Merhaba,

Bu yazımızda insanlık tarihinde önemli bir mortalite ve morbidite sebebi olan, çoğumuzun aklında tıp eğitimi süresince “DaBT-İPA-Hib” şeklinde kalan ama aslında klinikte karşılaştığımızda hala aklımıza gelmeyen, hatta belki nasıl tedavi edeceğimizi bilemediğimiz 3 bakteriyel enfeksiyondan bahsedeceğiz. Bu enfeksiyonların acilci gözüyle tanınması ve tedavi edilmesi önemli ama bir yandan tarihçeleri de keyifli. İnsanın ve tıp dünyasının bu bakterilere karşı olan mücadalesine de bu sebeple bazı eski görsellerle değineceğiz.

Başlayalım…

Difteri

En eski enfeksiyon hastalıklarından biri. İlk olarak Hipokrat tarafından kliniği “boğaz ağrısı, membran formasyonu ve boğularak ölüm” olarak tanımlanmış. 1800’lerin sonlarında ciddi bir mortalite sebebi.

1. Dünya Savaşı döneminde atlardan elde edilen serumun tedavi edici yönünün tespiti bu makûs talihimizi kırmış ve mortalite %15’lere kadar gerilemiş.

• 1940’ta aşılama programları başlamış. 30 yılda hem sıklık hem de difteri ilişkili mortalite ciddi oranda azalmış.
• Tüm bu gelişmelere rağmen günümüzde hala ataklar şeklinde görülebiliyor ve ciddi mortaliteye sebep olabiliyor. Yakın zamandaki en geniş çaplı atak 1990-1998 yılları arasında Rusya’da – 157.000 vaka / 5000 ölüm.

• Türkiye’de durum nasıl diye bakacak olursak aslında yıllar içinde bildirilmiş vaka sayılarının çok azaldığı görülecektir. WHO^​1​ verilerine göre 1985’te 145 vaka bildirilmişken, 2000-2018 yılları arasında sonra toplam 13 vaka bildirilmiş, en sonuncusu 2011 yılında. Bu veri incelendiğinde ülkemizde bu enfeksiyonun ciddi bir etken olmadığı düşünülebilir. Fakat ne kadar tanı atlanıldığı ya da bildirimlerin ne kadar sağlıklı yapıldığı malesef soru işareti olarak aklımızda kalmalı.

Patofizyoloji

• Etken Corynebacterium diphtheriae. Kapsülsüz, hareketsiz bir gram pozitif basil. Esas patogenezinden ekzotoksini (“difteri toksini”) sorumlu. 2 subuniti var; B subuniti reseptöre bağlanıp endositozu sağlarken, A subuniti sitozolde EF2’ye bağlanarak protein sentezini inhibe eder.

Klinik

• Respiratuar difteri: Klasik ÜSYE semptomları bulaştan 2-5 gün sonra başlar. İlk farengeal bulgu eritem – sonrasında beyaz/gri spotlar – nekrozun yerleşmesiyle psödomembran oluşur. Kaldırılmaya çalışılırsa kanar. Sıklıkla tonsillofarengeal, fakat nazal pasajdan trakeaya kadar tüm respiratuar kanalda yayılabilir. Tonsillerde, uvulada, servikal ve submandibular lenf nodlarında ödem ile beraber «boğa boynu» görünümü oluşur. Bu hastalarda hava yolunun daralması ile stridor görülebilir. Tarihteki esas mortalite sebebi bu hava yolu daralmasına bağlı boğulma. 
• Sistemik yayılım: Toksinin absorbsiyon ve disseminasyonu sonucu -özellikle kalp (miyokardit, iletim bzk), sinir sistemi (nöropatiler), böbrek (ATN)- tüm sistemlerde disfonksiyonlar görülebilir. 
• Kutanöz difteri: Kronik, iyileşmeyen yaralar veya gri membranlı yüzeyel ülserler olarak görülebilir. Lokal travmalar sonrasında gelişebilir.

Tanı

• Şüphelenildiğinde farengeal bölgeden mümkünse membranı da içerecek şekilde örnek alınıp özel besiyerlerinde kültüre gönderilmeli. Yine elek testi, PCR, EIA gibi tanı yöntemleri de toksin tespitinde kullanılabilir.

Tedavi

• Acil serviste bizler için en önemli noktalardan biri havayolu açıklığı ve damlacık izolasyonu. Özellikle larengeal tutulumu olanlarda erken entubasyon hayat kurtarıcı olacaktır.
  • Antitoksin: Mortalite antitoksinin veriliş süresiyle ilişkili bulunmuş. Hızlıca verilmeli – fakat hipersensitivite gelişme riskine karşı dikkatli olunmalı.
  • Antibiyotik: Bakterileri öldürerek daha fazla toksin üretimini durdurmak, lokal enfeksiyonun ilerlemesini önlemek ve bulaştırıcılığı azaltmak amaçlı verilir. Antitoksinin yerini tutmaz. Eritromisin (500 mg 4×1) veya Prokain penisilin G (600.000 U 2×1 im) verilebilir.

İmmunizasyon

• Ülkemizde tetanozla beraber 2-4-6-18. aylarda, ilkokul 1. sınıf ve ortaokul 4. sınıfta toplam 6 aşı yapılıyor. Fakat aşının ömür boyu koruyuculuğu yok ve 10 yılda immunitenin ciddi oranda azaldığı gösterilmiş. Bu sebeple Amerika’da 10 yılda bir Td rapeli öneriliyor.

Neden önemli?

Çünkü ÜSYE semptomlarıyla gelen ve farengeal membran gördüğümüz her hasta GABS değil.

Çünkü acilde şüphelenip örnek göndermezsek hasta tanı alamaz; geç tanı ve tedavi de mortalitenin en önemli sebebi.

Çünkü acilde şüphelenip damlacık izolasyonu sağlamazsak ciddi vaka sayılarıyla karşılaşabiliriz.

Boğmaca

• İlk kez 7. yy’da Çinliler tarafından «100 gün öksürüğü» olarak tanımlanmış.
• 1900’lerin başında yıllık 250.000’leri bulan vaka sayıları ile ciddi bir halk sağlığı sorunu.
• Yine 1940’larda aşılamaların başlamasıyla sıklığı azalmış.
• Türkiye’de WHO’ya göre 1985’te 2678 vaka bildirilmişken 2018’de 207 vaka bildirilmiş. Sıklık azalmakla beraber ülkemizde hala “aktif” bir enfeksiyon diyebiliriz.

Patofizyoloji

• Etken Bordetella pertussis. Gram negatif bir kokobasil. Bakteri, adhezyon molekülleri ile silyalı solunum epiteline yerleşir ve “pertussis toksini” ile hücresel sinyal iletimini bozarak etkisini gösterir.

Klinik

• ^​Klasik semptomlar inspiratuar «whoop» , paroksismal öksüürk ve öksürük sonrası kusmadır. Fakat erişkinlerde tek bulgu uzamış öksürük olabilir.^​2​

Tanı

• Şüphelenildiğinde nazofarengeal aspirat / sürüntü alınıp kültüre gönderilmeli. Özellikle 2 haftada sonra kültürün sensitivitesi azalıyor – PCR veya seroloji çalışılmalı.

Tedavi

• Öncelikle semptomatik tedavi ve damlacık izolasyonu sağlanmalı.
  • Hospitalizasyon: Ciddi solunum sıkıntısı, takipne, yardımcı solunum kası kullanımı olan hastalar, pnömoni gelişen, oral alımı azalan, siyanoz/apne gelişen, nöbet geçiren hastalar veya yaş <4 ay olan hastalar hastanede takip ve tedavi edilmeli.
  • Bulaştırıcılığı ve taşıyıcılığı azaltmak amacıyla ökksürük başlangıcından itibaren ilk 3 haftada antibiyotik başlanmalı.
    Azitromisin (250 mg), Klaritromisin (500 mg 2×1), TMP-SMX (8 mg/kg/gün) tercih edilebilir.

İmmunizasyon

• Ülkemizde difteri ve tetanozla beraber 2-4-6-18. aylarda ve ilkokul 1. sınıfta toplam 5 aşı yapılıyor. Fakat yine aşının ömür boyu koruyuculuğu yok ve bu sebeple Amerika’da 11-12 yaşında 1 rapel daha yapılıyor. Erişkinlik döneminde de Tdap şeklinde 1 rapel öneriliyor.

Neden önemli?

Çünkü erişkinler acil servise sadece uzamış öksürükle başvurabilir ve aklımıza boğmaca gelmez ve tedavi etmezsek bu hastalar komplikasyonsuz iyileşse bile toplumda taşıyıcı görevi görürler. Özellikle immunitenin az olduğu kişilere (aşı şeması tamamlanmamış çocuklar, immunsupresif hastalar, immunitenin azaldığı ileri yaş hastalar) bulaş ile daha ciddi ve mortal klinikler oluşabilir.

Tetanoz

• Antik dönemde yaralanma sonrası fatal kas kasılmaları şeklinde benzer klinik tablolardan bahsedilmiş. Özellikle savaşlarda başlıca mortalite sebeplerinden biriymiş.
• 1880lerde tanımlanmış, 1884’te etken tespit edilmiş.
• 1. Dünya Savaşı döneminde antitoksin geliştirilip kullanılmış.

• 1940’ta aşılama programlarının sayesinde sıklık ve mortalite giderek azalmış. WHO’ya 2018’de 15.103 vaka bildirilmiş; çoğunluğu Afrika ve Güneydoğu Asya’dan. Türkiye’nin 2018 verisi yok, fakat 2017’de 25 vaka bildirilmiş.

Patofizyoloji

• Etken Clostridium tetani. Anaerob, sporlu, gram pozitif basil. Cilt bütünlüğü bozulduğunda spor şeklinde bulaşır, in vivo vejetatif forma geçer, “tetanospasmin” üretir. Retrograd aksonal transport ile inhibitör internöronlarda inhibisyon yapar. Bu disinhibisyon etkisi sebebiyle motor nöronlar aracılığıyla spastik paralizi , pregangliyonik sempatik nöronlar aracılığıyla sempatik deşarj oluşur.

Klinik

• Jeneralize tetanoz: En sık tip. İnkübasyon periyordu:1-3 hafta. Motor aktivasyona bağlı intermittan tonik kasılmalar, trismus, opistotonus, risus sardonicus, tahta karın… görülür. Sağ kalım durumunda yaklaşık 4 hafta sonra geriler.
• Lokalize tetanoz: Yara yeri yakınında persistan kas spazmları olarak görülür. Jeneralizeye ilerleyebilir veya spontan gerileyebilir.
• Sefalik tetanoz: Lokalize tetanozun nadir bir varyantıdır. Kranial sinirler etkilenir. Fasiyal travma veya otitis media sonrası görülebilir. Trismus ve ipsilateral III, IV, VII, IX, X, XII. kranial sinir paralizisi tipiktir.
• Neonatal tetanoz: Yenidoğandaki jeneralize tetanozdur. Yetersiz maternal immunizasyon ve umblikal kord kesiminde kontamine materyal kullanımına bağlı gelişir. 1. haftada irritabilite ve yetersiz beslenme ile kendini gösterir. Mortalite ≈%100

Tanı

• Temel olarak klinikle tanı konulabilir. Tanıyı doğrulayacak ya da ekarte ettirecek tetkik yok.
  • Spatula test: Orofarenkse dokunulduğunda normal cevap gag refleksidir. Hastada bunun yerine, refleks masseter spazmı görülürse ve hasta spatulayı ısırırsa «spatula testi +»dir. Bu test tetanoz için %94 sensitif ve %100 spesifiktir.

Tedavi

• Öncelikle uyaranları azaltmak, erken entubasyon ve NMBA (tercihen non-depolarizan ajanlar) önemli. Süreç boyunca hastanın bilinci açık olduğundan entubasyona kadar geçen sürede de analjezi sağlanmalı. Sempatik deşarj için α+β blokerler (labetolol, propranolol) kullanılmalı.
  • Bağlı olmayan toksinin eliminasyonu ve aktif immunizasyon amacıyla insan tetanoz immunglobulini (HTIG) ve tetanoz aşısı kullanılır. Kullanım ilkeleri şu yazıda mevcut.
  • Toksin üretimini önlemek amacıyla yara debridmanı ve antibiyotik tedavisi (Metronidazol 500 mg 4×1) kullanılır.
  • Tedavi yöntemlerinin hiçbiri bağlı toksinin etkilerini gidermez. Toksin irreversible bağlandığı için yeni aksonal uçlar ve yeni sinapslar gelişmeden klinik gerilemez.

İmmunizasyon

• Ülkemizde difteri ile beraber 2-4-6-18. aylarda, ilkokul 1. sınıf ve ortaokul 4. sınıfta toplam 6 aşı yapılıyor. Fakat yine aşının ömür boyu koruyuculuğu yok ve 5-10 yılda immunitenin ciddi oranda azaldığı gösterilmiş. Özellikle yaralanma ile acil servise başvuran hastalarda aşı sorgusu ve rapel uygulanması çok kritik.

Neden önemli?

Çünkü tüm aşılama programlarına rağmen ülkemizde hala yıllık 10-20 vaka bildirimi mevcut. 

Çünkü yaralanma sonrası hastaneye başvuran hastalar, eğer doğru aşılama ile zamanında müdahale edilmezse ve tetanoz enfeksiyonu gelişirse “önlenebilir” bir sebeple kaybedilebilir.

Çünkü sadece çenesini açmakta güçlük, lokal kas spazmları gibi hafif semptomlarla hastaneye başvuran hastalarda bu tanı aklımıza gelmezse hasta katastrofik bir süreçle kaybedilebilir.