Yaklaşık 1 yıl önce status epileptikus tanımının “International League Against Epilepsy” (ILAE)  tarafından değiştirildiğini biliyoruz ki bu konu Prof. Dr. Arzu Denizbaşı Hocamızın acilci.net’deki  yazısında anlatılmıştı. Yazıya BURADAN ulaşabilirsiniz.

Tam 35 yıl sonra epilepsi nöbet tiplerinin sınıflandırılması yenilendi. Henüz bununla ilgili yayımlanmış formal bir bildiri olmasa da bu yazıda sizlerle American Epilepsy Society (AES)’nin 2016 yılı yıllık buluşması olan ” The New Definition and Classification of Epilepsy” Sempozyumunda öne çıkan gelişmeleri paylaşacağım.  İlerleyen tarihlerde sempozyum sonuçlarının formal bildirisini de bu yazıya eklemeyi düşünüyorum.

Yeni tanımlamalar günlük pratiğimizdeki tanımlamalaı, tanı kriterlerini ve bazı sınıflandırmaları etkileyecek gibi duruyor. Sempozyumdaki bilim insanları yeni tanımlamalarla hekimlerin ve hatta hastaların daha doğru bir terminoloji kullanarak daha sağlıklı tanımlamalarla iletişim kurabilecekleri iddiasını taşıyorlar. Sempozyum yazarları halktan da görüşler alındığını ve bu görüşlerden de yararlanarak yeni sınıflamaları yaptıklarını belirtmişler. Ancak şunu belirtmek lazım ki tanımlamalar ne kadar geliştirilmeye çalışılırsa çalışılsın, tam doğru bilimsel sınıflamalar yapmak hala oldukça zor görünüyor.

Yeni sınıflamada en öne çıkan gelişmeler neler diyecek olursak eski tanımlamalardan olan basit “basit parsiyel nöbet”  tanımlamasının “fokal bilinçli nöbet” olarak değiştiğini, “kompleks parsiyel nöbet” tanımının da “fokal bozulmuş bilinçli nöbet” olarak değiştirildiğini söyleyebiliriz. Yine epilepsi tanı kriterindeki değişiklikler de dikkat çekici olarak görünüyor.

Epilepsi tanı kriteri değişikliği

Yeni sınıflamalarda epilepsi tanı kriterlerinde değişiklik söz konusu. Eski tanımlamada en az 24 saatten fazla aralık olmak üzere iki veya daha fazla provoke edilmemiş nöbet geçirmişseniz epilepsi tanısı alıyordunuz. Yani 2 yaşında 1 adet, 3 yaşında 1 adet ve arada hiç nöbet olmaksızın 80 yaşında da 1 adet ve toplamda 3 nöbet geçiren birinde eki tanımlamaya göre epilepsi hastalığı var deniyordu. Oysa yeni tanımlamada bir epilepsi hastasının, son 5 yılı ilaçsız olmak üzere en az 10 yıl nöbetsiz dönem geçirmişse artık “bende epilepsi hastalığı yok” diyebileceği belirtiliyor. Yani yukarıdaki örnekteki hasta 13 yaşından itibaren aslında epilepsi hastası değil olarak tanımlanıyor yeni tanımlamalara göre.

Eskiden en az iki nöbet geçiren birine epilepsi tanısı konabilirken şimdi tek nöbetle gelen ancak ikinci nöbet geçirmesi muhtemel hastalara da yeni tanımlamara göre tek nöbetle epilepsi tanısı konabileceğii belirtilmiş. Epilepsi tanısının sayıdan ziyade hasta bazlı değerlendirilerek gerekirse tek nöbetle de konabileceğini belirtiyor. Burada amaç ikinci nöbeti beklemek zorunluluğunun tanı atlanmasına ya da tanının geç konmasına sebep olabildiğine dikkat çekerek yeni tanımlama ile buna engel olunmak istenmesi şeklinde ifade edilmiş.

Epilepsi nöbet sınıflaması

1981 yılında yapılmış olan ve yeniye kadar geçerli olan eski tanımlamada nöbetler kabaca 2 sınıfa ayrılıyordu:

1. Parsiyel nöbetler (beynin tek bölgesinden başlayan)
2. Jeneralize nöbetler (Beynin birçok bölgesinden başlayan).

Parsiyel nöbetler de basit ve kompleks nöbetler olarak ikiye ayrılıyordu ki :

• Basit parsiyel nöbetten kasıt fokal bir nöbet var ve hastanın bilinci yerinde
• Kompleks parsiyel nöbette de fokal bir nöbet var ancak hastanın bilinci bozulmuş demekti.

Jeneralize nöbetler de altıya ayrılmaktaydı;

1. Tonik-klonik nöbet (Grand mal):  hastanın bilinci kaybolur ve hastanın kaları sertleşir ve jerk şeklinde kasılmalar olur),
2. Absans nöbet (Petit-mal): hastanın bilincinin kaybolduğu ve hastanın hareketsiz kaldığı nöbet),
3. Atonik nöbet: kas tonusunun kaybolduğu nöbet tipi,
4. Tonik nöbet: kasların kasılı halde kaldığı,
5. Klonik nöbet: tekrarlayan jerklerin olduğu nöbet ve
6. Miyoklonik nöbet : şok şeklinde kısa kısa kas veya kaslarda jerk şeklinde kasılmaların olduğu nöbetler şeklinde ayrılıyordu.

Bir de hiçbir gruba girmeyen sınıflanamayan nöbet tanımı da kullanılıyordu.

Sempozyumdaki yazarlar eski tanımlamaların akılda tutulmasının zor olduğunu ve nöbetleri tam tanımlamakta yetersiz kaldığını savunuyorlar. Kompleks parsiyel nöbetin ne olduğunu herkesin farklı algıladığı şeklinde eleştirilerin olduğu sempozyumda daha anlaşılır olduğu belirtilen yeni tanımlamaların kullanılmasına karar verilmiş.  Mesela kompleks parsiyel nöbet hastasında hasta donmuş halde olabilirken aslında etrafını fark edebildiğini ve bunun aslında bir bilinç olarak değerlendirilebilmesi gerektiğini savunan görüşler sempozyumda sıkça tartışılmış. Kaldı ki bilinç kavramı oldukça komplike bir kavram. Bilinç denen şey etrafı farkındalık mı?, hafıza mı? sorulara cevap verebilme mi? yoksa kendinin o an varlığını hissedebilmek mi? Bu sorulara cevap vermek oldukça zor görünüyor. Bilinç tanımı bile bu kadar komplikeyken haliyle bilinç kriteri olan epilepsi sınıflandırması da zor oluyor.

Yeni tanımlamalarda eskiden jeneralize sınıfta yer alan bazı tanımlamaların fokal nöbet sınıflandırması altına alındığını görüyoruz. Örneğin eskiden tonik nöbet, jeneralize nöbet sınıfında sınıflandırılırken aslında fokal tonik hatta fokal klonik ya da fokal miyoklonik nöbetlerin olabileceğini biliyoruz ki bu tür fokal nöbetlerin hepsi yeni sınıflamada fokal nöbet kategorisi altında tanımlanmış. Buna karşın tonik-klonik nöbetler hala jeneralize nöbet sınıfında yerini korumuş görünüyor.

Öyle görünüyor ki 35 yıllık epilepsi sınıflaması değişiyor. Yeni tanımlamalara alışmak, ortak ve daha bilimsel bir dil kullanmak adına bu yeni tanımlamaları öğrenmek gerekecek.

Kaynaklar:

1-American Epilepsy Society (AES) 2016 Annual Meeting. “Symposium: The New Definition and Classification of Epilepsy.” Presented December 2, 2016.