinin temelini dinlenmek, yeterince sıvı ve beslenmek oluşturur. Parasetamol ve  NSAİ septomatik tedavide kullanılabilir. Künt  batın travmaları  splenik rüptür yapabileceğinden  hastalığın  ilk 2-3 haftası  yada hastanın splenomegalisi varsa, hastaları temaslı spor müsabakalarından ve atletik sporlardan uzak durmaları konusunda uyarmak gerekir

8- KIZIL

EPİDEMİYOLOJİ: 10 yaş altı çocuklarda sık. Kış sonu-ilkbahar başı görülür.

BULAŞ: Solunum yolu ile yayılır.

ETKEN: Grup A beta-hemolitik streptokoklar (Streptococcus pyogenes)

İNKÜBASYON: 2-5 gün

BULAŞ: Nazofarengeal sekresyonlarla bulaşır, damlacık yoluyla.

KLİNİK: Ateş ,baş ağrısı, kusma,halsizlik ve boğaz ağrısı şeklinde aniden başlar. Çilek dil görülebilir. Ateş başladıktan 12-48 saat sonra döküntü başlar. Döküntü sıklıkla boyun çevresinden başlayarak gövdeye ve ekstremitelere yayılır. Eritematöz basınca solan nokta şeklindeki döküntülerdir (sarı refle verir). 3-4 gün sonra döküntü solmaya ve ardından da soyulmaya başlar. Raş, ateş, boğaz ağrısı ve diğer klinik bulgular birinci haftanın sonunda geriler. ^​10​

Ekzantemin tipik özellikleri: Kaz derisi görünümü alır. İlk 24 saat içinde hızlıca jeneralize hale gelir (el içi ayak tabanında olmaz). Ağız etrafında solukluk (circumoral pallor), deri katlantılarının olduğu alanlarda  transvers çizgiler şeklinde görülür (pastia çizgileri). Deskuamasyon gösterir.

TANI: Boğaz kültürü: altın standart

TEDAVİ: Penisilin (oral penisilin V, penisilin G)

9- Meningokoksemi

EPİDEMİYOLOJİ: Genellikle 2 yaş altını etkiler.

ETKEN: Gram negatif diplokok olan Neisseria meningitidis

BULAŞ: Damlacık, direkt temas

İNKUBASYON: 1-10 gün, genelde 4 günden kısa

KLİNİK: İlk semptom ani başlangıçlı yüksek ateştir, geçici bir iyilik hali olur ve hastalar bu dönemde yanlışlıkla eve gönderilebilir. Ardından peteşiyal ve purpurik lezyonlar, taşikardi, hipotansiyon ve menenjit bulguları ile karakterize şiddetli bakteriyel septisemidir. Bu dönemi izleyen 6-12 saat sonra döküntü başlar ve genel durum hızla bozulur ve döküntüler basmakla solmaz. ^​11​

TEDAVİ: Ampirik tedavide Sefalosporinler kullanılır. Tedavi süresi 5-7 gündür.

Hastalara ilk 24 saatte damlacık izolasyonu

KORUNMA: Kemoprofilaksi: Damlacık teması olan kişiler

  Rifampisin, (10 mg/kg (maksimum 600 mg), oral, 2 gün süreyle 12 saatte bir )

  Seftriakson, (<12 yaş: 125 mg, IM, tek doz, >12 yaş: 250 mg, IM, tek doz)

 Siprofloksasin, Erişkin ve >12 yaş: 500 mg, oral, tek doz, 5-12 yaş çocuklar: 250 mg, oral, tek doz, <5 yaş, 30 mg/kg (maksimum 125 mg), oral, tek doz

Özetle;

• Toksik ve hemodinamik olarak instabil döküntülü çocuk
• Ayırıcı tanının net yapılamadığı döküntülü çocuk
• Döküntülerin basmakla solmadığı çocuk
• Sistemik semptom ve/veya döküntünün uzun sürdüğü çocuk
• Soyulmanın eşlik ettiği döküntülerin mevcut olduğu çocuk
• Epidemiyolojik önemi nedeniyle; kızamık, kızamıkçık gibi viral döküntüler
• PEDİATRİ KONSÜLTASYONU GEREKTİRİRKEN;

• Komplike olmayan el-ayak-ağız hastalığı
• Komplike olmayan suçiçeği ve zona
• Beşinci hastalık
• Altıncı hastalık
• Komplike olmayan AGBHS bağlı döküntü

• Ateş ve sistemik semptomların 3 günden kısa sürdüğü
• Genel durumu iyi
• Keyfi ve aktivitesi iyi
• İştahı iyi 
• Makulopapüler nitelikli basmakla solan döküntülerin olduğu çocuk hastalar
• Pediatri konsültasyonu gerektirmeyebilir.

1. 1.

   RICHARDSON M, ELLIMAN D, MAGUIRE H, SIMPSON J, NICOLL A. Evidence base of incubation periods, periods of infectiousness and exclusion policies for the control of communicable diseases in schools and preschools. The Pediatric Infectious Disease Journal. Published online April 2001:380-391. doi:10.1097/00006454-200104000-00004
2. 2.

   Hübschen JM, Gouandjika-Vasilache I, Dina J. Measles. The Lancet. Published online February 2022:678-690. doi:10.1016/s0140-6736(21)02004-3
3. 3.

   Koplik lekeleri. Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F57571&topicKey=ID%2F3021&search=measles&rank=1~150&source=see_link
4. 4.

   Best JM. Rubella. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. Published online June 2007:182-192. doi:10.1016/j.siny.2007.01.017
5. 5.

   ANDERSON LJ. Role of parvovirus B19 in human disease. The Pediatric Infectious Disease Journal. Published online August 1987:711-718. doi:10.1097/00006454-198708000-00003
6. 6.

   Berenberg W, Wright S, Janeway CA. Roseola Infantum (Exanthem Subitum). N Engl J Med. Published online August 18, 1949:253-259. doi:10.1056/nejm194908182410701
7. 7.

   Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the Management of Herpes Zoster. Clinical Infectious Diseases. Published online January 1, 2007:S1-S26. doi:10.1086/510206
8. 8.

   Alsop J, Flewett TH, Foster JR. “Hand-Foot-and-Mouth Disease” in Birmingham in 1959. BMJ. Published online December 10, 1960:1708-1711. doi:10.1136/bmj.2.5214.1708
9. 9.

   Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious Mononucleosis. N Engl J Med. Published online May 27, 2010:1993-2000. doi:10.1056/nejmcp1001116
10. 10.

    Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe Group A Streptococcal Infections Associated with a Toxic Shock-like Syndrome and Scarlet Fever Toxin A. N Engl J Med. Published online July 6, 1989:1-7. doi:10.1056/nejm198907063210101
11. 11.

    Rorabaugh M, Berlin L, Heldrich F, et al. Aseptic meningitis in infants younger than 2 years of age: acute illness and neurologic complications. Pediatrics. 1993;92(2):206-211. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8337018