Acil Serviste Ağrı Yönetimi

International Association For The Study Of Pain (ISAP) ağrıyı “olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen hoş olmayan duyusal ve emosyonel bir deneyim” olarak tanımlamaktadır. Bu tanıma göre ağrı bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu nedenle ağrı deneyimi değerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileşenlerini birlikte göz önünde tutmak gerekir, çünkü birçok faktör ağrı eşiğini dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler. Bu bakımdan ağrı gerçek olarak ele alınmalı, objektif bir patoloji tespit edilemediğinde hemen psikolojik olarak nitelendirilmemelidir.

Hastaların tedavi gereksinimi hissettikleri en önemli duygulardan biri olan ağrı, tedavi edecek ekip için de kimi zaman baş etmesi zor bir problem olabilmektedir. Hekim tanı koyabilmek için elindeki imkanlarla çabalarken hastalar ağrının biran önce sonlandırılmasını beklerler. Bu durumun getirdiği gergin ortamda sanırım hepimiz bulunmuşuzdur.

Bu kadar sık karşılaşılan ve hekim için de kimi zaman önemli bir problem olmasına rağmen, literatüre göre, birçok hekim ağrı yönetimi veya analjezik kullanımı konusunda neredeyse hiç eğitim almadan mezun olmaktadır.​1​ Bir başka makaleye göre de: “Ağrı hastaların tıbbi tedavi aradıkları en yaygın nedenlerden birisidir. Ancak hala sıklıkla yetersiz tedavi edilmektedir.”​2​

Bu deneyimler ışığında Hipokrat’a hak vermemek elde değil: “Ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır.”

Ağrı ve Ağrı Kontrolünün Fizyolojisi

Hastalık veya doku hasarını takiben bölgede salınan lokal enflamatuar mediatörler (bradikinin, substance P, prostoglandin, histamin ve serotonin) hiperaljezi ve allodiniye (zararlı olmayan uyarılara karşı hissedilen ağrı) neden olur. Ağrı duyusu afferent yolla beyne taşınır. Bu deneyimde birden fazla kortikal ve subkortikal yapı yer almaktadır. Bununla birlikte spinal NMDA reseptörlerinin glutamat aktivasyonuna bağlı olarak merkezi sinir sistemindeki nöronların uyarılabilirliğini artırır ve bu durum ağrı algısını şiddetlendirir. Ağrının azaltılması için bu fizyolojik mekanizmaları bloke etmek gerekmektedir. Bu blokaj kabaca 3 mekanizma ile sağlanabilir: Opioid ilaçlar ve asetaminofen MSS deki ağrı algısını değiştirerek etki ederken, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar inflamasyonu azaltır ve lokal ağrı mediatörlerinin salınımını bloke eder,  lokal anestezik ajanlar da sinirsel uyarıları kesintiye uğratarak ağrı hissinin oluşmasını engeller.​3​

Akut Ağrı Yönetimi

Unutulmamalıdır ki, ağrının doğru ve etkili bir şekilde giderilmesi önemli bir etik ilkedir ve tüm hastaların hakkıdır. Bu süreçte ağrının sebebi bulunmalı ve tedavi edilmelidir. Ağrı yönetimindeki hedef, ağrının en kısa zamanda, en az yan etki sağlanarak ve hastaya fonksiyon kaybı yaşatmadan azaltılmasıdır.

Reklam

Ağrının Değerlendirilmesi

1. Temel Prensipler:

Ağrı yakınmasıyla gelen hastanın genel durum ve yüz ifadelerinden genellikle ağrı şiddetini anladığımızı düşünürüz. Fakat ağrı şiddeti bizim tahmin ettiğimiz ölçüde değil, hastanın bildirdiği ölçüdedir.  Ağrı şiddetinin belirlenmesi tedavide kullanılacak yöntemin seçilmesinde önemlidir. Ayrıca ağrı şiddetinin kaydedilmesi hastanın klinik izlemde ağrı şiddetinde değişim olup olmadığının belirlenmesi için önem arz etmektedir. Ağrı şiddetinin belirlenmesi ve kaydedilmesi için sık kullanılan aşağıda bahsedeceğim birkaç skala mevcuttur. Ağrısı olan hastanın analjezisi geciktirilmemeli, tetkik sonuçlarının çıkması beklenmemeli ve 15-30 dakikalık sürelerle ağrı şiddeti tekrar değerlendirilmelidir. ​4​

2. Anamnez:

Hastanın ağrı hikayesi detaylı sorgulanmalıdır. Ağrının ne zamandır olduğu, lokalizasyonu, artıran ve azaltan faktörlerin varlığı, yaşam fonksiyonlarına ve kalitesine etkisi, daha önce bu ağrıya yönelik tedavi alıp almadığı ve hastanın bu ağrı için bizden beklentileri öğrenilmelidir.

3. Ağrı Ölçekleri:

Normal iletişim kurabilen erişkin hastalarda genellikle “Sayısal Derecelendirme Skalası (Numeric Rating Scale – NRS)” ve “Görsel Analog Skala (Visual Analogue Scale – VAS)” kullanılmaktadır. Bu skalalar ağrı şiddeti değerlendirilmesi için benzer spesifitede valide edilmiştir. Numerik skalada 7 ve üzeri, vizüel skalada 70 mm ve üzeri değerler şiddetli ağrı kategorisine girmektedir. Bu hastaların rahatlaması için yüksek dozda opioid analjezikler gerekebilmektedir. (örn. >0,15 mg/kg morfin). Ayrıca ardışık değerlendirmelerde ağrı şiddetinin %30 azalması anlamlı kabul edilmektedir.​5​

Pediatrik hastalarda özelleştirilmiş skalalar kullanılması daha uygundur. Neonatal popülasyon için PIPP (Premature İnfant Pain Profile), CRIES, NFCS (Neonatal Facial Coding Scale) kullanılırken; 2-7 yaş arasında FLACC skalası önerilmektedir. İletişimi zayıf olan çocuklarda Wong-Baker Yüz Skalası tercih edilebilir.​5​

Reklam
blank
Acil serviste sık kullanılan ağrı ölçekleri

Geriatrik hastalar normal bilinç düzeyinde olsalar da ağrı şiddetini genellikle olduğundan az rapor ederler. Bu hastalarda etkili analjeziyi sağlayamamak yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltabilmektedir. Özellikle demansı olan hastalarda ve sözel iletişimi zayıf olan hastalarda hekim kanaatine dayalı PAINAD skalası kullanılması uygun olacaktır.​5​

Sedatize ve bilinç bulanıklığı olan hastalarda ağrı şiddetini değerlendirmek zordur. Bu hastalar için geliştirilmiş ve valide olan Davranışsal Ağrı Skalası (Behavioral Pain Scale – BPS) kullanılması önerilmektedir.​5​

blank
Davranışsal ağrı skalası (BPS)

Narkotik ilaç bağımlılığı olan (aktif veya geçmişte) hastaların aktif ağrı yakınmalarının değerlendirilmesi de içinden çıkılması kolay olmayan bir problemdir. Bu hastalar genellikle acile sık ve tekrarlayan başvuruları olan, ciltte intravenöz veya subkütan girişim izleri bulunan, kararsız emosyonel durum sergileyen, agresif olma eğiliminde olan, intoksikasyon bulgularıyla gelen, hikayesini literatür veya kılavuzlara göre anlatan, hikaye verme konusunda kaçınan ve kendi belirttiği ilaç dışındaki analjezik ajanları kabul etmeyen yapılarıyla bilinirler. Bu hastaların gerçekten hastalığının olup olmadığını aydınlatmak önemli olmakla birlikte, analjezi için opioid ilaç verilmesi önerilmez.​5​

Akut Ağrılı Hastalarda Farmakolojik Olmayan Tedaviler

Akut ağrıda şüphesiz farmakolojik tedaviler önemli ve gereklidir. Fakat farmakolojik olmayan tedaviler de göz ardı edilmemelidir.​6​ Bu tedaviler uygun durumlarda yalnız başlarına kullanılabilmekle birlikte kendi içinde veya farmakolojik diğer tedavilerle kombine edilerek de uygulanabilir. Bu tedavilerin bir kısmı postoperatif hastalarda daha sık tercih edilmektedir. Fakat acil serviste kullanımları gün geçtikçe artmaktadır. Non farmakolojik analjezi yöntemlerini ayrıntısına girmeden, ana başlıklar olarak şöyle sıralayabiliriz:

  1. Psikolojik girişimler
    1. Yapılacak işleme veya hastalığın seyrine yönelik bilgi paylaşımı
    2. Rahatlama egzersizleri (nefes egzersizi, mental konsantrasyon)
    3. Hipnoz
    4. Dikkat çeldirme yöntemleri
    5. Bilişsel davranış terapisi
  2. Transkütanöz elektriksel sinir uyarısı (TENS)
  3. Akupunktur ve ilişkili yöntemler
  4. Diğer yöntemler
    1. Ultrason
    2. Sıcak ve soğuk uygulamaları
    3. Traksiyon ve sabitleme
    4. Hastaya pozisyon verme ​5,7,8​

Akut Ağrılı Hastada Farmakolojik Tedaviler

Acil serviste sık kullanılan analjezikler 5 başlıkta toplanabilir:

  1. Non steroid anti enflamatuvar ilaçlar
  2. Asetaminofen
  3. Opioid analjezik ilaçlar
  4. Ketamin
  5. Periferik sinir/periost blokları ve topikal uygulamalar

Bu başlıklarda yer alan ilaçların çeşitlerini, dozlarını ve yan etkilerini akut ağrı yönetiminde yenilikler, geriatrik hastada ağrı yönetimi ve diğer acilci yazılarından okuyabilirsiniz.

Akut Ağrılı Vakalarda Analjezik Tercihleri

  • Romatizmal hastalık kaynaklı eklem ağrıları

İlk tercih oral NSAİ analjeziklerdir. NSAİ kontrendike veya inefektif olduğu durumlarda oral 1 mg kolşisin verilebilir. 1 saat sonra 500 mcg kolşisin eklenebilir. Her iki ilaç da kontrendike veya inefektif ise kortikosteroid ilaçlar kullanılabilir. Kolşisin verilecek hastalara daha önce kolşisin alıp almadığı, aldıysa kolşisinden fayda görüp görmediği ve acile başvurmadan önce ne kadar aldığı sorgulanarak toksik doza çıkmaktan kaçınılmalıdır.

Reklam
  • Herpes zoster

İlk tercih parasetamoldür. Analjezi sağlanamaması halinde oral tramadol ve/veya NSAİ kullanılabilir. Taburculukta günde 4 gr. geçmeyecek şekilde 6 saatte bir 1 gr. oral parasetamol reçete edilir. Zonada raş başlangıcından sonraki 72 saate kadar verilecek antiviral tedavi ağrının süresini, döküntü süresini, oftalmik komplikasyonları ve postherpetik nevralji gelişme ihtimalini azaltacaktır. Tedaviden fayda görmeyen ve acile tekrar başvuran hastalar cildiye ve algolojiye yönlendirilmelidir.

  • Migren atak

Baş ağrısında kırmızı bayraklar yoksa, ve hasta migren atak tanısı almışsa mümkünse sessiz ve loş bir odada parasetamol ve/veya NSAİ ve/veya metoklopramid (10 mg. İV) verilebilir. Bu hastalarda opioid ilaçlar kullanılmamalıdır. Kontrol muayenede 1.saat VAS skoru 4’ün üzerinde olan hastalar etiyolojik açıdan daha detaylı değerlendirilmelidir. Analjezi sağlanan hastalar taburcu edilebilir.

  • Gerilim tipi baş ağrısı

İlk tercih oral parasetamol ve/veya oral NSAİ analjeziklerdir. Efektif analjezi sağlanamazsa hastanın volüm durumuna göre sıvı replasmanı ve iv parasetamol (1gr, 6 saatte bir) tercih edilir. Analjezi sağlanan hasta taburcu edilir.

  • Renal kolik

Şiddetli ağrılarda İV fentanyl ilk seçenektir. Kontrendikasyon varsa morfin ve IV NSAİ analjezik birlikte verilebilir. Opioid kullanılan hastalarda kusma benzeri istenmeyen olaylar daha sık görülmektedir. Orta şiddette ağrı için parasetamol ve NSAİ analjezik kombinasyonu ek doz analjezik ihtiyacını azaltır ve tedavi etkinliğini artırır.​9​ Bunlara rağmen kontrol değerlendirmede 1. saat VAS>4 puan olanlar etiyoloji açısından tekrar değerlendirilmelidir.

Reklam
  • Yumuşak doku yaralanması

Şiddetli ağrılarda İV morfin ve parasetamol kombinasyonunu takiben 4-6 saatte 1 gr İV parasetamol verilebilir. Analjezik etkililik sağlanamazsa NSAİ analjezikler tedaviye eklenmelidir. Orta ve düşük şiddette ağrılar için oral parasetamol veya NSAİ analjezikler kullanılabilir.

  • Karın ağrısı

Opioid analjezikler ve parasetamol tanısal süreçte muayene bulgularını baskılamaz ve tanı gecikmesine neden olmazlar. Şiddetli ağrısı olan hastalarda ilk seçenek İV morfin olmalıdır. Analjeziye başlamak için tanı konulmasını veya tetkiklerin sonuçlarını beklememek gerekir. Kontrendikasyon varsa İV fentanyl tercih edilebilir. Ağrı palyasyonu sağlanamazsa 4 saatte bir 1 gr. İV Parasetamol verilebilir. Orta şiddette ağrılar için oral alım kontrendike değilse oral parasetamol, kontrendikasyon varsa 50-100 mg İV tramadol verilebilir.

  • Yanıklar

Ciddi yanıklarda opioid dozu genellikle diğer ağrılı hastalıklara göre daha fazla olacaktır. Bunun yanı sıra soğutma ve yüzey örtüleri kullanmak ağrı palyasyonu için faydalıdır. Şiddetli ağrısı olan hastalarda morfin ilk seçenek kullanılabilir.  

  • Kırık ve çıkıklar

İmmobilizasyon, dinlenme, soğuk uygulama ve elevasyon önemli ağrı kontrol yöntemleridir. Femoral sinir bloğu ile birlikte opioid kullanmak femur boyun fraktürlü hastalarda sadece opioidlere göre daha iyi analjezi sağlar. Eklem dislokasyonu veya kırıklarda redüksiyon/stabilizasyon sonrasında hastalara 6 saatte 1 gr oral parasetamol verilebilir.​10​


Kaynaklar

  1. 1.
    Thomas SH. Emergency Department Analgesia An Evidence-Based Guide. Cambridge University Press; 2008.
  2. 2.
    Frankenstein RS. Assessment and Management of Pain—Reply. JAMA. 2000;284(18):2317.
  3. 3.
  4. 4.
    Palmer GM. ACUTE PAIN MANAGEMENT: SCIENTIFIC EVIDENCE. 4th ed. Australian and New Zealand College of Anaesthetists; 2015.
  5. 5.
    Hachimi-Idrissi S. Guidelines for the Management of Acute Pain in Emergency Situations. The European Society for Emergency Medicine (EUSEM); 2020.
  6. 6.
    Savoia G, Coluzzi F, Di M, et al. Italian Intersociety Recommendations on pain management in the emergency setting (SIAARTI, SIMEU, SIS 118, AISD, SIARED, SICUT, IRC). Minerva Anestesiol. 2015;81(2):205-225. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24847740
  7. 7.
    Powell R, Scott N, Manyande A, et al. Psychological preparation and postoperative outcomes for adults undergoing surgery under general anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD008646. doi:10.1002/14651858.CD008646.pub2
  8. 8.
    Suls J, Wan C. Effects of sensory and procedural information on coping with stressful medical procedures and pain: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 1989;57(3):372-379. doi:10.1037//0022-006x.57.3.372
  9. 9.
    Altman R. A rationale for combining acetaminophen and NSAIDs for mild-to-moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15005014
  10. 10.
    bin Abdul Wahab Mahathar. Pain Management in Emergency & Trauma Department . 2nd ed. .; 2020.

Geriatrik Hastada Ağrı Yönetimi

blank

Acil servis pratiğimizde ağrı yönetimi sık uyguladığımız ve iyi bildiğimiz bir konu. Erişkin hastada, pediatrik grupta ve geriatrik grupta birçok durumda ağrı yönetimi kullanmaktayız. Peki hastanın geriatrik grupta olması bizim ağrı yönetimi yaklaşımımızda bir değişikliğe sebep oluyor mu?

Son yıllarda gittikçe önem kazanan geriatrik yaklaşımlar acil servis uygulamalarımıza da yansımış durumda. Geriatrik hasta yönetiminin erişkin hasta yönetiminden farklı olduğunu hatırımızda tutarak bu hastalara müdahale etmemiz gerekmekte.

Yazar Notu: Bu yazıda geriatrik hastada ağrı yönetiminin önemli noktalarına ışık tutmaya çalışacağım. Geriatrik hastaların genel yönetiminin inceliklerini; değerli acilci.net yazarı Büşra Sapmaz’ın ‘Acil Serviste Geriatrik Hasta Yönetimi’ isimli acilci.net yazısında bulabilirsiniz.

Geriatrik Hasta…

Geriatrik hastaların acil servise başvuru sebeplerinin başında ‘ağrı’ gelmektedir. Tüm geriatrik acil başvuruların %40-50’sinde orta veya yüksek şidette ağrı şikayeti bulunmakta. Yaşlı bireylerde fizyolojik süreçlerin erişkin hastalardan farklı olduğunu da düşünecek olursak, hasta yönetiminde dikkat etmemiz gereken noktalar var.

Öncelikle geriatrik hastalarda tam fizik muayene yapılmalı ve detaylı öykü/anamnez alınmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçların ve komorbiditelerinin bilinmesi, hasta yönetimde çok önem arz ediyor. Bu hastalarda tedavinin amaçlarını belirlerken, karar sürecini hasta ve hasta yakınları ile birlikte gerçekleştirmek önemli. Amacımızın sadece hastanın ağrısını kesmek veya azaltmak olmadığını, bunu hasta için en güvenli şekilde yapmak olduğunu net bir şekilde ortaya koymalıyız. Yani burada bir kar-zarar hesabı yapıldığını hastanın ve hasta yakınlarının anlaması gereklidir. 

Reklam

Geriatrik hastalarda kas kütlesi ve total vucüt suyu azalmıştır. Buna bağlı olarak hidrofilik ilaçların serum konsantrasyonları artmıştır. Geriatrik hastalarda yağ dokusu ise göreceli olarak artmıştır. Lipofilik ilaçların artmış dağılım hacmi, bu ilaçların etkilerini ve etki sürelerini etkilemektedir. Buradan da anlaşılacağı üzere, yaşlı hastalarda analjezikler; erişkinlerde önerilen dozlarda kullanıldığında beklenenden daha fazla etkiye ve yan etkiye sebep olabilmektedir. Bunlara ek olarak; yaşlı hastalarda daha sık görmeyi beklediğimiz organ disfonksiyonları da sürece katkıda bulunmaktadır. Özellikle renal ve hepatik yetmezlik gelişmiş hastalarda, ilaçların metabolizma ve eliminasyon süreçlerinin bozulmuş olabileceğini de akılda tutmak önemlidir.

Etkin ağrı yönetimi için, ağrının şiddetinin kaydedilmesi gerekmektedir. Ancak maalesef ağrı için bir biyobelirteç bulunmamakta. Bu sebeple önerilen; ağrı şiddetinin, VAS veya ağrı termometresi ile belirlenmesidir. Burada önemli olan 2 nokta bulunmakta: 1- işaretlemeyi hastanın kendisi yapmalıdır, 2- ilk ölçüm sonrasında ağrı şiddetindeki değişimler not edilmelidir. 0-10’luk VAS veya Ağrı Termometresine göre ağrı şiddeti; hafif (0-3 puan), orta (4-7 puan) ve şiddetli (8-10 puan) ağrı olarak sınıflanmaktadır.

blank
blank

Hafif şiddetteki ağrılar, sıklıkla reçetesiz ağrı kesiciler ve basit yöntemler (istirahat vs) ile tedavi edilmektedir. Orta şiddetteki ağrılarda reçeteli ağrı kesiciler (oral opioid gibi), şiddetli ağrılarda ise IV opioidler, sinir blokajları, TENS ve palyatif bakım teknikleri gibi tedavi modaliteleri kullanılmaktadır.

Reklam

Ağrı şiddetinin yanı sıra, ağrı türünün de belirlenmesi tedavi için önemlidir. Çünkü Nosiseptif ağrılarda kullandığımız analjezik ajanlar, Nöropatik ağrılarda kullandıklarımızdan sıklıkla farklıdır.

blank

NOSİSEPTİF AĞRI

Nosiseptörlerin (özelleşmiş sinir uçları), mekanik, kimyasal veya termal olarak uyarılması sonucunda oluşur. Somatik ve Visseral ağrı alt gruplarından oluşur. Hem opioid hem de non-opioidlerle tedavi edilebilirler.

Parasetamol

Uygun endikasyonda kullanıldığında en güvenli ağrı kesicidir. Renal, kardiovasküler ve GİS yan etkileri beklenmemektedir. Özellikle hafif-orta şiddetteki ağrılarda kullanılır. Kas-iskelet sistemi, baş, kulak ve bel ağrısı gibi nosiseptif ağrı yönetiminde tercih edilir. Önerilen dozu 0.5-1 gr (günde 4 kez-maks. 4 gr/gün) şeklindedir. Parasetamol ile tedavi ettiğimiz hastalarda eğer bilinen karaciğer hastalığı, varfarin, antikonvülzan ve >3/gün alkol kullanımı varsa hastaya uygulanacak dozu, önerilen dozun %50-75’i kadar azaltmak gerekmektedir. Yine bu hastalarda hale hazırda başka parasetamol içeren ilaç kullanımının olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır.

Non-Steroid Anti-İnflamatuar İlaçlar (NSAİİ)

NSAİİ’ler erişkinlerde analjezik olarak sık kullandığımız ilaçlardır. Ancak bu ilaçları geriatrik grupta yan etkileri dolayısıyla dikkatli kullanmalıyız. Hafif-orta şiddetteki non-nöropatik ağrılarda endikasyonu olan NSAİİ’ler; geriatrik hastada kullanıldığında, böbrek yetmezliği, inme, akut koroner sendromlar ve peptik ülser hastalığı gibi hastalıkların sıklığında artışa sebep olabilmektedir. Birçok NSAİİ, Amerikan Geriatri Derneği’nin ‘Beers Listesi’nde bulunmaktadır. Yani NSAİİ, geriatrik hastalarda kullanımı sakıncalı olan veya sakıncalı olabilecek ilaçlar olarak göze çarpmaktadır. ACE inhibitörleri, ARB’ler, Diüretikler, Varfarin, Kortikostreoidler ve diğer NSAİİ’lerle ilaç etkileşimleri bildirilmiştir. İlaç yan etkilerine bağlı hastane yatışlarının %23.5’i NSAİİ’ler sebeplidir. İbuprofen (200 mg 3/gün) ve Naproksen Sodyum (220 mg 2/gün) geriatrik grupta en sık tercih edilen NSAİİ’lerdir.

Topikal NSAİİ kullanımı ise aksine, geriatrik grupta oldukça güvenilir bir alternatiftir. Hafif-orta şiddetteki nosiseptif ağrılarda (örn: osteoartrit) parasetamol+topikal NSAİİ tercih edilebilir.

Opioidler

Opioidler; orta ve şiddetli ağrılarda tercih edilmektedir. Daha yüksek şiddetteki ağrılarda tercih edilen opioidler; daha potent analjezik özelliklerinin yanında daha ciddi yan etkileri de bulundurmakta. Opioidlerin; solunum depresyonu, konfüzyon, sedasyon, konstipasyon, bulantı ve kusma gibi yan etkileri görülmektedir. Bunların yanı sıra sedasyona/SSS depresyonuna bağlı olarak düşmeler ve kırıklar da görülmektedir. Bu sebeple geriatrik hastalarda ağrı yönetiminde opioid tercih edileceği zaman ‘Düşük Doz Başla, Yavaş İlerle’ sözü akılda tutulmalıdır.

Reklam

Opioidler, yaşlı hastalarda; erişkinlere önerilen dozun %25-50’si ile başlanmalıdır. Karaciğer yetmezliği olanlarda doz %50 azaltılmalı, tedavi intervalleri ise 2 kat artırılmalıdır. Renal yetmezlikli hastalarda kodein ve morfin tercih edilmemelidir.

Morfin: Lipofilik. Yan etki olarak bulantı ve renal yetmezlik ön plandadır. Önerilen dozu: 2-4 mg (1-2 s.) ’dır.

Oksikodon: Yarılanma ömrünün kısa olması ve toksik metabolitlerinin çok az olması sebebiyle yaşlılarda tercih edilir. Önerilen dozu: 2.5-5 mg (4-6 s.) ’dır.

Hidromorfon: Aktif metaboliti yok denecek kadar azdır. GİS yan etkileri de çok nadir görülür. Böbrekte birikmemesi sebebiyle renal yetmezlikli hastalarda tercih edilir (Örn: Morfin yerine). Önerilen dozu: 0.2-0.4 mg (1-2 s.) ’dır.

Tramadol: Zayıf bir opioid agonisti. Serotonin ve Norepinefrin gerialımını inhibe eder. Geriatrik hastalarda ilk tercih olarak önerilmez. Ancak önerilerinin aksine sık kullanılmaktadır. Tramadol; nöbet eşiğini düşür, intihar riskini artırır. Günde >300mg kullanımlarında nöbet sıklığınının artırdığı gösterilmiştir.

Kodein: SSS depresyonu yan etkisi ön plandadır. Bu sebeple hastalar; düşme ve kırık için de risk altındadır. Geriatrik hastalarda ilk tercih olarak önerilmez.

NÖROPATİK AĞRI

Somatosensoryal sistemin hasarlanması veya hastalıkları ile gelişir. Yanıcı, karıncalanma ve elektrik çarpması tarzında olabilir. Hastalar uyuşukluk, duyarlık, allodini, sıcağa hassasiyet ve duyu kaybı tarif edebilir. Diabetik nöropati, post-herpetik nöropati, HIV’e bağlı nöropati, kemoterapiye bağlı nöropati ve dış kuvvetlere bağlı nöropati (Tm basısı vs) olarak prezente olur. Nöropatik ağrı klasik olmayan analjeziklere iyi yanıt verir.

Reklam

Nöropatik Ajanlar

En çok tercih edilen nöropatik ajanlar; Gabapentin, Pregabalin ve Duloksetin’dir. Bunun yanı sıra SSRI, SNRI ve TCA gibi antidepresanlar ve antikonvülzanlar da nöropatik ağrı tedavisinde kullanılmaktadır. Opioidler nöropatik ağrı tedavisinde ilk tercih olarak önerilmez. Çünkü nöropatik ağrıya etki edecek opioid dozları yüksektir ve daha ciddi ve daha sık yan etki oluşturmaktadır.

Gabapentin: Post-herpetik nevralji için endikedir. Renal yetmezlikte doz düşürülmelidir. Önerilen dozu: 100-300mg’dır.

Pregabalin: Diabetik periferal nöropati, fibromiyalji, post-herpetik nevralji ve spinal kord yaralanmasına bağlı ağrılarda endikedir. Önerilen dozu: 50 mg (günde 2-3 kez)’dır.

Duloksetin: Diabetik periferal nöropati, fibromiyalji ve kronik kas-iskelet sistemi ağrılarında endikedir. Önerilen dozu: günde 30 mg’dır.

Kas Gevşeticiler (KG)

Benzodiazepinler: Geriatrik hastalarda ağrı yönetiminde etkinliği kanıtlanmamıştır. Bilişsel bozukluklar, deliryum ve düşmeler gibi yan etkilerinden dolayı ilk planda önerilmez.

Non-Benzodiazepin KG: Özellikle akut nosiseptif ağrılarda (örn: bel ağrısı) analjeziklerle birlikte kullanıldığında etki ederler. En sık tercih edilenleri; Siklobenzaprin ve Metokarbamol’dür. Yan etkileri arasında; sersemlik hissi, sedasyon, bulantı ve bağımlılık bulunur.

Birçok kas gevşetici (özellikle antikolinerjik etkililer) Beers listesinde yer almaktadır. Bu sebeple geriatrik grupta dikkatli kullanılmalıdır.

Alternatif Yöntemler

Rejyonel Anestezi: Tek başına veya diğer tedavilere komplementer olarak kullanılabilir. Mükemmel ağrı kesici özelliği vardır. Sistemik tedavilerde rastlanan sistemik yan etkileri de yoktur. Bu anlamda etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir.

Non-Farmakolojik Tedaviler: Sıcak-soğuk uygulama, atel, sabitleyici bandaj, ortez ve TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) bu kategoride sayılabilir. Yukarıda bahsi geçen tüm medikal tedavilere komplementer olarak kullanılmaktadır.