26 Mart 2021 tarihinde yayımlanan ERC Resüsitasyon kılavuzunun 6. bölümünde bahsedilen özel durumlarda kardiyak arrestlere (KA) yaklaşım ile ilgili önerilerin özetini^​1​ dilim döndüğünce sizlere aktarmaya çalıştım.

İyi okumalar dilerim.

Önceki kılavuzda olduğu gibi bu bölüm de özel durumlar, özel ortamlar ve özel hastalar olmak üzere 3 grupta incelenmiş. Yazının 1. serisinden özel durumlar hakkında detaylı bilgiye ulaşabilirsiniz. Sizlerle paylaşacağım bu 2. serinin içeriği özel ortamlar ve özel hastaları kapsamaktadır.
Özel Ortamlar: KA’in geliştiği farklı ortamlarda önerilen yaklaşımlardan bahsedilmiştir.
Özel Hasta Grupları: Komorbiditeleri olan hastalar için önerilen yaklaşımlar ve tedavi modellerinden bahsedilmiştir.

Özel Ortamlar

Hastane içinde (ameliyathane, kardiyak operasyon esnasında, kateter laboratuvarında, diyaliz ünitesinde, diş operasyonu esnasında) ve hastane dışında, ticari uçaklar, hava ambulansları, oyun sahaları, boğulma, ve toplu ölümlerin olduğu kazalarda karşılaşılabilecek kardiyak arrestler için tedavi yöntemleri anlatılmıştır.

Ameliyathanede KA

Genel anestezi altında anestezik ajanlara bağlı KA nedenlerinden en sık nöromusküler ajanlar sorumlu bulunmuş.
Ameliyathanedeki KA’lerde normal pratiğimizden farklı olarak açık kalp kompresyonunun, kapalı göğüs kompresyonuna alternatif olabileceğinden bahsedilmiş.

Kardiyak Cerrahi Sırasında KA

Bu hastalarda VF/nabızsız VT halinde 3 defibrilasyon (1 dk içinde) sonrasında cevap alınamazsa ilk 5 dk içinde erken resternotomi kararının önerilmesi dikkat çekmektedir.

Kateterizasyon Laboratuvarında KA

Anjiodaki KA’lerde VF/nabızsız VT görülmesi durumunda defibrilasyon sonrası göğüs basısı başlanması yerine önce 3 kez defibrilasyon uygulanması, 3.şokta ROSC sağlanamıyorsa kompresyona başlanması önerilmiş.
Anjio laboratuvarında radyasyona maruziyeti azaltmak için mekanik göğüs basısı cihazlarının kullanım önerisi bu kılavuzda da devam etmektedir.

Diyaliz Ünitesinde KA

• Olası şoklanabilir ritim halinde, Uluslararası Elektroteknik Komitesi (IEC)’nin önerisine göre hastanın diyaliz makinasından ayrılması,
• Diyaliz uygulanan damar yolunun resüsitasyon sonrası tekrardan diyaliz ihtiyacı için açık kalması,
• Geri döndürülebilir nedenler arasında hiperkalemiye dikkat edilmesi gerektiği ve
• Sıvı resüsitasyonunun yüklenmeye dikkat ederek yapılması öneriliyor.

Diş Operasyonularında KA

• Hastanın ağız içinin kontrol edilmesi, yabancı cisimlerin (örn. retraktör, emme tüpü, tamponlar) temizlenmesi, hasta koltuğunun hızlıca yatay pozisyona alınması ve standart İYD algoritmasının uygulanması,
• Göğsün her iki tarafına erişim sınırlıysa, baş üstü KPR tekniğinin uygulanması öneriliyor.

Taşıtlarda KA

Uçuş anında KA’lerde profesyonel sağlık çalışanlarından destek alınması, hastanın müdahale edilebilir geniş bir alana hızlıca taşınması, mümkün değilse de baş üstü göğüs basısının uygulanması öneriliyor.
Şoklanabilir ritim gözlenmesi halinde 3 defibrilasyon uygulamasının akılda tutulması önerilmiş ve defibrilasyon işleminin uçuş sırasında güvenli olduğu hatırlatılmış.
Son olarak, ROSC sağlanamayan hastalarda uçuş planının değişmesi önerilmiyor.

Spor Müsabakalarında KA

Yüksek düzey performans gerektiren sporlarda genç atletlerin kardiyak taramalarının yapılması, kendilerini iyi hissetmeyen kişilerin egzersiz, özellikle de yüksek performans sporları yapmamaları tavsiye edilmiş.
KA anında hastanın ivedilikle sakin müdahale edilebilir bir yere taşınması önerilmiş.

Boğulma

Boğulmalarda hipoksi, sıvı aspirasyonuna bağlı gelişen solunum yetmezliğine bağlı olabilir. Hipoksi şiddeli ve uzun süreli olursa KA gelişebilir. Erken etkili müdahale sağkalımı arttırmak ve morbiditeyi azaltmak için önemlidir.
%100 oksijen kullanarak 5 kurtarma nefesi ile resüsitasyona başlanması, sonrasında TYD’nin (30:2) boğulma algoritmasının uygulanması ve erken entübasyon öneriliyor.

Kitlesel Yaralanmalarda KA

Kitlesel kazalarda ortam güvenliğinin sağlanması en önemli nokta olarak belirtiliyor.
Olay yerindeki belirli risklere bağlı olarak kişisel koruyucu ekipman (ör. kurşun geçirmez yelek, solunum cihazı, uzun kollu önlük, gözlük ve yüz maskesi) kullanılması gerektiği belirtiliyor.

• Kurtarılacak vakaları atlamamak için KPR yapılmamasını,
• Önlenebilir ölümleri azaltmak için triyaj sisteminin kullanılmasını,
• Sağlık çalışanlarının, simülasyonlar ve egzersizler sırasında triyaj protokollerini kullanmak için düzenli olarak eğitilmesi gerektiği öneriliyor.

ÖZEL HASTALAR

Astım ve KOAH

Obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda KA nedeni olarak, hipoksi, hipovolemi, toksinler, elektrolit bozukluğu, tansiyon pnömotoraks ve/veya venöz dönüşü ve kan basıncını düşüren nedenler sayılmış.
Bu hasta grubunda KA önlemek için satürasyon aralığının astım için: SpO2: %94-98, KOAH için: %88-92 ‘de tutulması, farmakolojik tedavi olarak da, beta agonistler, antikolinerjikler, antibiyotikler (bakteriyel enfeksiyondan şüpheleniliyorsa), IV kortikostreoidler önerilmiş.

• Önceki kılavuzda MgSO4’ün kullanımı için net bilgi yokken bu kılavuzda astım hastaları için uygulanabileceği,
• Yeterli kanıt olmasa da, hava hapsinden ve/veya hiperinflamasyondan şüpheleniliyorsa endotrakeal tüp ventilatörden ayrıldığında boşta kalan tüpten havanın dışarı çıkabileceği ve inflamasyonun azaltabileceği paylaşılmış.

Nörolojik Hastalıklar

Nörolojik bir nedene bağlı olan KA için TYD ve İYD yaklaşımları hala geçerli.
Nörolojik bir nedeni düşündüren belirti ve semptomların olmadığı ve miyokardiyal iskeminin klinik ve/veya EKG kanıtı olduğu durumlarda önce koroner anjiografinin yapılması, sonrasında nedene yönelik BT taraması öneriliyor.

Obezite

• Obez hastalarda, transportun, hava yolu kontrolünün, damar yolu açılmasının, vazoaktif ilaçların ve defibrilasyonun etkinliğinin ve göğüs basısı uygulamanın zor olduğu,
• Göğüs basısı sırasında ekibin normalden daha sık aralıklarla değişmesi gerektiği,
• Obez hastalar için optimum defibrilasyon enerji seviyesinin bilinmediği ve ideal VKİ dikkate alınarak hastaya müdahale edilmesi gerektiği hatırlatılmış.

Gebelik

• Gebe hastaların KA olması halinde hastanın lateral dekübit pozisyonuna alınması ya da aortokaval basıyı gidermek için uterusun kibarca sola kaydırılması,
• Göğüs basısında uygun el pozisyonu ile ilgili kanıtların çelişkili olduğundan bahsedilmiş. Yapılan MRI görüntülemeleri ile kalbin pozisyonun değişmediğini gözlense de bazı ekokardiografik görüntülemeler sonrasında uterusun diyafram ve kalbi yukarı ittiği gözlenmiş. Kılavuz yine de standart TYD protokülünün uygunmasını,
• Soklanabilir ritim görülmesi halinde defibrilasyonun standart dozlarda uygulanması,
• Kadın hastalıkları, anestezi ve yenidoğan uzmanına ulaşılması gerektiği hatırlatılmış ve postpartum kanama için 1g IV traneksemik asit uygulanması,
• Son olarak perimortem sezeryan ile ilgili önerilerde, 20 haftanın üstündeki veya uterus umbilikus seviyesinin üzerinde palpe edilebilen gebelerin KA süreleri 4 dakikayı geçerse, fetusun 5dk içinde acil sezeryan ile çıkarılması gerektiği öneriliyor.

Kaynaklar