Derin boyun enfeksiyonları, üst solunum yolu ve sindirim sisteminden kaynaklanarak boynun derin dokularını etkileyen bakteriyel enfeksiyonlardır. Enfeksiyon lenfadenit, boyun dokulularının sellüliti şeklinde görülebileceği gibi ilerlemiş abse formu da izlenebilir. Bilinen en eski tıbbi kaynaklardan biri olan M.Ö. 1550 yazılmış Eberns Papirüsü^​​1​ çürük dişlerden, kullanılan tedavilerden ve bu bölgedeki abselerden bahsetmektedir. Ancak derin boyun enfeksiyonları ilk olarak ikinci yüzyılda Galen (Bergamalı Galen ya da Galenos) tarafından tanımlanmıştır. ^​2​ Derin boyun enfeksiyonları en sık mandibular dişler, bademcikler, parotis bezi, derin servikal lenf düğümleri, orta kulak veya sinüslerin septik odağından kaynaklanır.^​3,4​ Derin boyun enfeksiyonu insidansı antibiyotiklerin yaygın kullanımı ile önemli ölçüde azalmasına rağmen, bu durum hala yaygındır ve mediastinit, hava yolu obstrüksiyonu, juguler ven trombozu, perikardit, plevral ampiyem ve arteriyel erozyon gibi ölümcül komplikasyonlara yol açabilir. Ek olarak, antibiyotiklerin yaygın kullanımı ve/veya derin immünosupresyon ile, bu enfeksiyonların yüksek ateş, sistemik toksisite ve lokal eritem, ödem ve fluktasyon gibi klasik belirtileri görülmeyebilir.

Genel Klinik Özellikleri

Her ne kadar enfeksiyonun primer sebebine yönelik semptomlar ön planda olsa da, derin boyun enfeksiyonlarının bazı ortak klinik özellikleri vardır. Genellikle boğaz ağrısı ve/veya trismus ile ilişkilidirler. Trismus; çiğneme kaslarını (maseter ve pterygoidler) etkileyen basınç veya enfeksiyonu veya trigeminal sinirin motor dalının tutulumunu gösterir, bu da spazm nedeniyle hastanın ağzını açamamasına sebep olur. Bunlar dışında hastalarda disfaji ve odinofaji olabilir. Enfeksiyonun derin boyun bölgesinde olması nedeniyle, fluktasyon veren bir kitle kolayca fark edilmez. Ancak eğer palpasyonu mümkünse karakteristik belirtileri, palpasyon çukurlaşma gösteren veya hamur kıvamlı bir oluşumdur. Stridor ve dispne; hastalığın mediastene yayıldığının ve hava yolu obstrüksiyonunun belirtileri olabilir. Disfoni ve ses kısıklığı ise boyun enfeksiyonlarında geç bulgulardır. 12. kranial sinir tutulumu olması takdirde, tek taraflı dil parezi izlenebilir.

Klinik Şüphe ve Görüntüleme

Tanı çoğunlukla klinik şüphe ile başlar. Bariz olmamakla birlikte AFR yüksekliği beklenir. Derin boyun boşluğu enfeksiyonunu düşündüren herhangi bir belirti veya semptom varlığında, enfeksiyonu teşhis etmek, kesin bölgesini belirlemek ve potansiyel yayılmayı değerlendirmek için acil görüntüleme alınmalıdır. Bu belirtiler ve semptomlar arasında: şiddetli tek taraflı boğaz ağrısı; faringeal duvar, yumuşak damak veya orofarenks tabanının şişmesi; boyun ağrısı veya şişmesi; kas spazmı nedeniyle tortikolis ; boyun tutulması; krepitasyon varlığı; veya hava yolu tıkanıklığını düşündüren diğer belirtiler vardır. (örneğin, boğuk ses, salya akması veya tükürük birikmesi, stridor veya diğer solunum sıkıntısı belirtileri). Hava yolu tıkanıklığından şüpheleniliyorsa, bu tür hastalar öncelikle entübasyon ve olası cerrahi müdahale için derhal değerlendirilmelidir.

Direkt Grafi

• Düz radyografi, derin boyun boşluğu enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde sınırlı yarar sağlar
• Kolay ve ucuzdur.
• Özellikle retrofarengial abse tanısında değerli
• Diş kaynaklı enfeksiyonların saptanmasında panaromik mandibula grafisi
• Pnömoni ve mediastinit gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde düz akciğer grafileri faydalı olabilir.^​5​

Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi (BT)

• Tanıda altın standartdır.
• Derin ve yüzeyel anatomik yapıları daha ayrıntılı gösterir.
• Abse ve sellülit ayırımı yapar.
• Dezavantajları arasında radyasyon , artefaktlar, yumşak doku seçiciliği MR kadar iyi olmaması sayılabilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

• Yumuşak doku tutulumunun derecesini değerlendirmek ve vasküler komplikasyonları tanımlamak için yararlıdır.
• Anatomik ayrım, lezyon belirginliği, lezyonun uzantısı ve odontojenik enfeksiyonlarda yer alan boşluk sayısı açısından BT’den üstündür^​6​.
• BT’de kitle lezyonu ile çevreleyen yumuşak doku yapıları arasındaki ayrımın zayıf olduğu hastalarda MRG özellikle yardımcı olur.
• Bununla birlikte, iyi kalitede görüntüler elde etmek için MRG’nin BT’den önemli ölçüde daha uzun sürmesi, rahatsızlığa veya klostrofobiye neden olabilir ^​5​.

Yerleşim Yerlerine Göre Derin Boyun Enfeksiyonları

Retrofaringeal – Parafaringeal Abseler

Klinik olarak genel semptomlar ve ana enfeksiyon kaynağının bulguları olabileceği için parafaringeal abse tanısı genellikle gecikir. Diş enfeksiyonları altta yatan en yaygın kaynaktır, bunu peritonsiller apse ve nadiren parotit, otit veya mastoidit (Bezold absesi) takip eder. Retrofaringeal abse klinik özellikleri ise; boğaz ağrısı, yutma güçlüğü veya nefes almada zorluktur. Eğer enfeksiyon delici travma nedeniyle geliştiyse; örneğin tavuk kemiği ile özefagus ya da trakea yaralanmasını takiben, lokal yayılmanın neden olduğunda özellikler belirgin olabilir. Ayrıca ateş ve sistemik toksisite bulguları da mevcut olabilir. Muayenede; arka faringeal duvarın orta hatta veya tek taraflı şişmesi izlenebilir.

Retrofaringeal apseler, derin boyun enfeksiyonlarının en ciddileri arasındadır, çünkü enfeksiyon doğrudan üst mediastenin ön veya arka bölgelerine komşuluk yolu ile yayılabilir. Akut nekrotizan mediastinit, retrofaringeal boyun enfeksiyonunun en korkulan komplikasyonudur. Enfeksiyon, yerçekimi ile posterior mediastene akabilir ve mediastinit ve ampiyem ile sonuçlanabilir. Her ne kadar günümüzde antibiyotik kullanımı ile bu oran düşmüş olsa da, hala en korkulan komplikasyondur. ^​7,8​

Peritonsiller Abse

Peritonsiller apse, akut tonsillitin peritonsiller boşluğa yayılımı olan süpüratif bir komplikasyonudur. Peritonsiller apseler her yaştan hastayı etkilese de , en sık 15 ila 30 yaş arasındaki genç erişkinlerde görülür. Enfeksiyon selülit olarak başlar ve çoğunlukla bademcik üst ucuna doğru apse oluşumuna ilerler. Hastalar yüksek ateş, odinofaji, tek taraflı boğaz ağrısı ve kulak ağrısından şikayet ederler. Klasik belirtiler arasında boğuk bir ses (sıcak patates sesi) , trismus, uvula’nın etkilenmeyen tarafa tek taraflı deviasyonu ve yumuşak damakta dolgunluk veya ödem bulunur. Oral hava yolu tehlikeye girebilir ve salya akması meydana gelebilir. Peritonsiller apseler genellikle polimikrobiyaldir.

Epiglottit

Epiglottit, öncelikle enfeksiyon nedeniyle epiglot ve komşu supraglottik yapıların iltihaplanmasını ifade eder; ancak kostik yutma, termal yaralanma ve lokal travma da enfeksiyöz olmayan önemli etiyolojilerdir. Tedavi olmadan epiglotit, yaşamı tehdit eden hava yolu tıkanıklığına kadar ilerleyebilir. Enfeksiyöz epiglottit, epiglot, ariepiglottik kıvrımlar ve diğer komşu dokuların selülitidir.

Submandibular boşluk enfeksiyonları (Ludwig’s angini)

Ludwig’s angini, ağız tabanında başlayan, yaygın olarak ikinci veya üçüncü mandibular molar dişlerle ilişkili olan submandibular boşluğun iki taraflı bir enfeksiyonudur. Tipik olarak oral kavite florasını içeren polimikrobiyal bir enfeksiyondur ^​9​. Agresif, hızla yayılan bir selülittir ancak lenfadenopati yoktur. Hava yolu kapanması olası bir komplikasyon olduğu için asfiksi ve aspirasyon pnömonisini önleme açısından dikkatli izleme ve hızlı müdahale gerektirir.

Parotis boşluğu enfeksiyonları

Akut süpüratif parotit, ani başlangıçlı tek taraflı sertleşme ve yanaktan çene köşesine kadar uzanan eritem ile karakterizedir. Parotis bezi şişer ve aşırı derecede hassas hale gelir. Pürülan akıntı, parotis kanalının (Stensen kanalı) ağzının etrafındaki hafif sıkıştırma ile ifade edilebilir. Ani azalan tükürük akışı (taş, enfeksiyon ile kanal tıkanması..), kötü ağız hijyeni ve enfeksiyona karşı artan duyarlılık en önemli predispozan faktörlerdir. ^​10​

Pretrakeal boşluk enfeksiyonları

Pretrakeal boşluk enfeksiyonları sık olarak ön özofagus duvarının perforasyonunun bir sonucu olarak, bazen bir retrofaringeal boşluk enfeksiyonundan bitişik uzantı yoluyla veya uzun süreli trakeostominin bir sonucu olarak ortaya çıkar. ^​11​ Klinik olarak ses kısıklığı, şiddetli dispne ve yutma güçlüğü olarak karşımıza çıkabilir.

Yönetim

Derin boyun enfeksiyonlarının tedavisi, antibiyotik tedavisini ve loküle absenin aspirasyonunu veya drenajını içerir. Ampirik antibiyotik rejimi seçimi, enfeksiyon kaynağına ve belirli hasta özelliklerine bağlıdır. IV antibiyotik genellikle polimikrobiyal başlanır ve kültür sonucuna göre tekrar düzenlenir. Önerilen antibiyotik rejimleri ve drenaj yolları tabloda gösterilmiştir.