Ciddi akut pankreatit yönetiminde neler değişti?: WSES 2019 Kılavuz Özeti

Pankreasın inflamasyonu olarak tanımlanan akut pankreatitin en sık nedeni safra taşları ve aşırı alkol tüketimidir. Hastalık genellikle hafif seyreder ve sıvı desteği, ağrı ve bulantı gibi semptomların yönetimi ve erken oral beslenme ile hızlı klinik düzelme sağlanabilir. Ancak hastaların %20-30’unda hastalık yaşamı tehdit edecek kadar ciddi bir hal alır ve mortalitesi %15’lere kadar yükselebilir. Bu yazıda 2018 yılında İtalya’da düzenlenen Dünya Acil Cerrahi Kongresi (WSES)’nde alınan kararlara istinaden hazırlanmış kılavuz​1​ doğrultusunda, ciddi akut pankreatit yönetimi ele alınmıştır.

  • Tanı koyma süreci

Akut pankreatit tanısı şu 3 kriterden en az ikisinin var olmasıyla konur: 1) hastalık ile uyumlu karın ağrısı, 2) pankreatit varlığının biyokimyasal ispatı (amilaz ve lipazın üst sınırın 3 katından daha yüksek olması), 3) abdominal görüntülemede karakteristik bulguların varlığı. Her ne kadar hastaların %80-85’inde hastalık hafif seyretse de, hekim için önemli olan mortal seyredebilecek, kalan %20’lik kısmı öngörebilmektir.

  • Ciddiyet sınıflaması

Bu kılavuzda akut pankreatitde ciddiyet evrelemesi için Revize Atlanta Klasifikasyonu (Revised Atlanta Classification) ve Akut Pankreatit Ciddiyetinin Tanıma Dayalı Klasifikasyonu (Determinat-based Classification of Acute Pancreatitis Severity) önerilmiş ve ciddiyet belirlemede benzer güce sahip oldukları vurgulanmıştır (1C). Her iki sınıflama içinde aslında enfekte nekrozla beraber persistan organ yetmezliğinin bulunması (>48 sa) en mortal tablo olarak belirlenmiş ve bu hastaların yoğun bakımda takipleri önerilmiştir (1C).

Reklam
  • Görüntüleme

Akut pankreatitte etyolojiyi aydınlatmak amaçlı ilk başvuruda USG yapılması önerilir (1C). BT vakaların çoğunda başlangıç tanısı için gerekmez ancak tanıda şüphe varsa BT çekilebilir (1C). Ancak ciddi pankreatit vakalarında hastalığın ciddiyetini belirlemek için semptomların başlangıcından 72 – 96 saat sonra kontrastlı BT önerilir (1C). Balthazar sınıflaması akut pankreatitde BT bulgularına göre ciddiyet belirlemede kullanılan bir sınıflamadır. Herhangi bir nedenle (böbrek yetmezliği, kontrast allerji, gebelik gibi) BT çekilemeyen durumlarda geç değerlendirme için MRI da kullanılabilinir (1C).

Etyolojinin aydınlatılamadığı durumlarda gizli bir koledokolitiazis durumunu ortaya koymak için öncelikle iki kez USG ile değerlendirme ve sonrasında MRCP veya endoskopik USG yapılması önerilmektedir (1C).

Ayrıca ciddi AP ile başvuran hastalarda tedaviye rağmen iyileşme görülemiyor veya invazif girişim düşünülüyorsa, ilkinden 7-10 gün sonra kontrol kontrastlı- BT önerilmektedir (1C).

blank
  • Tanısal laboratuvar parametreleri

Serum pankreatik enzim (amilaz, lipaz) ölçümleri pankreatit tanısında “altın standart” olmakla birlikte her ikisi de pankreatit dışı durumlarda da artış gösterebilir; ancak yine de lipaz daha spesifik bulunmuştur. Tanı için cutoff değer bu enzimlerin normal üst limitin 3 katından daha fazla yükselmiş olmalarıdır. Akut pankreatitte amilaz 48. saatte pik yapar, 3-7 günde normal seviyesine dönerken, lipaz 24. saatte pik yapar ve normal seviyelerine geri dönmesi 8-14 gün alır.

Reklam

Pankreatitte ciddiyet belirlemek için birçok marker çalışılmış ancak henüz ciddi AP için erken bir belirteç bulunamamıştır. Ancak 3. günde bakılan CRP düzeyinin ≥ 150 mg/l olması ciddi AP için prognostik faktör olarak kullanıla bilinir (2A). Kılavuzda ayrıca >%44 hematokrit seviyesi pankreatik nekroz için bağımsız bir risk faktörü (1B) ve >20 mg/dl üre ise mortalite için bağımsız bir prediktör olarak (2B) vurgulanmıştır.

Pankreatik enfeksiyon varlığı ile ilgili olarak en sensitif marker prokalsitonin olup, düşük prokalsitonin seviyeleri enfekte nekroz açısından güçlü negatif prediktif değere sahiptir (2A).

Son olarak kılavuzda alkol kullanımı veya safra taşı öyküsü olmayan hastalarda trigliserit ve kalsiyum düzeylerinin bakılması önerilmiş ve >1000 mg/dl üzerindeki trigliserit seviyelerinin etyolojik neden olabileceği belirtilmiştir (2C). 

  • Risk skorları

Akut pankreatitte prognoz belirlemede birçok skor (Ranson Kriterleri, Imrie Skoru, APACHEII vs.) mevcut olmakla birlikte bunların hiçbiri altın standart değildir. Ancak bu kılavuzda kullanım kolaylığı ve basit olmasına karşın APACHEII kadar doğru tahminler yapabiliyor olması dolayısıyla, risk skorlamasında akut pankreatit ciddiyeti için yatak başı indeks-BISAP skoru (bedside index of severity of acute pancreatitis) kullanılması önerilmiştir (1B).

blank
  • Antibiyoterapi

Akut pankreatit ile başvuran hastalarda rutin profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir (1A). Antibiyotik tedavisi enfekte ciddi AP varlığında önerilir. Ancak bazen enfekte pankreatiti diğer enfeksiyöz komplikasyonlardan veya inflamatuar süreçlerden ayırmak kolay olmaz. Bu durumda kılavuz infekte pankreatik nekroz gelişimini öngörmede prokalsitonin ölçümünü önermektedir (1B).

Reklam

Tedavide nekrotik dokuya penetre olabilecek, aerobik ve anaerobik Gram pozitif ve negatiflere etkili bir antibiyotik seçilmelidir; antifungal başlanması rutin önerilmez (1B).

  • Yoğun bakım süreci

Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen organ yetmezliği gelişen veya devam eden hastaların takibi yoğun bakımda yapılmalıdır (1C). Sıvı resüsitasyonuna doku perfüzyonunu optimize etmek için, hemodinamik bozulmayı beklemeden erken dönemde başlanmalıdır. Tercih edilecek sıvı izotonik kristaloidler olmalıdır (1B).

Akut pankreatitte ağrı kontrolünde kısıtlamalarla ilgili mutlak bir kanıt yoktur ancak böbrek hasarı olan hastalarda NSAID’lerden uzak durulması önerilmektedir. Bunun dışında seçilecek analjezik ajana hastanın kliniğine göre karar verilmelidir.

Bu hastalarda enteral beslenme önerilir ancak enteral beslenme tolere edilemiyorsa TPN (total parenteral nutrisyon) yerine parsiyel paranteral nutrisyon tercih edilmelidir (1A).

  • Acil ERCP endikasyonları

Kılavuzda acil ERCP endikasyonları şu şekilde belirtilmiştir. Akut taşlı pankreatitte rutin ERCP önerilmez (1A). ERCP akut taşlı pankreatit ile birlikte kolanjit varlığında(1B) ve akut taşlı pankreatitle birlikte ana safra kanalı tıkanıklığı varlığında (2B) endikedir. Kolanjit veya ana safra kanalı tıkanıklığı olmaksızın sadece ciddi AP öngörüsü ile rutin ERCP yapılması önerilmez (2B).

Reklam
  • Pankreatitte cerrahi endikasyonları

Kılavuz ciddi AP hastalarında cerrahi endikasyonlarını şu şekilde belirlemiştir: endoskopik işlemler ile benzer endikasyonda bir üst basamak olarak, abdominal kompartman sendromu, akut devam eden kanamada endovasküler girişim başarısız olduysa, akut pankreatiti sırasında barsakta iskemi veya nekrotizan kolesistit gelişmişse, peripankreatik sıvıya uzanan barsak fistülü varsa.

Cerrahi girişimlerin semptomların başlangıcından en az 4 hafta sonraya ötelenmesinin mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (2A).

Son olarak kolesistektomi zamanlaması ile ilgili öneriler şu şekildedir. Hafif akut taşlı pankreatit vakalarında ilk yatış sırasında laparoskopik kolesistektomi önerilir (1A). Eğer hastaya ERCP yapılmışsa rekürren pankreatit riski azalır ancak yine de diğer bilier komplikasyonların riski artacağından aynı yatışta kolesistektomide önerilmektedir (1B). Akut taşlı pankreatitte peripankreatik mai toplanması varsa kolesistektomi enflamasyon durumu düzelene kadar ertelenmelidir (2C).

  1. 1.
    Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14:27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31210778.

Akut Pankreatit

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut Pankreatit ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz.

Varyasyon 1:

İlk başvuru. Tipik karın ağrısı. Yükselmiş amilaz-lipaz, yüksek olasılıklı tanı ; Semptomların başlaması <48-72 saat; klinik skor ilgisiz. Bilinmeyen neden.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Batın USG 9 Öncelikli olara safra taşı değerlendirme esastır; sonrasında daKoledokolithiazis açısından değerlendirilir. 0
Kontrastlı batın BT 4 Obeziteden veya gazdan dolayı tanı konulamıyorsa .Bkz varyasyon 4 şüpheli ya da belirsiz durum için; sonuçlargenellikle yönetimi değiştirmez. Nekrozu kaçırabilir. ☢☢☢
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 4 USG tanısal değilse veya koledokolithiazis şüphesi varsakullanışlıdır. Genel olarak ilk başvuruda kullanılmaz. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 4 0
Kontrastsız batın BT 3 Kontrast madde verilemiyorsa ve MR çekilemiyorsaseçebilirsiniz. ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 3 ☢☢☢☢
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Varyasyon 2:

Kritik, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS), ciddi klinik skorları (örneğin, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi akut pankreatit skorunda şiddeti (BISAPS) ve başucu indeksi ve / veya Marshall); > 48-72 saat semptomların başlamasından sonra.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 8 En iyi ve en pratik görüntülemedir. ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 7 Kontrastlı batın BT’ye makul alternatiftir. Pratikdeğil ve kritik hastalarda gerçekleştirmek kolay değildir. 0
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 6 ABY gelişirse kontrastsız batın BT’ye oranlatercih edilebilir. 0
Batın USG 6 0
Kontrastsız batın BT 5 Hızlı bir şekilde görüntüleme istiyorsanız, kontrast maddeverilemiyorsa ve MR çekilemiyorsa seçebilirsiniz. ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 4 Görüntülemenin kontrast bölümü olmadan genelliklegereksizdir. ☢☢☢☢
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Varyasyon 3:

Devam eden SIRS, ciddi klinik skorlar, lökositoz ve ateş, semptomların başlamasından >7-21 gün sonra.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 9 ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT   7 Görüntülemenin kontrast bölümü olmadan genelliklegereksizdir. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 7 BT ye makul bir alternatif ama ciddi hasta üzerindegerçekleştirmek için pratik ve kolay değildir. 0
Kontrastsız batın BT 6 Hızlı bir şekilde görüntüleme istiyorsanız, kontrast maddeverilemiyorsa ve MR çekilemiyorsa seçebilirsiniz. ☢☢☢
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 6 . 0
Batın USG 5 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi
Varyasyon 4:

Şüpheli amilaz-lipaz yüksekliği (KBY gibi) dahil atipik belirti ve bulgular pankreatit dışı tanılar mümkün olabilir(barsak perforasyonu ve barsak iskemsi).

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 8 Şüpheli veya belirsiz klinik sunum olduğunda muhtemeldiğer tanıları elemek için ☢☢☢
Kontrastsız batın BT   7 Kontrast madde vermek güvenilir ve mümkün değilseHızlı bir görüntüleme sağlar. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 6 Özellikle barsak iskemesi ayrıcı tanısında BT kadar etkiliolmayabilir. 0
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 5 ☢☢☢
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 5 Kontrast olmadan şüpheli durumlarda sınırlı bir rolesahiptir. 0
Batın USG 5 Genel bir inceleme değildir, sağ üst kadran üzerineodaklanmıştır. 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Varyasyon 5:

Bilinen nekrotizan pankreas ve peripankreatik pankreatit, klinik durumda bozulma, Hemoglobin / hematokrit, hipotansiyon, taşikardi, takipne, ateş eğrisinde ani değişim, wbc’de artış, semptomları başlangıç zamanı alakasız.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 9 En iyi ve en pratik görüntülemedir. ☢☢☢
Kontrastsız batın BT   7 Kontrast madde vermek güvenilir ve mümkün değilseHızlı bir görüntüleme sağlar. ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 6 BT kadar hızlı ve pratik değildir; ciddi hastada yapılmasıdaha zordur. 0
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 6 Kontrast olmadan çok sınırlı bir yarar sağlar. 0
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 5 ☢☢☢☢
Batın USG 5 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Görüntülemeye Bakış

BT akut pankreatit hastalarını değerlendirmek için en çok çalışılan görüntüleme testidir. Ancak diğer görüntüleme testleri  USG, endoskopik US, MRI ve MRCP dahil kullanılabilir. Pankreatit hastalarında görüntüleme safra taşı tespiti, safra tıkanıklığı, klinik durum net olmadığında tanı koymada, ciddiyet sınıflamasında ve komplikasyonları görmede yardım olur.

Bilgisayarlı Tomografi

MDCT (multi dedektör bilgisayarlı tomografi) hastalığın yaygınlığını belirlemek için akut pankreatit şüphesi olan hastalarda kullanılan birincil görüntüleme tekniğidir. BT pankreasta morfolojik değişiklikleri göstermek, pankreatit tanısını koymak ve hastalığın ciddiyetini belirlemede kullanılabilir. Hastalığın şiddetinin yanı sıra klinik değerleri göstermede kanıtlanmış tek görüntüleme yöntemidir. BT şiddet indeksi (CTSI), diğer klinik skorlama sistemleri ile birlikte, hasta bakımı ile ilgili karar verme için temel oluşturur. CTSI (1) Pankreas değişiklikleri değerlendirilir (2) akut sıvı koleksiyonu (3) Pankreas nekrozunun bulunması ve miktarına dayanır.

Reklam
Balthazar BT Şiddet İndeksi
BT Sınıfı Skor
A. Normal 0
B. Pankreasta büyümü 1
C. Peripankreatik inflamasyon 2
D. Bir sıvı toplanması 3
E. İki veya daha fazla koleksiyonlar 4
Nekroz Skor
<30% (2)
30%–50% (4)
>50% (6)

 

Akut pankreatit açısından atipik şiddetli karın ağrısıyla başvuran hastada ve/veya ABY veya KBY olduğu gibi amilaz ve lipaz düzeyleri muğlak olan hastalarda hızlı BT barsak iskmesi gibi diğer tanılarda yardımcı olabilir.

Reklam

Gelişen kanıtlar ve bizim görüşümüz semptomların başlamasından 48-72 saat içinde uygun olmayan klinik başvuru ve muğlak amilaz ve lipaz düzeyi olan hastalarda BT endike değildir.

Ultrason

Akut pankreatit hastalarını değerlendirirken safra taşlarını tespitinde yüksek hassasiyete sahip olduğu için çok sık kullanılır. Alkol kullanımına bağlı akut pankreatit olduğu düşünülen hastada bile endikedir. Muayenenin amacı öncelikle safra taşı tespit ve ikincil safra duktal dilatasyon ve / veya koledokolitiazis tanımlamak. Ayrıca distal koledek taşları olabilir bunu USG ile görüntülemek her zaman mümkün değildir. Pankreatitin şiddetini ve nekroz miktarını belirlenmesinde pankreas bölümlerini örten barsak gazı USG nin etkinliğini sınırlar.

MRI

Akut pankreatit hastaları değerlendirirken MRI kullanımı kabul görmektedir. Diğer invaziv olmayan görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında, özellikle biliyer ve pankreatik kanalları değerlendirmek için T2 ağırlıklı sekanslar ile birçok avantaj sunuyor.  MRI ın diğer avantajları;(1) Safra taşını ve safra kanalı taşlarını kolaylıkla görünebilir. Pankreas kanalı kolayca takip edilebilir ve kanaldaki bozulma kolayca farkedilebilir. (2) pankreas ve peripankreatik bölgeleri morfolojik değişiklikleri değerlendirmek için etkinliği MDCT verileri ile benzer. Peripankreatik sıvı koleksiyonları değerlendiren MDCT göre MRI daha avantajlı. MR diğer bir avantajı da radyasyona maruz kalınmaması.

Reklam

Özet

  • Akut başvuruda (semptomların başlamasından <48-72 saat)tipik klinik bulgular ve amilaz-lipaz yüksekliklerinde BT çekilmemeli.
  • Akut başvuruda klinik bulgular ve amilaz-lipaz düzeyleri muğlak ise BT çekilmelidir.
  • Erken BT (<72 saat) hastalığın ciddiyetini küçümsemeye sebep olabilir.
  • 48-72 saat sonra çekilen BT pankreas ve peripankreatik nekroz kadar akut pankreatik sıvı koleksiyonlarını gösterir.
  • Gecikmeli gelişmiş BT ( semptomların başlamasından 7-21 gün sonra) şiddetini değerlendirirken çok etkilidir ve görüntü kılavuzluğunda aspirasyon ve / veya drenaj yanı sıra minimal invaziv drenaj da dahil olmak üzere bir çok yönetime rehberlik edecektir.
  • Akut hemoglobin / hematokrit düşme, hipotansiyon, taşikardi, takipne, ateş eğrisinde ani değişim, wbc’de artış dahil klinik durumda bozulma olduğunda BT çekilmelidir.
  • IV kontrastlı BT pankreatit ilgili pankreas ve komplikasyonların en iyi genel değerlendirmesini sağlar.
  • USG öncelikle safra taşı için değerlendirmek için kullanılır ve ilk kez başvuran  ve nedeni belirsiz hastalarda erken yapılmalıdır.
  • Kontrastlı MRI ve MRCP detaylı bir değerlendirme sağlayacak olsa da akut kullanımı sınırlıdır.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

 

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Pancreatitis