Editör: Serkan Emre Eroğlu

Endotrakeal entübasyon, hani şu çömezken yapmak için can attığımız, orta kıdemde entübe edilemeyecek hasta yoktur diye düşündüğümüz, kıdemimiz arttıkça ne kadar ciddiye alınması gerektiğini anladığımız, gerekmedikçe yapılmaması ve gerektiğinde geciktirilmemesi gereken, ciddi komplikasyonların gelişebileceği işlem, acil servislerin hayat kurtarıcı en önemi girişimlerinden biri olduğu inkar edilemez bir gerçek. Acil servislerde endotrakeal entübasyon sadece kardiyopulmoner arrest olan hastalara değil hastaların henüz arrest olmayan ancak hava yolunun korunması gereken hastalara da uygulanmaktadır. Biz Acil hekimlerinin işi, entübasyon konusunda anestezi hekimlerine göre daha riskli olduğu da aşikardır. Zira, hasta acil durumda bir ön değerlendirme olmadan, medikal durumu ve zor hava yolu olup olmadığı bilinmeden, çoğu zaman dolu bir mide ile hastaya müdahale etmek zorundayız. Bu bağlamda hepimiz, endotrakeal entübasyonun klasik pozisyonu olan atlanto-oksipital bileşkede orofarengeal-larengeal düzlem boyunca alt boynun fleksiyonu yani koklama pozisyonunu kullanıyoruz.

Son zamanlarda ise, baş yükseltme pozisyonunun daha az komplikasyona neden olduğunu söyleyen çalışmalar çıkmaya başladığını görmekteyiz. Anestezist olan Khandelwal ve arkadaşlarının ameliyathane dışında acil durumlarda (acil servis ya da yataklı servislerde) baş yükseltme pozisyonunu (şekil 1) incelediği retrospektif bir çalışma yapmışlar. (1) Supin pozisyon ile baş yükseltme pozisyonunda entübasyonla ilişkili komplikasyonları karşılaştıran bu çalışmada komplikasyon olarak zor entübasyon, hipoksemi, özofagial entübasyon ve pulmoner aspirasyon kabul edilmiş. Entübasyon zorluğu ise MACOCCHA skoru (Mallampati, obstructive sleep Apnea, Cervical mobility, mouth Opening, Coma, severe Hypoxemia, and intubation by a non-Anesthesiologist) ile standardize edilmiş. Klasik supin pozisyonda entübe edilen 336 hastanın 76’ında (%22,6) entübasyon ilişkili komplikasyon gelişirken baş yükseltme pozisyonunda entübe edilen 192 hastanın 18’inde (%9.3) komplikasyon gelişmiş. Baş yükseltme pozisyonunda glottik açılma skorunun %25 geliştiği saptanmış. Bu çalışma baş yükseltme pozisyonunu acil durumlarda araştırması açısından önemli Burada göze çarpan en önemli sorun ise 2 grup arasındaki hasta sayısı farkı. Yine bu çalışmada klasik laringoskop dışında videolaringoskoplar ve değişik glideskoplar da kullanılmış ve çalışmaya direkt laringoskop ile entübe edilen hastalar alınmış. Bu yüzden zor entübasyon oranlarının düşük olmasının nedeninin bu olabileceğini kendileri de kabul ediyorlar.

Yine anestezistlerin yaptığı ancak elektif hastaları değerlendirdiği diğer bir çalışmada 25 derece baş yükseltme pozisyonunda, glottik açılma yüzdesi skoru (percentage of glottic opening score – POGO) supin pozisyona göre ciddi düşük bulunmuş. (2) Obez hastalarda ise (vücut kitle indeksi >30 kg/m²) supin pozisyonda omuz altına battaniye konulması ve başın sedye ile 25^o yükseltilmesinin entübasyon süresi ve zorluğunu araştıran bir çalışmada güvenli hava yolu oluşturmak için entübasyon deneme sayısı açısından bir fark saptanmamış. İki grup arasındaki entübasyon süreleri sedye ile baş yükseltme pozisyonunda daha kısa saptanmış. (3)

El-Orbany ve arkadaşlarının 2014 yılında ameliyathanede ve elektif hastalardaki supin pozisyon, koklama pozisyonu ve baş yükseltme pozisyonunun (baş altına 10 cm yükselti koyarak) entübasyon glottik görüntüleme üzerindeki etkisini araştırdığı diğer çalışmada entübasyon zorluğunu değerlendirmek için Cormack and Lehane derecelendirme sistemini kullanmışlar. 167 hastanın alındığı bu çalışmada supin pozisyonda baş yükseltmenin olmadığı hastalarda zorlu laringoskopi %8.38, koklama pozisyonundaki hastalarda %2,39 ve baş yükseltme tekniğinin kullandığı hastalarda %1.19 olarak saptanmış. (4)

Baş yükseltme pozisyonunun komplikasyonlar açısından inceleyen ve ameliyathanede elektif hastalar üzerinde yapılan diğer bir çalışmada;

başın 20^o yükseltilerek yapılan preoksijenizasyonun geleneksel pozisyonda uygulanan hastalara göre non-hipoksik apne sürelerinin daha uzun ve aspirasyon riskinin daha düşük olduğu saptanmış. (5)

Obez hastalarda (VKİ >35 kg m²) aynı teknikle bakıldığında benzer şekilde oksijen desaturasyonunun ciddi şekilde uzun olduğu saptanmış. (6)

Henüz textbooklarda ve kılavuzlarda baş yükseltme pozisyonu yer almasa da özellikle sırtüstü yatamayan akciğer ödemi ve KOAH hastalarında önemli olabilecek bir teknik gibi görünüyor. Tabi ki çalışmaların çoğunlukla anestezi kökenli olduğu düşünüldüğünce acil hekimlerinin de bu konuya eğilmeleri, acil durumlar için bu tekniğin kullanılabilirliğini daha net bir şekilde ortaya koyacaktır.

Kaynaklar

1. Khandelwal N, Khorsand S, Mitchell SH, Joffe AM. Head-Elevated Patient Positioning Decreases Complications of Emergent Tracheal Intubation in the Ward and Intensive Care Unit. Anesth Analg. 2016 Apr;122(4):1101-7
2. Lee BJ, Kang JM, Kim DO. Laryngeal exposure during laryngoscopy is better in the 25° back-up position than in the supine position. British Journal of Anaesthesia. 2007, 99(4), 581-586
3. Rao SL, Kunselman AR, Schuler HG, DesHarnais S. Laryngoscopy and tracheal intubation in the head-elevated position in obese patients: a randomized, controlled, equivalence trial. Anesth Analg. 2008,107(6), 1912-1918
4. El-Orbany MI, Getachew YB, Joseph NJ, Salem MR, Friedman M. Head elevation improves laryngeal exposure with direct laryngoscopy. J Clin Anesth. 2015 Mar;27(2):153-8
5. Ramkumar V, Umesh G, Philip FA. Preoxygenation with 20º head-up tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional preoxygenation in non-obese healthy adults. J Anesth. 2011 Apr;25(2):189-94
6. Altermatt FR, Muñoz HR, Delfino AE, Cortínez LI. Pre-oxygenation in the obese patient: effects of position on tolerance to apnoea. Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):706-9