Acil serviste çalışan bir hekim için kritik kararlar almak yüksek entellektüel çaba gerektirir. Alınacak karar sayısı az olsa da, bu kararları almada kullanılan kriterlerin çokluğu ve dinamikliği acil servis ortamının kendine özgü kalabalıklığıyla birleşince, acil hekimini ciddi bir meydan okumayla karşı karşıya bırakabilir. Batına yönelik künt travmalarda batın içersinde ne olup bittiğini anlamak klinisyen için tam bir meydan okumadır.
Batına yönelik görüntüleme yöntemleri temelde üç tanedir: Direkt grafi, ultrason ve bilgisayarlı tomografi. Embolizasyon olanağı da sağlayan arteriyografi başlangıç için uygun olmadığından ve daha fazla çalışma gerektirdiğinden seçenekler içerisinde arkalara düşmüştür. Diagnostik periton lavajı ise invaziv bir girişim olması, spesifik olmaması ve tedaviyi yönlendirmede yetersiz kalması nedeniyle artık rutin kullanımının önerilmediği bir yöntemdir.
Hemodinamik Olarak Stabil Olmayan Hastalar
Künt batın travması olan hastada görüntüleme yöntemi seçerken ilk kriter hastanın “stabil” olup olmamasına dayanır. Acil servise başvuran, aşikar künt batın travması olan, ciddi hipotansiyonu bulunan hastalar süratle değerlendirilmeli ve volüm replasmanıyla resusite edilmeye başlanmalıdır. Eğer bu hastalar, resüsitasyona yanıt vermiyorsa ve eğer klinik olarak kesin ya da şüpheli abdominal yaralanmaları varsa, bir görüntüleme yapmadan doğrudan ameliyathaneye alınmalıdır. Resüsitasyon yapılırken eğer zaman ve ortam uygunsa, travma protokolünün bir bileşeni olarak göğüs ve abdomenin konvansiyonel yöntemlerle görüntülemesi yapılabilir. Bu görüntülemeler pnömoperitonium, pnömotoraks ve büyük kemiklerde kırıkların belirlenmesine yardımcı olabilir.
Travma için odaklanmış ultrason değerlendirmesi (FAST), uzman- deneyimli kişilerce yapıldığında süratle operasyona almak için karar vermede gerekli bilgileri sunabilir. Yanlış negatiflik oranının %15’den fazla olduğu akılda tutulmalıdır. Daha detaylı ultrason incelemesinin bu durumlarda çok zaman aldığı ve sensitivitesinin düşük olduğu (%27) akılda tutulmalıdır.
Acil serviste sıvı resüsitasyonuyla stabil hale gelen hastalar, kontrastlı batın BT ile araştırılabilir. Sıvı ya da farmakolojik tedaviyle stabil hale getirilemeyen hastalarda görüntüleme çalışmaları cerrahi girişimi geciktirmemelidir. Hasta cerrahi girişim sonrası hemodinamik olarak stabil hale gelirse, kontrastlı batın BT ile operasyon sırasında belirlenemeyen potasiyel yaralanmaların incelemesi yapımalıdır.
Hemodinamik Olarak Stabil Hastalar
Acil servise gelen hafif ya da orta hipotansiyonu olan künt batın travmalı hastalar ve uygulanan resüsitasyondan sonra stabil hale gelen hastalar ayrı bir kategoridir. Ciddi travma öyküleri vardır ve klinik belirti ve bulgulara dayanarak en azından orta derecede intraabdominal yaralanma şüphesi vardır. Bu hastalar için iki karardan birisi verilmelidir:
- Cerrahi girişim ya da endoskopik terapötik retrograd girişim gerekli midir?
- Eğer 1. seçenek gerekli değilse yakın klinik gözlem gerekli midir?
Acil cerrahi müdahale kararını vermek belli BT bulgularına dayanmaktadır (örn. aktif hemoraji, dalakta parankimal yaralanma ya da pseudoanevrizma bulguları, içi boş organların perforasyonu, pankreasınya da pankreatik kanalın parçalanması, aorta ya da vena kavanın veya onlardan çıkan ana damarların yaralanmaları). Acil cerrahi müdahale kararı sadece hemoperitoneum ya da organ hasarlanması bulgularına dayanmamaktadır, çünkü bu kategorideki pek çok hasta nihayetinde girişime gerek duymamaktadır. Bununla birlikte, akut yaralanma bulgularını belirlemek önemlidir çünkü bu hastaların en azından bir süre yakın gözlem altında tutulmaları gerekmektedir. Çoklu organ yaralanması olan ve hemodinamik olarak stabil olan hastalarda girişimsel işlem gerekebilir. Diğer taraftan fazla miktarda hemoperitonyum olduğu halde, izole organ hasarı olan stabil hastalarda cerrahi girişme gerek olmayabilir ya da sadece embolizasyonla birlikte anjiyografiye ihtiyaç olabilir.
Ultrason
Halihazırda ultrason bu tarz hastaları değerlendirmede uygun bir yöntem değildir çünkü karaciğer ve dalak yaralanmalarının %25’ini, pek çok renal yaralanmayı ve neredeyse tüm pankreas, mezenter ve bağırsak yaralanmalarını gözden kaçırabilmektedir. Pek çok çalışma ultrasonun organ yaralanmalarını görüntülemede BT ve cerrahi sonrası tespit edilen dalak yaralanmalarınnın %62’sini, KC yaralanmalarının %14’ünü belirleyemediği göstermiştir. Ultrason ayrıca retroperiton yaralanmaları ve mesane rüptürlerini de gözden kaçırabilmektedir. Yaralanmaya bağlı olarak hipotansif olan FAST bulgusu pozitif hastalar, BT görüntülemesini atlanarak direk operasyona yönlendirilebilir. Maalesef ultrason bulgusunun negatif olması (hemoperitonyumun olmadığı), invaziv girişim ya da gözlem ihtiyacı olan organ hasarını dışlamaz.
Ultrason ayrıca bağırsak ve pankreas yaralanmalarına duyarlı değildir. Bu nedenlerle hastanın cerrahi ya da anjiyografi ihtiyacını değerlendirmede kullanışlı bir yöntem değildir. Bu nedenlerden dolayı ultrason yakın gözlem gerekliliğini değerlendirmede uygun bir yöntem değildir. Yine de eğer negatif bulguları olan ultrason tirajda kullanılabilecek tek görüntüleme yöntemiyse, güvenli bir yaklaşım için hasta 12-24 saat hastanede gözlenmelidir.
BT ile karşılaştırıldığında, ultrason orta miktarda serbest sıvıyı belirlemede %63 orasında duyarlıysa da, travmada ultrasonun belirleyebilmesi için 400-600 cc sıvı gereklidir. Miktardan bağımsız olarak sıvının belirlenmesi cerrahinin gerekli olduğu ya da tedavi edici olacağını göstermez. Ek olarak en iyi ellerde ultrason ile hemoperitonyum belirleme oranı %15 yanlış negatif sonuç vermektedir. Ultrason aktif kanamayı belirlemede yetersizdir ve dalak yaralanmalarında cerrahi girişim ihtiyacının öngörülmesinde kulanışlı değildir.
Bilgisayarlı Tomografi
Hemodinamik olarak stabil hastada BT görüntüleme akut kanama ya da hepatobilier, splenik, pankreatik, genitoüriner, intestinal ya da diyafragmatik yaralanmayı belirleyerek invaziv tedavinin acilen gerekliliği konusunda isabetli öngörü sağlar. Bu nedenlerden dolayı BT hastanın invaziv girişim, terapötik arteriyografi ya da yakın gözlem ihtiyacı konusunda karar vermede öncelikli görüntüleme yöntemidir.
BT’yi acil servislere yakın konumlandırılma eğilimleri tomografide geçen sürenin azalmasını sağlamıştır.
Radyolog, kemik yaralanmaları, pneumoperitonium ya da hemen belirlenemeyen organ yaralanmalarını belirlemek için, deşikliklerin yapılabildiği PACS’da (Picture archiving and communication system) ya da BT konsolunda görüntüleri dikkatle incelemelidir. Bazı durumlarda ciddi karaciğer yaralanması ya da hemoperitoniumu olan stabil olgular konservatif yaklaşımla yakın gözlem altında yönetilebilir. Bununla birlikte, dalak ve karaciğer yaralanmalarını derecelendiren değişik şemaların, hastanın cerrahi girişime ihtiyacı olduğunu belirlemede yardımcı olmadığı belirtilmelidir. Karar hastanın klinik değerlendirmesiyle birlikte görüntüleme sonuçlarının birleşimiyle verilmelidir.
BT görüntüleri gözden kaçabilecek pankreatik yaralanmaları belirlemek için dikkatlice incelenmelidir çünkü bu hastalarda yakın gözlem ya da cerrahi girişim ihtiyacı olabilir. Duodenum yaralanmaları BT’de ekstraluminal (lümen dışında) ya da periportal bölgede hava görüntüsü gibi fark edilmesi zor ama tipik bulgular verir. Duodenal hematom cerrahi girişim gerektirmeyebilir ama yakından izlenmeliyi gerektirir. Diğer bağırsak yaralanmaları ya da perforasyonları BT’de direk ya da indirek belirtiler oluşturur (%50-94). Bununla birlikte negatif BT bulgularıyla birlikte yüksek klinik şüphe varlığında hastaya ileri incelemeler için laparoskopi, cerrahi eksplorasyon, bir süre gözlem ve tekrar BT görüntülemesi yapılabilir.
Hastaları acil serviste değerlendirdikten sonra bir gün gözlem altında tutma ya da eve gönderme karar vermede klinik bilgilerle birlikte BT’yi kulanmak akla uygun olabilir. BT’nin gözlem gerektiren yaralanmaları belirlemedeki yüksek duyarlılığı, negatif BT’nin seçilmiş olgularda hastaları taburcu etmede yeterli olabileceği anlamına gelir. Bununla birlikte ultrason gözlem yapılması gereken bu tür yaralanmalarda büyük ölçüde düşük duyarlılığa sahiptir. Bu nedenle; negatif ultrason sonucu hastaları hastaları güvenle eve göndermek için yeterli değildir. Ultrasonun bu yetersizliği ultrasonun travmada kullanımına yönelik tasarlanmış pek çok sonuç-temelli araştırma sonucuna yansımıştır: tüm ultrason sonucu negatif olan hastaları taburcu etmeden önce 12-24 saat gözlenmesini önermektedir.
Düşük klinik şüphe olan ve abdominal yaralanma belirti ve bulguları olmayan önemsiz travmalı stabil hastaları içeren bir alt gruplama yapmak akılcı olabilir. Bu hastalarda BT’den daha düşük maliyeti olduğu için ultrason tek başına gözlemden taburcu etmede yeterli olabilir. Bununla birlikte herhangi bir ultrason bulgusunda BT gereklidir.
Hematürili Hastalar
Künt batın travmasından sonra hematürisi olan hastaların görüntülemesinde bazı değişiklikler gerekmektedir. Bariz hematürisi ve pelvik fraktürü olan tüm hastalarda mesane rüptürünün dışlanması için mesanenin görüntülemesi gereklidir (mutlak endikasyon).
BT ya da fluoroskopik sistografi ile ek görüntüleme gerektiren mesane rüptürünün klinik göstergeleri şunlardır: suprapubik ağrı ya da hassasiyet, idrar yapamama, düşük idrar çıkışı ya da pıhtılı idrar ve perineal şişkinlik, hematom ya da meatusta kan gibi major perineal travma belirtileri. Beraberinde kafa travması, intoksikasyon, düşük algı düzeyi ya da önceden geçirilmiş mesane cerrahisi ya da obstrüksüyonu olan hastalara mesane yaralanması için daha fazla şüphesiyle yaklaşılmalıdır. Üretral meatusta bariz kan ya da parmakla muayenede prostatın mobil tespit edildiği durumlarda, üretral yaralanmaları dışlamak için retrograt üretrogram yapılmalıdır.
Ultrason genitoüriner travmaların değerlendirilmesinde çok küçük bir role sahiptir. Ultrasonun böbrek ve mesane yaralanmalarını belirlemede yetersiz kaldığını gösteren pek çok çalışma yayımlanmıştır.
BT Tekniği
Künt batın travmasında abdomen ve pelvisi değerlendirmede oral kontrasta ihtiyaç yoktur. Visseral, vasküler ya da bağırsakların değerlendirilmesi için düşük ya da izo-ozmolar IV kontrast (yaklaşık 110-140 cc 60-70 saniye tarama gecikmesiyle dakikada 3-5 cc) gereklidir. Tarama, akciğerin alt bölgelerinden pelvis tabanına kadar alanı içerir. Pelvise doğru gecikmiş görüntüleme (5 dakika) eğer hasta mesane ve distal üreterlerin görüntülemesine izin verecek kadar stabilse uygulanır.
BT sistogram için mesaneye bir Foley sonda yerleştirilir ve abdomen ve pelvis BT görüntülemesi tamamlandıktan sonra, sonda aracılığıyla 500 cc seyreltilmiş kontrast madde yerçekimi damlama tekniğiyle mesaneye iletilir. Mesaneye giden kontrast hızı azaldığında ya da durduğunda pelvik görüntülemeye başlanır. Mesane BT sistogram tamamlandığında Foley sonda aracılığıyla boşaltılmalıdır.
Özet
- Hemodinamik olarak stabil olmayan künt batın travması bulunan hastalarda sıklıkla göğüs grafisi, FAST incelemesi ve direk üriner sistem grafisi gerekir.
- Künt batın travmasını takiben hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda IV kontrast verilerek uygulanan multidedektör bilgisayarlı tomografi incelemesi uygun olmayabilir.
- IV kontrast verilerek uygulanan multidedektör bilgisayarlı tomografi incelemesi hemodinamisi stabil olan hastalarda seçilecek görüntüleme yöntemidir.
- Künt (ya da penetran) batın travmasını takiben ya da pelvik fraktürü, bariz hematürisi ya da >35,000 üzerinde eritrositi görülen hemodinamik olarak stabil olan hastalarda mesane rüptürü ve üreter yaralanmasını dışlamak için mesane incelemesi gereklidir. Bu incelemenin en kolay yolu, IV kontrast verildikten sonra batın BT incelemesini takiben yapılabilen BT sistografidir.
Aşağıda künt abdominal travma durumunda, klinik varyasyonlarda seçilecek görüntüleme yöntemine yönelik derecelendirmelerin yer aldığı tablolara ait linkler yer almaktadır.
Varyasyon 1: Stabil Olmayan Hasta
Varyasyon 2: Stabil Hasta
Varyasyon 3: Hematüri>35 RBC/hpf (stabil)
Kaynaklar