Merhaba,

Bu yazıda European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan 2021 Resüsitasyon Klavuzunun, 7. Kısmı olan Resüsitasyon Sonrası Bakım^​1​ bölümünün ilk yarısını özetleyeceğiz. Genel bir özet ile toplarlayıp, 2015 kılavuzu ile temel farkları üzerinde duracağız.

Keyifli okumalar diliyorum.

Resüsitasyon Sonrası Bakım

Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) ve Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği (ESICM), 2020 Uluslararası Kardiyopulmoner Resüsitasyon Bilimi ve Tedavi Önerileri Konsensüsüne dayanan bu resüsitasyon sonrası bakım kılavuzlarını yetişkinler için hazırlamak için işbirliği yaptı.

Kapsanan konular arasında kardiyak arrest sendromu, oksijenasyon ve ventilasyonun kontrolü, hemodinamik hedefler, koroner reperfüzyon, hedeflenen sıcaklık yönetimi, nöbetlerin kontrolü, rehabilitasyon ve uzun vadeli sonuçlar yer almaktadır.

Bu klavuz Resüsitasyon Sonrası Bakım ile ilgili, 2015 ERC Kılavuzlarına göre, nispeten az sayıda büyük değişiklik getirmektedir. Temel değişiklikler arasında, nöromüsküler bloke edici ilaçların kullanımı, stres ülseri profilaksisi ve beslenme gibi genel yoğun bakım yönetimi hakkında rehberlik, nöbetlerin tedavisi hakkında daha fazla ayrıntı, prognostik algoritmada değişiklikler, taburculuk öncesi fiziksel ve fiziksel olmayan bozuklukların fonksiyonel değerlendirmelerine daha fazla vurgu yer almaktadır.

Kardiyak arrest nedeninin teşhisi

• Solunum veya nörolojik bir nedenin erken tespiti, hastaneye yatışta, koroner anjiyografiden önce veya sonra beyin ve göğüs BT taraması yapılarak gerçekleştirilebilir.

• Nörolojik veya solunumla ilgili bir nedeni düşündüren belirti veya semptomların yokluğunda (ör. Solunum hastalığı olduğu bilinen hastalarda baş ağrısı, nöbetler veya nörolojik eksiklikler, nefes darlığı veya belgelenmiş hipoksemi) veya miyokardiyal iskeminin klinik veya EKG kanıtı varsa, koroner önce anjiyografi yapılmalıdır. Bunu, koroner anjiyografinin, kardiyak bir neden tanımlamada başarısız olması durumunda BT taraması takip eder.

Havayolu ve solunum

Spontan dolaşımın dönüşünden sonra hava yolu yönetimi

• Spontan dolaşımın geri dönmesi (SDGD) sağlandıktan sonra hava yolu ve ventilasyon desteğine devam edilmelidir.
• Kısa bir süre arrest olan ve hemen normal serebral fonksiyona dönmüş, normal olarak nefes alıp vermekte olan hastalar trakeal entübasyona ihtiyaç duymayabilir, ancak arteriyel kan oksijen satürasyonu % 94’ün altındaysa yüz maskesi yoluyla oksijen verilmelidir.
• SDGD’yi takiben komada kalan veya sedasyon ve mekanik ventilasyon için başka bir klinik endikasyonu olan hastalar, (CPR sırasında yapılmadıysa) entübe etmelidir.
• Trakeal entübasyon sadece yüksek başarı oranına sahip deneyimli operatörler tarafından yapılmalıdır.
• Trakeal tüpün yerleşimi dalga formu kapnografisi ile doğrulanmalıdır.

Resüsitasyon ve Oksijenasyonun kontrolü

• SDGD’den sonra, arteriyel oksijen satürasyonu veya arteriyel oksijenin kısmi basıncı güvenilir bir şekilde ölçülebilene kadar %100 (veya maksimum) oksijen kullanın.
• SDGD’den sonra, SpO2 güvenilir bir şekilde ölçülebildiğinde veya arteriyel kan gazı değerleri elde edildiğinde,% 94 98’lik bir arteriyel oksijen satürasyonu veya 75-100 mmHg’lik arteriyel kısmi oksijen basıncı (PaO2) elde etmek için solunan oksijeni titre edin.
• SDGD’yi takiben hipoksemiden (PaO2 < 60 mmHg) kaçının.
• SDGD’yi takiben hiperoksemiden kaçının.

Ventilasyon kontrolü

• Mekanik ventile edilen hastalarda arteriyel kan gazı elde edin ve end tidal CO2 kullanın.
• SDGD’den sonra mekanik ventilasyona ihtiyaç duyan hastalarda ventilasyonu normal arteriyel kısmi karbondioksit (PaCO2) basıncını (35-45 mmHg) hedefleyecek şekilde ayarlayın.
• Hedeflenen sıcaklık yönetimi (HSY) ile tedavi edilen hastalarda, hipokapni meydana gelebileceğinden, PaCO2’yi sık sık takip edin.
• HSYsırasında ve daha düşük sıcaklıklar, kan gazı değerlerini ölçmek için sürekli olarak bir sıcaklık veya sıcaklık düzeltmesiz yaklaşım kullanın.
• 6-8 mL/kg (ideal vücut ağırlığı) tidal hacmi hedefleyen bir akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi kullanın.

Dolaşım

Koroner reperfüzyon

• Acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarı değerlendirmesi (ve gerekirse acil PCI), EKG’de ST yükselmesi olan kardiyak kaynak şüpheli kardiyak arrest sonrasında SDGD’li yetişkin hastalarda yapılmalıdır.

• Hastane dışı kardiyak arrest sonrasında EKG’de ST yükselmesi olmayan SDGD hastalarında, yüksek ihtimal ile akut koroner tıkanma düşünülüyorsa (örn. Hemodinamik ve / veya elektriksel anstabilizasyon) acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarı değerlendirmesi düşünülmelidir.

2015 Kılavuzu: Kardiyak arrest için yüksek riski (koroner nedenler) olan hastalarda SDGD sonrası acil kardiyak kateterizasyon açısından değerlendirmek mantıklıdır.

2021 Kılavuzu: Hastane dışı arrestlerde EKG’de elevasyon olmayan SDGD hastalarında, tahmini yüksek akut koroner tıkanma olasılığı varsa acil kardiyak kateterizasyon laboratuvar değerlendirmesi düşünülmelidir.

Randomize kontrollü bir çalışma, acil koroner anjiyografiye alınan EKG’de ST elevasyonu olmayan hastane dışı VF kardiyak arresti hastaları arasında, 90 günlük sağkalımda fark göstermedi. Son ESC kılavuzları, “Hastane dışı kardiyak arrestten sonra ST-segment elevasyonu olmayan ve başarılı bir şekilde resüsite edilip, hemodinamik olarak stabil hastalarda, acil anjiyografinin aksine gecikmeli olarak düşünülebilir” demektedir.

Hemodinamik izleme ve yönetim

• Sürekli kan basıncı ölçümleri için tüm hastalar bir arteriyel line ile izlenmelidir ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda kardiyak debinin izlenmesi mantıklıdır.
• Altta yatan herhangi bir patolojiyi saptamak ve miyokardiyal işlev bozukluğunun derecesini ölçmek için tüm hastalarda erken ekokardiyografi yapılmalıdır.
• Hipotansiyondan kaçının (normal veya azalan laktat hedeflenmelidir.)
• 33 C’deki HSY sırasında, kan basıncı, laktat, ScvO2 veya SvO2 uygun düzeyde ise bradikardi tedavi edilmeden bırakılabilir. Uygun düzeyde değilse, hedef sıcaklığı artırmayı düşünün.
• Hastanın intravasküler hacim, vazokonstriksiyon veya inotropi ihtiyacına bağlı olarak sıvılar, noradrenalin ve / veya dobutamin ile perfüzyonu sürdürün.
• Arrest sonrası rutin olarak steroid vermeyin.
• Ventriküler aritmilerle ilişkili hipokalemiden kaçının.
• Sıvı resüsitasyonu, inotroplar ve vazoaktif ilaçlarla tedavi yetersizse, kalıcı kardiyojenik şok için mekanik dolaşım desteğini (intra-aortik balon pompası, sol ventriküler destek cihazı veya arterio-venöz ekstra korporal membran oksijenasyonu) düşünün.

2015 kılavuzu: Hastanın normal kan basıncını düzeylerini, arrestin nedenini ve herhangi bir miyokardiyal disfonksiyon ciddiyetini göz önünde bulundurarak, Yeterli idrar çıkışı ve normal veya azalan plazma laktat değerleri elde etmek için uygun ortalama arteriyel kan basıncını hedefleyin.

2021 kılavuzu: Hipotansiyondan kaçının (<65 mmHg). Yeterli idrar çıkışı ve normal veya azalan laktat elde etmek için uygun MAP’yi hedefleyin.

Çalışmalarda, hipotansiyonun (<65 mmHg) kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu gösterilmiştir. Kan basıncı için bir eşik değeri belirtilmiş olsa da, optimal MAP hedeflerinin kişiselleştirilmesi gerekebilir.

Engellilik (nörolojik iyileşmeyi optimize etme)

Nöbetlerin kontrolü

• Kardiyak arrest sonrası nöbetler için, sedatif ilaçlara ek olarak levetirasetam yada sodyum valproat (birinci basamak antiepileptik ilaçlar olarak) önerilir.
• Klinik konvülziyonlu hastalarda elektrografik nöbetleri teşhis etmek ve tedavi etkilerini izlemek için elektroensefalografi (EEG) kullanılması önerilir.
• Kardiyak arrest sonrası hastalarda rutin nöbet profilaksisinin kullanılmamasını öneriyoruz.

2015 kılavuzu: Nöbetleri sodyum valproat, levetirasetam, fenitoin, benzodiazepinler, propofol veya bir barbitürat ile tedavi edin.

2021 kılavuzu: Kardiyak arrest sonrası nöbetleri tedavi etmek için, sedatif ilaçlara ek olarak ilk basamakta, levetirasetam veya sodyum valproatı öneriyoruz.

Sıcaklık kontrolü

• Hastane dışı veya hastane içi kardiyak arrestten sonra (herhangi bir ilk ​​ritm ile) SDGD sonrasında komada olan yetişkinler için hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (HSY) öneriyoruz.
• En az 24 saat boyunca 32 C ile 36 C arasında sabit bir hedef sıcaklığı koruyun.
• Komada kalan hastalarda SDGD’den sonra en az 72 saat ateşten kaçının.
• Hipotermiyi başlatmak için hastane öncesi intravenöz soğuk sıvı kullanmayın.

2021 kılavuzundaki sıcaklık kontrolü önerileri, 2015 kılavuzundaki gibi hastane içi-dışı, şoklanabilir ritm var-yok olarak sınıflayıp, farklı öneriler sunma durumundan vazgeçti. 2021 ERC kılavuzunda hastane içi ve dışı kardiyak arrestlerde (ilk ritm ne olursa olsun) başarılı resüsitasyon sonrası yanıt alınamayan (komadaki) tüm kardiyak arrest hastalarına hedeflenmiş sıcaklık kontrolü öneriyor.

Genel yoğun bakım yönetimi

• Kısa etkili sakinleştiriciler ve opioidler kullanın.
• HSY uygulanan hastalarda rutin olarak nöromüsküler bloke edici bir ilaç kullanmaktan kaçının, ancak HSY sırasında şiddetli titreme olması durumunda düşünülebilir.
• Kardiyak arrest hastalarında rutin olarak stres ülseri profilaksisi sağlayın.
• Derin venöz tromboz profilaksisi sağlayın.
• Gerekirse bir insülin infüzyonu kullanarak 7.8-10 mmol/L (140 -180 mg/dL) kan şekerini hedefleyin. Hipoglisemiden kaçının (<70 mg/dL)
• HSY sırasında düşük oranlarda (trofik besleme) enteral beslemeye başlayın ve gerekirse yeniden silahlandırmayı artırın. Hedef sıcaklık olarak 36 C HSY kullanılırsa, trofik mide beslenmesine daha erken başlanabilir.
• Profilaktik antibiyotiklerin rutin olarak kullanılmasını önermiyoruz.

ERC 2021 Resüsitasyon Sonrası Bakım için, 2015 ve 2021 kılavuzları arasındaki en önemli fark genel yoğun bakım yaklaşımının bu kılavuzda daha detaylı olarak vurgulanmış olmasıdır.