Acil Serviste Ağrı Yönetimi

International Association For The Study Of Pain (ISAP) ağrıyı “olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen hoş olmayan duyusal ve emosyonel bir deneyim” olarak tanımlamaktadır. Bu tanıma göre ağrı bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu nedenle ağrı deneyimi değerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileşenlerini birlikte göz önünde tutmak gerekir, çünkü birçok faktör ağrı eşiğini dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler. Bu bakımdan ağrı gerçek olarak ele alınmalı, objektif bir patoloji tespit edilemediğinde hemen psikolojik olarak nitelendirilmemelidir.

Hastaların tedavi gereksinimi hissettikleri en önemli duygulardan biri olan ağrı, tedavi edecek ekip için de kimi zaman baş etmesi zor bir problem olabilmektedir. Hekim tanı koyabilmek için elindeki imkanlarla çabalarken hastalar ağrının biran önce sonlandırılmasını beklerler. Bu durumun getirdiği gergin ortamda sanırım hepimiz bulunmuşuzdur.

Bu kadar sık karşılaşılan ve hekim için de kimi zaman önemli bir problem olmasına rağmen, literatüre göre, birçok hekim ağrı yönetimi veya analjezik kullanımı konusunda neredeyse hiç eğitim almadan mezun olmaktadır.​1​ Bir başka makaleye göre de: “Ağrı hastaların tıbbi tedavi aradıkları en yaygın nedenlerden birisidir. Ancak hala sıklıkla yetersiz tedavi edilmektedir.”​2​

Bu deneyimler ışığında Hipokrat’a hak vermemek elde değil: “Ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır.”

Ağrı ve Ağrı Kontrolünün Fizyolojisi

Hastalık veya doku hasarını takiben bölgede salınan lokal enflamatuar mediatörler (bradikinin, substance P, prostoglandin, histamin ve serotonin) hiperaljezi ve allodiniye (zararlı olmayan uyarılara karşı hissedilen ağrı) neden olur. Ağrı duyusu afferent yolla beyne taşınır. Bu deneyimde birden fazla kortikal ve subkortikal yapı yer almaktadır. Bununla birlikte spinal NMDA reseptörlerinin glutamat aktivasyonuna bağlı olarak merkezi sinir sistemindeki nöronların uyarılabilirliğini artırır ve bu durum ağrı algısını şiddetlendirir. Ağrının azaltılması için bu fizyolojik mekanizmaları bloke etmek gerekmektedir. Bu blokaj kabaca 3 mekanizma ile sağlanabilir: Opioid ilaçlar ve asetaminofen MSS deki ağrı algısını değiştirerek etki ederken, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar inflamasyonu azaltır ve lokal ağrı mediatörlerinin salınımını bloke eder,  lokal anestezik ajanlar da sinirsel uyarıları kesintiye uğratarak ağrı hissinin oluşmasını engeller.​3​

Akut Ağrı Yönetimi

Unutulmamalıdır ki, ağrının doğru ve etkili bir şekilde giderilmesi önemli bir etik ilkedir ve tüm hastaların hakkıdır. Bu süreçte ağrının sebebi bulunmalı ve tedavi edilmelidir. Ağrı yönetimindeki hedef, ağrının en kısa zamanda, en az yan etki sağlanarak ve hastaya fonksiyon kaybı yaşatmadan azaltılmasıdır.

Reklam

Ağrının Değerlendirilmesi

1. Temel Prensipler:

Ağrı yakınmasıyla gelen hastanın genel durum ve yüz ifadelerinden genellikle ağrı şiddetini anladığımızı düşünürüz. Fakat ağrı şiddeti bizim tahmin ettiğimiz ölçüde değil, hastanın bildirdiği ölçüdedir.  Ağrı şiddetinin belirlenmesi tedavide kullanılacak yöntemin seçilmesinde önemlidir. Ayrıca ağrı şiddetinin kaydedilmesi hastanın klinik izlemde ağrı şiddetinde değişim olup olmadığının belirlenmesi için önem arz etmektedir. Ağrı şiddetinin belirlenmesi ve kaydedilmesi için sık kullanılan aşağıda bahsedeceğim birkaç skala mevcuttur. Ağrısı olan hastanın analjezisi geciktirilmemeli, tetkik sonuçlarının çıkması beklenmemeli ve 15-30 dakikalık sürelerle ağrı şiddeti tekrar değerlendirilmelidir. ​4​

2. Anamnez:

Hastanın ağrı hikayesi detaylı sorgulanmalıdır. Ağrının ne zamandır olduğu, lokalizasyonu, artıran ve azaltan faktörlerin varlığı, yaşam fonksiyonlarına ve kalitesine etkisi, daha önce bu ağrıya yönelik tedavi alıp almadığı ve hastanın bu ağrı için bizden beklentileri öğrenilmelidir.

3. Ağrı Ölçekleri:

Normal iletişim kurabilen erişkin hastalarda genellikle “Sayısal Derecelendirme Skalası (Numeric Rating Scale – NRS)” ve “Görsel Analog Skala (Visual Analogue Scale – VAS)” kullanılmaktadır. Bu skalalar ağrı şiddeti değerlendirilmesi için benzer spesifitede valide edilmiştir. Numerik skalada 7 ve üzeri, vizüel skalada 70 mm ve üzeri değerler şiddetli ağrı kategorisine girmektedir. Bu hastaların rahatlaması için yüksek dozda opioid analjezikler gerekebilmektedir. (örn. >0,15 mg/kg morfin). Ayrıca ardışık değerlendirmelerde ağrı şiddetinin %30 azalması anlamlı kabul edilmektedir.​5​

Pediatrik hastalarda özelleştirilmiş skalalar kullanılması daha uygundur. Neonatal popülasyon için PIPP (Premature İnfant Pain Profile), CRIES, NFCS (Neonatal Facial Coding Scale) kullanılırken; 2-7 yaş arasında FLACC skalası önerilmektedir. İletişimi zayıf olan çocuklarda Wong-Baker Yüz Skalası tercih edilebilir.​5​

Reklam
blank
Acil serviste sık kullanılan ağrı ölçekleri

Geriatrik hastalar normal bilinç düzeyinde olsalar da ağrı şiddetini genellikle olduğundan az rapor ederler. Bu hastalarda etkili analjeziyi sağlayamamak yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltabilmektedir. Özellikle demansı olan hastalarda ve sözel iletişimi zayıf olan hastalarda hekim kanaatine dayalı PAINAD skalası kullanılması uygun olacaktır.​5​

Sedatize ve bilinç bulanıklığı olan hastalarda ağrı şiddetini değerlendirmek zordur. Bu hastalar için geliştirilmiş ve valide olan Davranışsal Ağrı Skalası (Behavioral Pain Scale – BPS) kullanılması önerilmektedir.​5​

blank
Davranışsal ağrı skalası (BPS)

Narkotik ilaç bağımlılığı olan (aktif veya geçmişte) hastaların aktif ağrı yakınmalarının değerlendirilmesi de içinden çıkılması kolay olmayan bir problemdir. Bu hastalar genellikle acile sık ve tekrarlayan başvuruları olan, ciltte intravenöz veya subkütan girişim izleri bulunan, kararsız emosyonel durum sergileyen, agresif olma eğiliminde olan, intoksikasyon bulgularıyla gelen, hikayesini literatür veya kılavuzlara göre anlatan, hikaye verme konusunda kaçınan ve kendi belirttiği ilaç dışındaki analjezik ajanları kabul etmeyen yapılarıyla bilinirler. Bu hastaların gerçekten hastalığının olup olmadığını aydınlatmak önemli olmakla birlikte, analjezi için opioid ilaç verilmesi önerilmez.​5​

Akut Ağrılı Hastalarda Farmakolojik Olmayan Tedaviler

Akut ağrıda şüphesiz farmakolojik tedaviler önemli ve gereklidir. Fakat farmakolojik olmayan tedaviler de göz ardı edilmemelidir.​6​ Bu tedaviler uygun durumlarda yalnız başlarına kullanılabilmekle birlikte kendi içinde veya farmakolojik diğer tedavilerle kombine edilerek de uygulanabilir. Bu tedavilerin bir kısmı postoperatif hastalarda daha sık tercih edilmektedir. Fakat acil serviste kullanımları gün geçtikçe artmaktadır. Non farmakolojik analjezi yöntemlerini ayrıntısına girmeden, ana başlıklar olarak şöyle sıralayabiliriz:

  1. Psikolojik girişimler
    1. Yapılacak işleme veya hastalığın seyrine yönelik bilgi paylaşımı
    2. Rahatlama egzersizleri (nefes egzersizi, mental konsantrasyon)
    3. Hipnoz
    4. Dikkat çeldirme yöntemleri
    5. Bilişsel davranış terapisi
  2. Transkütanöz elektriksel sinir uyarısı (TENS)
  3. Akupunktur ve ilişkili yöntemler
  4. Diğer yöntemler
    1. Ultrason
    2. Sıcak ve soğuk uygulamaları
    3. Traksiyon ve sabitleme
    4. Hastaya pozisyon verme ​5,7,8​

Akut Ağrılı Hastada Farmakolojik Tedaviler

Acil serviste sık kullanılan analjezikler 5 başlıkta toplanabilir:

  1. Non steroid anti enflamatuvar ilaçlar
  2. Asetaminofen
  3. Opioid analjezik ilaçlar
  4. Ketamin
  5. Periferik sinir/periost blokları ve topikal uygulamalar

Bu başlıklarda yer alan ilaçların çeşitlerini, dozlarını ve yan etkilerini akut ağrı yönetiminde yenilikler, geriatrik hastada ağrı yönetimi ve diğer acilci yazılarından okuyabilirsiniz.

Akut Ağrılı Vakalarda Analjezik Tercihleri

  • Romatizmal hastalık kaynaklı eklem ağrıları

İlk tercih oral NSAİ analjeziklerdir. NSAİ kontrendike veya inefektif olduğu durumlarda oral 1 mg kolşisin verilebilir. 1 saat sonra 500 mcg kolşisin eklenebilir. Her iki ilaç da kontrendike veya inefektif ise kortikosteroid ilaçlar kullanılabilir. Kolşisin verilecek hastalara daha önce kolşisin alıp almadığı, aldıysa kolşisinden fayda görüp görmediği ve acile başvurmadan önce ne kadar aldığı sorgulanarak toksik doza çıkmaktan kaçınılmalıdır.

Reklam
  • Herpes zoster

İlk tercih parasetamoldür. Analjezi sağlanamaması halinde oral tramadol ve/veya NSAİ kullanılabilir. Taburculukta günde 4 gr. geçmeyecek şekilde 6 saatte bir 1 gr. oral parasetamol reçete edilir. Zonada raş başlangıcından sonraki 72 saate kadar verilecek antiviral tedavi ağrının süresini, döküntü süresini, oftalmik komplikasyonları ve postherpetik nevralji gelişme ihtimalini azaltacaktır. Tedaviden fayda görmeyen ve acile tekrar başvuran hastalar cildiye ve algolojiye yönlendirilmelidir.

  • Migren atak

Baş ağrısında kırmızı bayraklar yoksa, ve hasta migren atak tanısı almışsa mümkünse sessiz ve loş bir odada parasetamol ve/veya NSAİ ve/veya metoklopramid (10 mg. İV) verilebilir. Bu hastalarda opioid ilaçlar kullanılmamalıdır. Kontrol muayenede 1.saat VAS skoru 4’ün üzerinde olan hastalar etiyolojik açıdan daha detaylı değerlendirilmelidir. Analjezi sağlanan hastalar taburcu edilebilir.

  • Gerilim tipi baş ağrısı

İlk tercih oral parasetamol ve/veya oral NSAİ analjeziklerdir. Efektif analjezi sağlanamazsa hastanın volüm durumuna göre sıvı replasmanı ve iv parasetamol (1gr, 6 saatte bir) tercih edilir. Analjezi sağlanan hasta taburcu edilir.

  • Renal kolik

Şiddetli ağrılarda İV fentanyl ilk seçenektir. Kontrendikasyon varsa morfin ve IV NSAİ analjezik birlikte verilebilir. Opioid kullanılan hastalarda kusma benzeri istenmeyen olaylar daha sık görülmektedir. Orta şiddette ağrı için parasetamol ve NSAİ analjezik kombinasyonu ek doz analjezik ihtiyacını azaltır ve tedavi etkinliğini artırır.​9​ Bunlara rağmen kontrol değerlendirmede 1. saat VAS>4 puan olanlar etiyoloji açısından tekrar değerlendirilmelidir.

Reklam
  • Yumuşak doku yaralanması

Şiddetli ağrılarda İV morfin ve parasetamol kombinasyonunu takiben 4-6 saatte 1 gr İV parasetamol verilebilir. Analjezik etkililik sağlanamazsa NSAİ analjezikler tedaviye eklenmelidir. Orta ve düşük şiddette ağrılar için oral parasetamol veya NSAİ analjezikler kullanılabilir.

  • Karın ağrısı

Opioid analjezikler ve parasetamol tanısal süreçte muayene bulgularını baskılamaz ve tanı gecikmesine neden olmazlar. Şiddetli ağrısı olan hastalarda ilk seçenek İV morfin olmalıdır. Analjeziye başlamak için tanı konulmasını veya tetkiklerin sonuçlarını beklememek gerekir. Kontrendikasyon varsa İV fentanyl tercih edilebilir. Ağrı palyasyonu sağlanamazsa 4 saatte bir 1 gr. İV Parasetamol verilebilir. Orta şiddette ağrılar için oral alım kontrendike değilse oral parasetamol, kontrendikasyon varsa 50-100 mg İV tramadol verilebilir.

  • Yanıklar

Ciddi yanıklarda opioid dozu genellikle diğer ağrılı hastalıklara göre daha fazla olacaktır. Bunun yanı sıra soğutma ve yüzey örtüleri kullanmak ağrı palyasyonu için faydalıdır. Şiddetli ağrısı olan hastalarda morfin ilk seçenek kullanılabilir.  

  • Kırık ve çıkıklar

İmmobilizasyon, dinlenme, soğuk uygulama ve elevasyon önemli ağrı kontrol yöntemleridir. Femoral sinir bloğu ile birlikte opioid kullanmak femur boyun fraktürlü hastalarda sadece opioidlere göre daha iyi analjezi sağlar. Eklem dislokasyonu veya kırıklarda redüksiyon/stabilizasyon sonrasında hastalara 6 saatte 1 gr oral parasetamol verilebilir.​10​


Kaynaklar

  1. 1.
    Thomas SH. Emergency Department Analgesia An Evidence-Based Guide. Cambridge University Press; 2008.
  2. 2.
    Frankenstein RS. Assessment and Management of Pain—Reply. JAMA. 2000;284(18):2317.
  3. 3.
  4. 4.
    Palmer GM. ACUTE PAIN MANAGEMENT: SCIENTIFIC EVIDENCE. 4th ed. Australian and New Zealand College of Anaesthetists; 2015.
  5. 5.
    Hachimi-Idrissi S. Guidelines for the Management of Acute Pain in Emergency Situations. The European Society for Emergency Medicine (EUSEM); 2020.
  6. 6.
    Savoia G, Coluzzi F, Di M, et al. Italian Intersociety Recommendations on pain management in the emergency setting (SIAARTI, SIMEU, SIS 118, AISD, SIARED, SICUT, IRC). Minerva Anestesiol. 2015;81(2):205-225. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24847740
  7. 7.
    Powell R, Scott N, Manyande A, et al. Psychological preparation and postoperative outcomes for adults undergoing surgery under general anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD008646. doi:10.1002/14651858.CD008646.pub2
  8. 8.
    Suls J, Wan C. Effects of sensory and procedural information on coping with stressful medical procedures and pain: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 1989;57(3):372-379. doi:10.1037//0022-006x.57.3.372
  9. 9.
    Altman R. A rationale for combining acetaminophen and NSAIDs for mild-to-moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15005014
  10. 10.
    bin Abdul Wahab Mahathar. Pain Management in Emergency & Trauma Department . 2nd ed. .; 2020.

Emziren Hasta Yönetimi

blank

Gündelik pratiğimizde bazı konular vardır ki çoğu zaman arada kalınır. Tam zihninizde bir algoritma, bir yaklaşım oluşmuşken nadiren aynı, çoğunlukla da farklı bir branştan bir meslektaşınızın yazdığı bir reçete  ufak bir absans nöbeti geçirmenize  ve hasta veya yakınının ”hocam, bir sorun mu var ?” sorusu ile kendinize gelmenize neden olur. Emziren hastalarımızı acil servislerimizde tedavileri benim için tam da böyledir.

Zihninizde ”Bu ağrı kesici emziren hastalara yazılabiliyor muydu?” sorunsalı giderek artarak yer kaplarken, başka bir konsültasyon yanıtını okurken ”Bu antibiyotik hastam için gerçekten uygun mu? Emin olmalıyım…” diye seslenen iç sesiniz mevcut adrenalinize katkı sunmaya devam eder.” Konsültanım emziren hastamdan kontrastlı tomografi istemiş ama ?” ikilemi ise tamamiyle ayrı bir boyut .

Bu yazımızda sizlerle bu konuda yardımcı olabileceğini düşündüğümüz bazı  temel bilgileri, internet sitelerini ve uygulamaları:

  • İlaç seçimi,
  • Tanısal görüntüleme,
  • Maternal infeksiyöz hastalıklar başlıkları altında paylaşacağız. İlham kaynağımıza buradan ulaşabilirsiniz…

İyi okumalar…

Anne sütünün bebeklerimiz için ideal besin kaynağı olduğunu hepimiz biliyoruz. Bizler için ise emziren hastalarımıza verilebilecek tedavileri belirlemek ise çoğunluka zorluk arz etmekte. Bizler  emziren hastalarımız için ilaç tercihi yaparken yazacağımız ilaçların bebeklere doğrudan ya da süt üretimini azaltarak dolaylı olarak zarar vermediğine emin olmalıyız. Verilebilecek tedavilerden sakınmak ya da gerekli olmadığı halde annelerimize sütlerini ”sağıp atmalarını” söyleyerek laktasyonda kısa da olsa bir kesintiye neden olarak erken sütten kesilmeye yol açabileceğimiz aklımızın bir köşesinde bulundurmalıyız.

Reklam

ÖNEMLİ NOTLAR:

  • Meme değişimi, erken gebelik döneminde başlamaktadır.
  • Sütün memedeki üretimi için gerekli değişimler gebeliğin ortalarında tamamlansa da gebelik sırasındaki yüksek progesteron seviyeleri süt üretimini baskılamaktadır.
  • Progesteronun doğum sonrası kademeli düşüşü, süt üretimini tetiklemektedir.
  • Sağlıklı bir yenidoğan,  her 2-3 saatte bir günde 10-12 kez  emzirilmektedir. Devamlı süt üretimi için bu drenaj benzeri süreç  gereklidir. İster pompa ile ister emzirilerek olsun  meme ucunun uyarılması, prolaktin salınımının ve lokal faktörlerin tetiklenmesi ile sürekli süt üretiminin sağlanması için gereklidir.
  • Süt pompaları hem emzirme benzeri  meme ucu uyarımını sağlamakta hem de memeyi boşaltmaktadır. Bu da, anne acilinizde iken bebeği için normal fizyolojik sürecin devamını ve aynı zamanda bebeği için besin kaynağı oluşturmaktadır. Normal süt üretimini sağlamak içinde pompa kullanımı yenidoğanın ihtiyacı olacağı sıklığa benzer şekilde kullanılmalıdır.

Laktasyon sırasında verilecek ilacın güvenliği değerlendirilirken :

  • Maddenin anne kanına oranla lipid çözünürlüğü, proteine bağlanması ve moleküler ağırlığına bağlı olarak anne sütündeki konsantrasyonu,
  • Verilen maddenin toksisitesinin farklı farmakokinetik ve farmokodinamik özelliklere sahip olması nedeniyle infantlarda erişkinlerden daha farklı olması,
  • İnfant için güvenli olan bir ilacın anne sütünün tadını bozarak veya süt üretimini azaltarak emzirmede kesintiye ya da devamsızlığa yol açıp açmayacağı, göz önünde bulundurulmalıdır.

Gebelik sırasında kontrendike olan her ilaç, laktasyon sırasında kontrendike değidir. Meme, bir plesanta değildir.

Önemli diğer bir nokta anne sütüne geçen ilacın, infant tarafından oral olarak emilip emilemeyeceğidir.

Heparin ve insülin boyutlarından dolayı anne sütünde bulunmazken, tetrahidrokanabiol,  anne sütünde konsantre olur, etanol anne kan alkol seviyesine eşit bir konsantrasyonda anne sütünde bulunur.

Analjezik İlaç Kullanımında:

Gebelik döneminde alışılagelen kullanımıyla birlikte, asetaminofen yaygın olarak kullanılsa da non steroidal anti inflamatuar ilaçlar da güvenli olarak kabul edilmektedirler ve bunlar arasında en kapsamlı çalışılan ibuprofendir. Lokal anestetikler de oldukça güvenli bir seçenek olarak karşımza çıkmaktadır.

Laktasyon süresinde opioid kullanımıyla ilişkili endişe yenidoğanda oluşturduğu sedasyon ve solunum depresyonu iken bu durum acil serviste kullanılan tek doz uygulamalarından ziyade hasta kontrollü analjezik infüzyonları gibi  uzun bir süre zarfında yüksek dozlarda kullanımda daha yaygındır. Preterm doğan infant, yenidoğanlar ve daha önceden sahip olunan solunum sistemi hastalıkları olan infantlarda daha dikkatli bir uygulama gerekmektedir.

Reklam

Tek doz olarak kullanıldığında fentanil ve morfin tercih edilen intravenöz opioidlerdir. Sadece 2 saat sonra anne sütünde fentanil seviyeleri neredeyse tespit edilemez duruma gelmektedir. Morfinin anne sütündeki yarılanma ömrü 3 saattir ancak çocuk tarafından oral olarak emilimi kötüdür.

Hidromorfinin anne sütündeki yarılanma ömrü 10.5 saattir ve kullanılmamalıdır.

Academy of Breastfeeding Medicine’a göre infantlarda sedasyon ve apne riskini azaltmak için günlük önerilen dozu 30 mg veya daha az olan hidrokodon tercih edilen oral ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. İnfanttaki kötü oral biyoyarlanımı göz önüne alındığında oral morfinin kısa süreli kullanımı da makul bir tercih olabilir.

Oksikodon sütte konsantre olduğu için kullanılmamalıdır.

Anne ve infanttaki metabolizmaları öngörülemediğinden kodein kontrendikedir.

Emziren hastalar için tramadol ve meperidin  kontrendikedir. Tramadol kodeine benzer şekilde ultra hızlı metabolize edicilerde tehlikelidir. Meperidin apne veya nöbetlere neden olabilir.

Prosedürel sedasyon için genel kural :

”Anne kendine geldi ve bebeğini tutabilecek kadar uyanık ise emzirebilecek durumdadır” olarak tanımlanır.

Fentanil ve midazolamın sık kullanılan kombinasyonu kısa etki süreleri nedeniyle aynı zamanda güvenli olarak değerlendirilir.

Propofol ve etomidat da aynı zamanda güvenlidir ve prosedür sırası dışında emzirmenin kesilmesine gerek yoktur.

Ketaminin emziren hastalarda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.

Acil Serviste Sık Rastlanılan Seçili Durumlar için Güvenli İlçların Özeti

blank
blank
blank

Tanısal Görüntüleme

Anneye çekilen direkt grafiler emzirilen bebek için herhangi bir risk oluşturmaz.Süt oluşturan biyolojik olarak aktif meme dokusu için radyasyon hakkında teorik endişeler olsa da  artmış risk ile ilişkili kesin kanıt bulunmamaktadır.

Reklam

Kontrastlı bilgisayarlı tomografi emzirmeye ara verilmesini gerektirmez.

Bazı iyotlu kontrastlı maddelerin, anne sütüne geçmesi nedeni ile bebeğe direkt toksisite veya bebekte allerjik reaskiyonu ile ilgili tarihsel bazı endişeler bulunsa da, herhangi bir yan etki meydana gelmemiştir.

Anne sütünde kontrast maddenin düşük düzeyde bulunması ve bebekteki düşük oral biyoyararlanım birleştiğinde infanta ulaşan iyotlu kontrast madde dozu maternal dozun %0.01’inden daha az olmaktadır.

American College of Radiology tarafından gadoliniumlu magnetik rezonans görüntüleme aynı zamanda güvenli olarak değerlendirilmektedir ve bebek dozu maternal dozun %0.0004’ünden daha azdır.

Nükleer çalışmalar için öneriler kullanılan spesifik izoroplara göre değişmesine ve çoğu radyoizotop için sütün sağılarak atılmasının gerekmemesine rağmen radyoaktivite etkisi ortadan kalkıncaya kadar sütün sağılarak tutulması önerilmektedir. Bu konuda US Nuclear Regulatory Comission ‘ın anne sütündeki radyasyon seviyesinin 1 mSv’den daha düşük seviyede oluncaya kadar  gerekli süre konusunda önerileri bulunmaktadır.

Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi emzirme için 13 saatlik bir kesinti gerektirmektedir.

Diğer nükleer çalışmalar için kullanılan izotopun radyoloji ile doğrulanması ve LactMed veya başka bir kaynaktan gerekli süre konusunda öneri alınması gerekmektedir.

Maternal İnfeksiyöz Hastalıklar

Maternal hastalıklar neredeyse hiç bir zaman emzirmenin kesilmesi için bir neden oluşturmaz .

Genel bir kural olarak acil tıp uzmanının sıklıkla koyduğu ve tedavi ettiği hastalıklar için anne emzirmeye devam edebilir.

Emzirmenin tamamen kesilmesi için bazı nadir endikasyonlar da bulunmaktadır.

Akut varisella enfeksiyonu veya aktif pulmoner tüberküloz gibi olası havayolu maruziyeti ile bulaşan enfeksiyöz hastalıkları olan hastalarda doğrudan emzirmeden sakınılmalıdır ve pompa ile çekilen  süt başka bir bakıcı tarafından infantı beslemek için kullanılmalıdır.

Reklam

Havayolu ile bulaşan hastalıklar  ve/veya damlacık enfeksiyonlarından sakınmak için emzirme sırasında  maske takılması başka bir seçenektir.

Meme üzerinde zoster lezyonları olan anneler için emzirme kontrendikedir. Apse oluşumu olmadığı sürece basit mastitler emzirme için kontrendikasyon oluşturmazlar. Aslında hem mastit hem de meme apsesi için memelerin sıklıkla boşaltılması tedavinin gerekli bir bölümünü oluşturmaktadır. Apse olması durumunda antibiyotiklerin ilk 24 saatinde sütün sağılarak atılması önerilmektedir.

Maternal Enfeksiyonlar

Doğrudan Emzirmenin Mümkün Olduğu Durumlar

  • Mastit
  • Hepatit B
  • Hepatit C
  • Herpes zoster (lezyonlar meme üzerinde olmadıkça)

Sütün Sağıldıktan Sonra Verilmesi Gereken Durumlar

  • Aktif pulmoner tüberküloz
  • Varisella

Sütün Sağıldıktan Sonra Atılması Gereken Durumlar

  • Ebola
  • Marburg
  • Lassa
  • Çiçek hastalığı
  • Afrika uyku hastalığı
  • Kuduz
  • HTLV-1
  • Bruselloz  (anne 48 saatlik antibiyotik tedavisi aldıktan sonra emzirmeye devam edebilir)
  • Meme apsesi (anne 24 saatlik antibiyotik tedavisi aldıktan sonra emzirmeye devam edebilir)
  • HIV

BİZLERE YARDIMCI OLABİLECEK BAZI UYGULAMA VE SİTELER

blank
blank

blank

Tıp fakültesi hayatımı düşündüğümde emziren hasta yönetimi konusunda ayrı bir ders takvimi, eğitim ya da kılavuz okuduğumu  açıkçası anımsayamıyorum. Emziren anneler ile acil tıp pratiğimizde çok sık karşılaşmasak da özellikle uzun saatler acilde gözlemek durumunda olduğumuz ya da yatış için gerekli koşulların oluşmasını bekleyen hastalarımızın normal fizyolojik süreçlerine devam edebilmeleri adına gerekli koşulları oluşturmanın onlar için çok önemli olduğunu aklımızın bir köşesinde bulundurmamızın önemli olduğunu düşünüyorum.

Görüşmek üzere…

Gebelerde İlaç Kullanımı-Analjezikler

blank

Genel olarak fetüsün sağlığı annenin sağlığıyla doğrudan ilişkilidir. Astım, aritmiler, status epilepticus, yaşamı tehdit eden yüksek doz ilaç alımları ve HIV enfeksiyonları gibi gebenin hayatını tehdit eden durumlarda, fetüse olan olası risklerinden dolayı hayat kurtarıcı ilaçları gebelerde kullanmaktan çekinilmemelidir. Gebelerde ve emziren annelerde ilaç tedavisi planlarken hekimler ilacın olası etkileri ile tedavinin ve hastalığın doğasında var olan riskleri tartmalı ve karar vermelidir. Mümkün olan en düşük toksik etkili ilaç en düşük dozda kullanılmalıdır.

Hastaları ilaçların teratojenik etkilerden  korumaya yönelik beş harfli sınıflama sistemi kullanımı yaygın bir alışkanlıktır. Bu sınıflamada ABCD ve X harfleriyle gruplanan ilaçlar teratojenik risklerine göre sıralanmıştır. Harf temelli gruplamanın çok basit olduğu ve belki de uygunsuz olduğu yönünde eleştiriler yapılmıştır. Pek çok klinisyen kategorilerde giderek aratan bir reprodüktif risk olduğunu ya da bir gruptaki tüm ilaçlarda benzer riskler olduğunu düşünmektedir. Yeni ilaçların pek çoğu teratojenik risklerin belirsiz olduğu kategori C altında sınıflandırılmaktadır. Bu nedenlerden dolayı FDA 2008 yılında yeni bir ilaç sınıflama ve etiketleme kuralları önermiştir. Bu önerilen uygulamada ilacın riskleri ve gelişimsel anormallik olasılıklarının anlatılması tavsiye edilmektedir.

Gebelerde ve emzirenlerde ilaçların etkilerinin araştırılması yasal ve etik olmadığı için var olan bilgiler olgulardan ve hayvan deneylerinden elde edilmektedir. Hayvan deneylerinin her zaman insan biyolojisindeki süreç ve sonuçları yansıtmayacağı göz önünde bulundurulduğunda çoğu bilgi klinik gözlemlerden derlenmektedir. Halihazırda bu yönde bilgilerin sunulduğu çevirimiçi sitelere örnekler: TERIS (Teratogen Information System), REPROTOX, ve Micromedex REPRORISK (Shepard’s Catalog of Teratogenic Agents

Analjeziklerin yer aldığı bu ilk yazımızda harf temelli sınıflama yaklaşımı yerine, ilaçların gebelerde ve emziren annelerde olası risklerinin ve etkilerinin anlatıldığı bir yaklaşım benimsenmiştir.

Parasetamol

Gebelerde yaygın kullanılır ve konjenital malformasyonlarla ilişkisi yoktur. Gebelerde ilk trimesterda ateşli hastalıklarda belli kraniofasiyal malformasyon riskini azaltmasıyla ilişkilidir. Laktasyonda çok az miktarı süte geçmektedir ve bu geçen miktarda ilacı yenidoğanın sülfidrasyon yolu tolere edebilir. Yüksek doz alımlarda özellikle NAC tedavisi gecikirse abortus ve fetal kayıplara yol açabilir. NAC’ın plasentayı geçtiği gösterilmiştir ve anne ve bebekte toksik metabolitlere bağlanabilir.

Aspirin

İlk başta yapılan çalışmalar 1. trimesterde aspirin kullanımının perinatal ve neonatal kanama, uzamış doğum eylemi, LBW (Düşük doğum ağırlığı), neonatal hipoglisemi, neonatal metabolik asidoz ve neonatal ölüm riski artışıyla ilişkili olduğunu göstermiştir. Bununla beraber yapılan bir kaç metaanalizde insan için teratojenik olduğunu göstermede yeterli olmamıştır. Perinatal Antiplatelet Review of International Studies (PARIS ) Collaboration ilk trimester kullanıldığında preeklamsi, perinatal ölüm ve olumsuz perinatal sonuçlarda faydalı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte aspirini de içeren NSAİ kullanımıyla karın duvarında bir defekt nedeniyle karın içi organların dışarıya çıktığı gastroşiziste hafif artış eğilimi vardı. Süte geçtiği için Reye sendromu riski vardır bu nedenle aspirin kullanımında emzirme teşvike dilmemektedir.

NSAI

NSAI (Non steroid aniinflamatuar ilaçlar) gibi prostoglandin sentez inhibitörleri, blastokist implementasyonunu inhibe eder ve konsepsiyonu engeller. İlk trimesterda kullanımında spontan abortus riskinde artma, kardiyak septal defek, yarık damak ve gastroşizis riskinde hafif artma görülebilir. 3. trimester’da doğumu engellediği için prematür eylemlerde tokolitik ajan olarak kullanılır. Gebeliğin geç dönemlerinde kullanıldığında ductus arteriyosusun erken kapanması, pulmoner HT, fetal ölüm gibi birtakım olumsuz etkilerle ilişkilidir. Fetal periventriküler kanama, fetal nefrotoksisite, oligohidramniyos ve neonatal GIS kanama insidansında artma gibi etkiler rapor edilmiştir. Bu nedenlerle geç gebelik dönemlerinde kullanımı önerilmemektedir. Laktasyonda kullanımları güvenlidir.

Opiyatlar

Genel olarak kısa süreli, aralıklı kullanımlarında morfin ve fentanyl güvenlidir. Terme yakın kullanımları yenidoğanda ağır solunum depresyonu yapabilir. Laktasyonda kısa süreli kullanımları güvenlidir ama infantlar solunum depresyonu yönünden yakından izlenmelidir.

Kaynaklar:
  1. TERIS
  2. Acetaminophen use in pregnancy and risk of birth defects: findings from the National Birth Defects Prevention Study.
  3. Acetaminophen overdose in pregnancy
  4. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk.
  5. Aspirin in early pregnancy is not associated with an increased risk of congenital anomalies—meta-analysis.
  6. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: A meta-analysis of individual patient data.
  7. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction.
  8. Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: Population-based observational study and case-control study.
  9. NSAIDS during third trimester and the risk of prenatal closure of the ductus arteriosus: A meta-analysis.
  10. Neonatal abstinence syndrome after methadone or buprenorphine exposure.
  11. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition, Bölüm 180.
  12. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials Second Edition.