V2-V3 Eleve Mi Acaba?

Merhabalar,

Bugün oldukça bilindik bir konuya oldukça farklı olduğunu düşündüğüm bir yaklaşımı sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Güncel literatürün ve kılavuzlarının yetersizliliğinin bizi tanısal süreçte yalnız bıraktığını ve bu yalnızlığın hastalarımızın mortalite ve morbiditelerine olumsuz katkıda  bulunduğuna inandığımdan;

Bu yazımızda dersimiz matematik. Şimdi hep beraber  EKG’ lerimizi elimize alıyoruz ve dört işlem sayfasını açıyoruz…

Eminim ki çalışma hayatında iki (veya daha fazla) doktora aralarında şu tarz bir konuşma geçerken mutlaka şahit olmuşsunuzdur:

– Bence V2 – V3 eleve ?

– Bence değil, hasta hem erkek hem genç.

– Ama göğüs ağrısı var ve kardiyak kaynaklı gibi…

– Ama anterior MI tanı kriterleri için bu EKG, ST elevasyon kriterlerini karşılamıyor, biliyorsun.

– Evet üçüncü evrensel MI  (dördüncüsü sitemizde de yayınlanmıştı) tanımına göre, gerçekten haklısın ama yine de bir terslik var bence hastanın sol koronerinde…

İşte yazımızın ana konusu tam da bu ve benzeri konuşmalardan köken alıyor. Kaynak aldığım makale yakın zamanda American Journal of Cardiology’ de Doç. Dr. Emre Aslanger ve arkadaşları tarafından yayınlandı. Yazının  tam metnine buradan ulaşabilirsiniz.

Benign Varyant ST  Segment Elevasyonu (BV-STE) : İskemik kaynaklı olmayan anterior derivasyonlarda görülen ST elevasyonudur.

Bening varyant ST segment elevasyonu anterior göğüs derivasyonlarında  birçok bireyde bulunmaktadır ancak benzer bir patern gizli sol ön inen koroner arter oklüzyonlarında da oluşabilmekte ve bu da  tanısal zorluklara neden olmaktadır. Hepimizin çok iyi bildiği üzere bu konu ile ilgili olarak miyokardiyal infarktüsün 3. evrensel tanımı STEMI (ST elevasyonlu miyokardiyal infarktüs) tanısının oluşabilmesi için gerekli STE miktarını cinsiyet ve yaşa spesifik olarak tanımlamıştır.

İşin kötü yanı birçok STEMI hastası bu kriterleri karşılamazken, BV-STE  hastaları tanımlanan bu limitleri geçebilmektedir.

Bu durum gerekli tedavide gecikmelere yol açtığı gibi, gereksiz prosedürlerin uygulanması ve sonucunda oluşabilecek komplikasyon riskini ortaya çıkarmaktadır. Bu soruya yönelik yani STEMI ve BV-STE ayırıcı tanısını hedef alan çözüm Smith ve çalışma arkadaşlarının çoğunlukla cihaz aracılı kullanımı mümkün olan iki farklı formülasyonu ile literatürde yer almaktadır.

Yazımıza kaynak aldığımız çalışma ise daha basit ve anterior ST segment elevasyonu ile benign varyant ST segment elevasyonunu birbirinden ayırabilecek yeni ve daha kullanışlı bir formül ile karşımıza çıkmakta.

Smith’in Formülleri:

  • (1.196 x STE60 in V3) + (0.059 x Bazett ile düzeltilen QT) – (0.326 x V4’te R dalga amplitüdü).
  • 052 x Bazett ile düzeltilen QT) – (0.151 x V2’de QRS amplitüdü) – (0.268 x V4’te R dalga amplitüdü) + (1.062 x V3’te STE60).

Çalışmadaki Formül:

  • (V4’te R dalgası amplitüdü + V2′ de QRS amplitüdü) – ( Millimetre cinsinden QT intervali + V3’te STE60)
  • V4’te R dalgası amplitüdü : V4’te R dalgasının en yüksek olduğu nokta (küçük kare cinsinden)
  • V2′ de QRS amplitüdü: V2’de QRS kompleksinin en yüksek olduğu nokta (küçük kare cinsinden)
  • V3’te STE60: V3 derivasyonunda J noktasından sonraki 60. milisaniyedeki ST segment elevasyonu (küçük kare cinsinden) )(bir küçük kara kaç saniye anımsayamadıysanız tıklayın)

Çalışmaya akut anterior STEMI tanısı alarak hastaneye yatırılan ve yapılan koroner anjiografisinde sol ön inen koroner arter (LAD) veya  TIMI 0/1 olan dallarında oklüzyon bulunan hastalar dahil edilmiş.

  • STE 5′ mm den fazla olan
  • Konveks STE morfolojisine V2’den V6′ ya kadar olan 5 derivasyonda sahip olan,
  • İnferior derivasyonlarda 1 mm’ den fazla ST depresyonu olan,
  • Konkomitan anterior ST segment depresyonu olan,
  • Terminal QRS distorsiyonu olan,
  • V2-V4 derivasyonlarında Q dalgaları olan,
  • V2-V6 derivasyonlarının herhangi birinde T dalga inversiyonu olan hastalar çalışma dışında bırakılmış.

QRS distorsiyonu: V2 veya V3′ te S dalgası ve J dalgasının olmaması olarak tanımlanır.

Çalışmaya aynı süre içinde acil servise göğüs ağrısı ile gelen ve kardiyolog tarafından değerlendirilen EKG’ leri (çalışma kardiyoloji dal hastanesinde geçmekte)  PQ bileşkesine komşu J noktasından 60 milisaniye sonrasında ölçüldüğünde V1- V4 aralığından en az bir derivasyonunda en az 1 mm STE olması nedeniyle BV-STE olarak kodlanan ve yüksek sensitif kardiyak troponin seviyelerinin negatif olduğu doğrulandıktan sonra iskemik olmayan göğüs ağrısı son tanısını alan 200 hasta da kontrol grubu olarak dahil edilmiş. Tüm EKG’ ler aynı kardiyolog tarafından manuel olarak anjiografi  sonuçlarına ve klinik sonlanımlarına kör olarak değerlendirilmiş.

Formüler ile ilgili parametreler ayrı ayrı değerlendirildiğinde:

  • V4’te STE J noktası sonrası 60. milisaniyede ölçüldüğünde, BV-STE ile kıyaslandığında STEMI vakalarında daha fazla olduğu görülmüş.
  • STEMI vakaları ile karşılaştırıldığında, BV-STE vakalarında V2 derivasyonundaki STE daha fazla olduğu görülmüş.
  • V2′ den V4′ e kadar olan derivasyonlarda R dalgasının amplitüdünün belirgin olarak daha düşük olduğu görülmüş.
  • STEMI hastalarında Bazett ile bilgisayar tarafından düzeltilen QT intervalinin az da olsa daha uzun olduğu görülürken, düzeltilmeyen QT inervalinin farklı olmadığı görülmüş.
  • Çalışmada üçüncü evrensel MI tanımının bu iki formülasyon ile kıyaslandığında düşük bir tanısal doğruluğunun olduğu ve oldukça duyarsız olduğu görülmüş.
  • Çalışmada V2- V4 derivasyonlarında ST elevasyon miktarının BV-STE ile gizli anterior MI arasında dikkat çekici bir fark göstermediği tespit edilmiş.

STE <1 mm olması olarak tanımlanan gizli STEMI’nin akut koroner oklüzyonlu yaklaşık olarak her 5 hastanın 1’inde olduğu rapor edilmiştir.

Yapılan çalışmanın optimal cut off değeri 11.8 olarak önerilirken, cut off değeri 12 olarak alındığında, sensitivite  %86.9, spesifite %92,3 ve tanısal doğruluk %90.1 olarak hesaplanmış.

Formül sonucunda çıkan değer:

  • <12 : STEMI
  • >12 : BV-STE olarak değerlendirilmiş.

Sonuç olarak basit bir görsel değerlendirmenin temel alındığı bu yeni formül güvenilir bir şekilde STE miyokardiyal enfarktüsü BV- STE’ den güvenle ayırabilir sonucuna ulaşılmış ve akut koroner oklüzyon tanısı için sadece ST elevasyonuna odaklanılmasının oldukça duyarsız olduğunu ortaya konulmuş.

Bu yeni formülün daha önce tanımlanan iki formülle kıyaslandığında sabit katsayılar içermemesi ve QT’ yi formülasyonsuz kabul etmesi aslında çok daha kullanışlı ve pratik olması ile sonuçlanıyor. Şu an için bir kılavuz bilgisi olarak yer almasa da günlük pratiğimizde konsültanlarımızla ortak paydada buluşabilmemiz adına ve hastalarımız için erken ve doğru karar verebilmemiz açısından  faydalı olabileceğini düşünüyorum.

İyi nöbetler…

Anterior Miyokard İnfarktı

Anterior STEMI Klinik Özellikleri

  • Anterior STEMI sol ön inen arterin (LAD) tıkanıklığı sonucu meydana gelir.
  • Tüm enfarktüs bölgeleri arasında, enfarkt alanının daha geniş olmasına bağlı olarak, anterior miyokard enfarktüsü, çoğunlukla en kötü prognoza sahiptir.
  • Anterior ve inferior enfarktüslerin (STEMI + NSTEMI) sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada, anterior STEMI hastalarında hastane içi mortalite (%11.9’a %2.8), total mortalite (%27’ye %11), kalp yetmezliği (%41’e %15) ve belirgin ektopik aktivite (%70’e %59) insidansı inferior MI ile karşılaştırıldığında daha yüksek, başvuru anındaki ejeksiyon fraksiyonu (%38’e  %55) daha düşük bulunmuştur.
  • Anterior STEMI’ye ek olarak, anterior iskemi riski yüksek olan diğer durumlar sol ana koroner arter (LMCA) tıkanıklığı ve Wellens sendromu ve De Winter T dalgalarıdır.

Anterior STEMI nasıl tanınır?

  • Prekordiyal derivasyonlarda (V1-6) ve (±) yüksek lateral derivasyonlarda (I ve aVL) Q dalga formasyonu ile ST segment elevasyonu.
  • İnferior derivasyonlarda resiprokal ST çökmesi (özellikle III ve aVF’de)

Önemli: İnferior derivasyonlardaki resiprokal değişikliğin boyutu DI ve aVL’deki (bu derivasyonlar DIII ve aVF’nin elektriksel olarak zıttında bulunduğundan) ST elevasyonunun boyutuna göre tanımlanmaktadır; bundan dolayı, yüksek lateral derivasyonları içermeyen anterior STEMI’de bulunmayabilir.

Anterior MI infarkt paternleri

Değişken enfarktüs paternleri için kullanılan birçok değişik terimden dolayı anterior enfarktüs terminolojisi karışıktır. Anterior MI’ın değişik tipleri için isimlendirme aşağıda özetlenmiştir.

Prekordiyal derivasyonlar aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

  • Septal derivasyonlar = V1-2
  • Anterior derivasyonlar = V3-4
  • Lateral derivasyonlar = V5-6

Değişik enfarkt paternleri maksimum ST elevasyonunun olduğu derivasyonlara göre adlandırılmıştır:

  • Septal = V1-2
  • Anterior = V2-5
  • Anteroseptal = V1-4
  • Anterolateral = V3-6, I + aVL
  • Yaygın anterior / anterolateral = V1-6, I, aVL

Önemli: Bu tanımlar sezgisel olduğundan, sıklıkla EKG özellikleri ve infarktın görüntüleme veya otopsi ile gösterilen kesin lokalizasyonu arasında zayıf korelasyon mevcut olabilmektedir. Myokardiyal infarktları isimlendirmede alternatif yaklaşım için, Circulation’ın 2006 yılı makalesine göz atınız.

Dikkat edilmesi gereken diğer EKG paternleri:

Kalbin etrafını saran LAD oklüzyonuna bağlı anterior-inferior STEMI: Kalp apeksi etrafını sararak sol ventrikül anterior ve inferior duvarını besleyen bir LAD varyantının (“tip III”) tıkanıklığına bağlı prekordiyal ve inferior derivasyonda ST elevasyonu.

Reklam

Sol ana koroner arter oklüzyonu: Yaygın ST depresyonu ile aVR’de V1’den daha fazla olmak üzere ST elevasyonu.

Wellens Sendromu: Proksimal LAD darlığına işaret eden V2-3’te prekordiyal derin T inversiyonu ya da bifazik T dalgaları (yakın zamanlı anterior infarkt açısından uyarıcı).

EKG Örnekleri

Örnek 1 – Hiperakut Anteroseptal STEMI

Hiperakut anteroseptal MI, anterior MI, anterior STEMI
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • ST elevasyonu anteroseptal derivasyonlarda (V1-4) en fazla.
  • Septal derivasyonlarda Q dalgaları bulunmakta.
  • III. derivasyonda resiprokal ST çökmesi ile birlikte, I, aVL ve V5’te ufak bir ST elevasyonu mevcut.
  • V2-4’te hiperakut (sivri) T dalgaları mevcut.
  • Bu özellikler anteroseptal STEMI’ye işaret etmektedir.

Örnek 2 (a) – Hiperakut anterior STEMI

Hiperakut anterior STEMI
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bir başka hiperakut STEMI örneği:

  • V2-6’da R dalga yükseklik kaybına eşlik eden hiperakut T dalgaları mevcut (V2 ve V3’te en belirgin).
  • Ritim 1. derece AV bloklu sinüs ritmidir.
  • Aşırı duyarlı bir myokardiyumun artmış ventriküler fibrilasyon riskine işaret eden prematür atriyal kompleksler ve multifokal ventriküler ektopi mevcut.

Örnek 2 (b) – Gelişmekte olan Anterior STEMI

Gelişmekte olan Anterior STEMI
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Aynı hastaya ait 40-50 dakika sonra çekilen EKG:

  • V2-5’te progresif ST elevasyonu ve Q dalga oluşumu mevcut.
  • I ve aVL’de ST elevasyonu bulunmakta.
  • III. derivasyonda resiprokal ST depresyonu mevcut.
  • Bu bir akut anterior STEMI – bu hastada acil reperfüzyon gerekli!

Örnek 3 – Yaygın Anterolateral STEMI (akut)

Yaygın Anterolateral STEMI (akut)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
  • V2-6, I ve aVL’de ST elevasyonu
  • III ve aVF’de resiprokal ST çökmesi

Örnek 4 – Yaygın Anterior STEMI (akut)

Yaygın Anterior STEMI (akut)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
  • V1-6, I ve aVL’de ST elevasyonu (V2-4’te en belirgin).
  • III ve aVF’de minimal resiprokal ST çökmesi.
  • EKG’nin sonunda, hastada malign ventriküler aritmi için artmış risk oluşturan “R on T” fenomeni ile prematür ventriküler kompleks mevcut.

Örnek 5 – Geçirilmiş anteroseptal / lateral MI

Geçirilmiş anteroseptal / lateral MI
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
  • V4’te belirgin R dalgası yüksekliğinde azalma ile birlikte V1-3’te derin Q dalgaları.
  • V1-3’te rezidü ST elevasyonu (“sol ventriküler anevrizma” görüntüsü).
  • V1-5’te bifazik/ ters T dalgaları.
  • R dalga progresyonunda azalma (V3’te R dalga yüksekliği < 3mm).
  • I ve aVL’de patolojik Q dalgaları ve T dalga inversiyonu
  • Bu örnek anteroseptal ve lateral duvarlarda öncesine ait enfarktüse işaret etmektedir.

Örnek 6 – Yaygın Anterior MI (“mezar taşı” paterni)

Yaygın Anterior MI ("mezar taşı" paterni)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Prekordiyal (V1-6) derivasyonlar boyunca ve yüksek lateral derivasyonlarda (I, aVL) “mezar taşı” görüntüsünde masif ST elevasyonu bulunmakta.
  • Bu örnek proksimal LAD tıkanıklığında görülür ve zayıf sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile birlikte geniş alan infarktına işaret eder ve kardiyojenik şok ve ölüm olasılığı yüksektir.

Örnek 7 – Anterior – İnferior STEMI

Anterior - İnferior STEMI
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Prekordiyal ve inferior derivasyonlar boyunca ST elevasyonu bulunmakta.
  • V1-3’te en belirgin olmak üzere, hiperakut T dalgaları mevcut.
  • DIII ve aVF derivasyonlarına ek olarak, V1-3’te Q dalgaları oluşmakta.
  • Bu örnek “tip III” veya “etrafını saran” LAD’de (inferior duvarı beslemek için kalp apeksinin etrafını saran) oklüzyon oluştuğunu düşündürmektedir.

LAD tıkanıklığının konumunun öngörülmesi

  • LAD tıkanıklığının konumu (proksimal/distal) infarkt büyüklüğü ve prognoz hakkında fikir vermektedir.
  • Proksimal LAD/LMCA tıkanıklığı, daha geniş infarkt alanı ve daha ciddi hemodinamik sıkıntıya bağlı olarak, belirgin olarak daha kötü prognoza sahiptir.
  • Tıkanıklık bölgesi, LAD’nin en proksimaldeki iki dala tekabül eden derivasyonlardaki ST değişikliklerinden anlaşılabilmektedir: ilk septal dal (S1) ve ilk diagonal dal (D1).

    The Radiology Assistant'tan alınmıştır. Detaylı bilgi için şekle tıklayınız.
    The Radiology Assistant’tan alınmıştır. Detaylı bilgi için şekle tıklayınız.

Bölgeler

  • S1, dal toplulukları da dahil olmak üzere, interventriküler septumun bazal bögesini besler (aVR ve V1 derivasyonlarına tekabül eder).
  • D1 kalbin yüksek lateral bölgesini besler (I ve aVL derivasyonları).

S1 proksimalinde tıkanıklık

Reklam

Bazal septumu içerdiğinin belirtileri:

  • aVR’de ST elevasyonu
  • V1’de > 2.5 mm ST elevasyonu
  • Komplet sağ dal bloğu
  • V5’te ST çökmesi

D1 proksimalinde tıkanıklık

Yüksek laterali içerdiğinin belirtileri:

  • aVL’de ST elevasyonu / Q dalga formasyonu
  • II, III veya aVF’de ≥ 1mm ST çökmesi (aVL’deki ST elevasyonuna resiprok olarak)

aVR’deki herhangi büyüklükteki bir ST elevasyonu S1’in proksimalinde LAD tıkanıklığı için %43 sensitif ve %95 spesifiktir. Anterior MI’da sağ dal bloğu kötü prognoz için bağımsız bir belirleyicidir: bu ileti bozukluğundan çok, yaygın myokard hasarına bağlıdır.

Diğer Örnekler

Örnek 8 – Ostial LAD tıkanıklığı (septal STEMI)

Ostial LAD tıkanıklığı (septal STEMI)
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu hastanın EKG’sinde LAD’nin oldukça proksimalinde tıkanıklık olduğuna dair birkaç belirti görülmektedir:

  • En fazla V1-2’de olmak üzere ST elevasyonu ile birlikte septal STEMI mevcut (V3’e kadar uzanan).
  • V1’de belirgin ST elevasyonu ile birlikte yeni sağ dal bloğu ve aVR’de ST elevasyonu – bu özellikler S1 proksimalinde tıkanıklığı akla getirmektedir.

Bu hasta VF sonrası arrest ile getirildi ve direkt olarak PTCA’ya alındı ve LAD’sinde tam ostial tıkanıklık olduğu ortaya çıktı.

Reklam

Örnek 9 – Anteroseptal STEMI, proksimal LAD tıkanıklığına benzer şekilde

Anteroseptal STEMI, proksimal LAD tıkanıklığına benzer şekilde
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

V1-4’te en fazla olmak üzere ST elevasyonlu akut anterior STEMI. Mevcut proksimal LAD tıkanıklığı belirtileri aşağıdadır:

  • Sağ dal bloğu
  • aVR’de ST elevasyonu
  • aVL’de ST elevasyonu
  • İnferior derivasyonlarda > 1mm ST çökmesi

Yazar Katkıları

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

Reklam

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar
  • Arbane M, Goy JJ. Prediction of the site of total occlusion in the left anterior descending coronary artery using admission electrocardiogram in anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2000 Feb 15;85(4):487-91, A10
  •  Aygul N, Ozdemir K, Tokac M, Aygul MU, Duzenli MA, Abaci A et al. Value of lead aVR in predicting acute occlusion of proximal left anterior descending coronary artery and in-hospital outcome in ST-elevation myocardial infarction: an electrocardiographic predictor of poor prognosis. J Electrocardiol. 2008 Jul-Aug;41(4):335-41 .
  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP and Rosen PR. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier 2005.
  • Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, Nikus K, Fiol M, Gorgels A et al. International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. A new terminology for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance imaging: a statement for healthcare professionals from a committee appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. Circulation. 2006 Oct 17;114(16):1755-60 .
  • Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Prognostic value of lead aVR in patients with a first non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 814 – 819 .
  • Birnbaum Y, Hasdai D, Sclarovsky S, Herz I, Strasberg B, Rechavia E. Acute myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead aVL: electrocardiographic differentiation among occlusion of the left anterior descending, first diagonal, and first obtuse marginal coronary arteries. Am Heart J. 1996 Jan;131(1):38-42 .
  • Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):389-95 .
  • Eskola MJ, Nikus KC, Holmvang L, et al. Value of the 12-lead electrocardiogram to define the level of obstruction in acute anterior wall myocardial infarction: Correlation to coronary angiography and clinical outcome in the DANAMI-2 trial. Int J Cardiol 2009;131:378–383 .
  • Hennings JR, Fesmire FM. A new electrocardiographic criteria for emergent reperfusion therapy. Am J Emerg Med. 2011 Jun 22. Epub ahead of print .
  • Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Shimizu T, Hibi K, et al. Predictors of left main or three-vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 1369
  •  Rostoff P, Piwowarska W, Konduracka E, Libionka A, Bobrowska- Juszczuk M, Stopyra K, et al. Value of lead aVR in the detection of significant left main coronary artery stenosis in acute coronary syndrome. Kardiol Pol 2005;62:128-37 .
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
  • Stone PH, Raabe DS, Jaffe AS, et al. Prognostic significance of location and type of myocardial infarction: independent adverse outcome associated with anterior location. J Am Coll Cardiol 1988; 11:453 .
  •  Vasudevan K, Manjunath CN, Srinivas KH, Prabhavathi, Davidson D, Kumar S, Yavagal ST. Electrocardiographic localization of the occlusion site in left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. Indian Heart J. 2004 Jul-Aug;56(4):315-9 .
  •  Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1348-54 .

LITFL