ERC 2021 Resüsitasyon Kılavuzu-Hayat Kurtaran Sistemler

blank

Merhabalar…

Bu yazımda, Avrupa Resüsistasyon Konseyi’nin yakın zamanda yayımladığı resüsitasyon kılavuzunun ‘’ Systems Saving Lives- Hayat Kurtaran Sistemler’’ kısmı ile ilgili önemli gördüğüm noktaları ve önerileri sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Yazının tam metnine buradan ulaşabilirsiniz.​1​

İyi okumalar…

Bu bölüm kardiyak arrest hastalarının yönetiminin global olarak iyileştirilmesi için, sistem düzeyinde yer alan yaklaşımlardan bahsetmekte. Bu yaklaşımlar ile gerek hastane içi, gerek hastane dışı kardiyak arrest hastalarının sonlanımlarının, sağlık sistemlerine entegre edilen yaklaşımlar ile iyileştirilmesi amaç edinilmekte. Bu bölüm ise diğer bir çok kılavuz bölümünden farklı olarak sadece sağlık profesyonellerini değil, hükümetleri, sağlık ve eğitim sitemi yöneticilerini, öğretmenleri, öğrencileri ve sağlık çalışanı olmayan kurtarıcıları hedef kitle olarak belirlemekte.

Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) ve Defibrilasyon Hakkında Farkındalığı Arttırın.

  •  Mümkün olan en çok sayıda kişiyi eğitin.
  • ‘’World Restart a Heart Day’’ (WRAH)- ‘’Dünya Bir Kalbi Yeniden Çalıştırın Günü’’ ile bağlantıda olun.
  • Daha çok hayat kurtarabilecek, yeni ve inovatif sistemler ve politikalar geliştirin.
Notlar:
  • Ulusal resüsitasyon konseylerinin, hükümetlerin ve lokal otoritelerin  WRAH günü ile uyum içinde olması,
  • Olay yerinde uygulanan KPR ve OED’lerin(otomatik ekstrenal defibrilatör) öneminin farkındalığının arttırılması önerilmektedir.
  • Kardiyak arrest farkındalık günü olarak da bilinen ‘’World Resart a Heart Day’’, her yıl 16 ekimde düzenlenen organizasyonlara ev sahipliği yapmaktadır..

Topluklarla Etkileşim Kurmak için Teknolojiyi Kullanın

  • Kardiyak arrest hastalarına ilk yanıt veren kurtarıcıları uyarmak için akıllı telefon uygulamaları/ metin mesajları yolu ile teknolojiyi kullanın.
  • Hayat kurtarmaya yardımcı olmaları için, ilk müdahele ekiplerinden oluşan topluluklar oluşturun.
  • Toplumca erişilebilir defibrilatörlerin yerleşkelerini haritalandırın ve paylaşın.
Notlar:

Her Avrupa ülkesinin bu teknolojileri, aşağıdaki amaçlar için uygulaması şiddetle öneriliyor:

  • Kurtarıcılar tarafından başlanan kardiyopulmoner resüsitasyon oranının arttırılması,
  • Şok uygulanması ve ilk kompresyon  zamanının azaltılması,
  • İyi nörolojik derlenme ile birlikte hayatta kalma oranlarının arttırılması.

Çocuklar Hayat Kurtarıyor

  • ‘’Kontrol et, ara ve kompresyon uygula’’ cümlesini kullanarak tüm okul çocuklarına KPR yapmayı öğretin.
  • Çocukların ebeveynlerine ve akrabalarına KPR’nin nasıl yapıldığını öğretmelerini sağlayın.
Notlar:
  • Tüm okul çocuklarının KPR eğitimini her yıl alması rutin olarak önerilmektedir. Bu anlamda ilk öneri 12 yaş ve üzerindeki tüm çocukların dünya çapında eğitilmesi iken, daha küçük yaştaki çocukların fiziksel olarak yapamayacak olmalarına rağmen, yapabilecek kişileri yönlendirebilecek olmaları düşüncesi nedeni ile bu öneri, tüm okul çağı çocukları olarak güncellenmiştir.
  • Eğitim alan okul çocukları aile üyeleri ve arkadaşlarını eğitmek için cesaretlendirilmelidir. Böyle bir eğitim sonrasında tüm çocuklar için ev ödevi ‘’ lütfen önümüzdeki iki haftada 10 kişiyi daha eğitin ve rapor halinde sunun’’ şeklinde olabilir.
  • KPR eğitimi özellikle öğretim ve sağlık öğrencileri gibi  daha yüksek düzeydeki eğitim kurumlarında da verilmelidir.
  • Her ülkenin Eğitim Bakanlığı’nda yer alan sorumlu kişiler ve diğer önde gelen politikacılar, okuldaki çocuklara KPR’yi öğreten  ulusal bir program oluşturmalıdır.
  • Okul çocuklarının KPR konusundaki eğitimi tüm Avrupa ve diğer yerlerde  yasa ile zorunluluk haline getirilmelidir.
blank
2020 Avrupa KPR Eğitimi Haritası. Haritada yeşil saçlı çocuklar KPR eğitiminin zorunlu olduğu, sarı saçlı çocuklar KPR eğitiminin öneri düzeyinde yer aldığı ülkeleri ifade etmektedir.
KPR Eğitiminin Yasal Olarak Zorunlu Olduğu Ülkeler
  • Belçika
  • Danimarka
  • Fransa
  • İtalya
  • Portekiz
  • Birleşik Krallık

Kardiyak Arrest Merkezleri

  • Mümkün olan yerlerde, erişkin hastane dışı kardiyak arrest hastalarına kardiyak arrest merkezlerinde bakım sağlayın.

KPR Sırasında Çağrı Merkezi Yardımı

  • Solunumu olmayan veya anormal olan, yanıtsız insanlar için telefon yardımı ile KPR sağlayın.
  • Telefon aracılı KPR’yi geliştirmek ve sürekli izlemek için çağrı merkezi görevlileriyle birlikte çalışın.
Notlar:
  • Acil çağrı anında çağrı merkezleri bir hastanın kardiyak arrest olup olmadığını belirlemek için standardize edilmiş kriterler ve algoritmalar oluşturmalıdırlar.
  • Çağrı merkezleri kardiyak arresti farketme yeteneklerini izlemeli, takip etmeli ve kardiyak arrestin farkına varılmasının geliştirilmesi için sürekli olarak yeni yollar araştırmalıdırlar.
  • Çağrı merkezleri normal olarak solumayan yanıtsız erişkin kişileri tespit eden  kendilerini arayan kişiler için, yanlızca göğüs basısı ile KPR talimatları sağlamalıdır.

İyi nöbetler…

Kaynaklar
  1. 1.
    Semeraro F, Greif R, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Systems saving lives. Resuscitation. Published online April 2021:80-97. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.008

ERC 2021 Resüsitasyon Kılavuzu – Resüsitasyon Sonrası Bakım – 2

blank

Bu yazıda European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan 2021 Resüsitasyon Klavuzunun, 7. Kısmı olan Resüsitasyon Sonrası Bakım​1​ bölümünün ikinci yarısını özetleyeceğiz.

Bu kısımda anlatılan nörolojik sağkalım ve organ bağışı aslında acil servislerden ziyade yoğun bakım koşullarındaki takibi ilgilendiriyor. Bahsi geçen tetkik ve muayeneleri çoğu zaman acil servislerde yapmamıza gerek olmuyor. Ancak resüsitasyon ile en sık karşılaşan hekim gruplarından biri olan acil tıp hekimlerinin güncel pratiği bilmesi açısından faydalı olacağını umuyorum. İyi okumalar!

Değişen bölümlerin özeti şu şekilde:

Başlık2015 Kılavuzu2021 kılavuzu
Prognozu belirleme• Prognoz belirleme stratejisi algoritması SDGD sonrası >72 saatte ağrılı uyarana ekstansör yanıtı olan veya motor yanıt görülmeyen hastaların hepsine uygulanabilir
• Aşağıdakilerden bir veya ikisinin görülmesi kötü prognozu işaret eder:
o Pupil veya kornea refleksi olmaması
o Bilateral N20 SSEP refleksinin olmaması
• 2 veya daha fazlasının görülmesi kötü prognozu gösterir:
o SDGD <48 saat sonrasında Status Myoclonus
o Yüksek NSE seviyeleri
o EEG’de status epileptikus veya reaktif olmayan burst supresyon
o Beyin BT/MR’da difüz anoksik hasar
• SDGD sonrası 72. saatte M≤3 olan komatoz hastalarda, buna sebep olacak başka durum olmaması halinde, aşağıdaki 2 veya daha çok öngördücü mevcutsa kötü prognoz görülür:
o ≥72. Saatte kornea veya pupil refleksinin olmaması
o ≥24. Saatte bilateral N20 SSEP refleksinin olmaması
o >24. Saatte yüksek malinite gösteren EEG (baskılanmış arkaplan veya burst supresyon)
o 48. saatte ve/veya 72. Saatte NSE >60µgL-1 olması
o ≤72. saatte status myoclonus
o Veya Beyin BT/MR’da difüz ve yaygın anoksik hasar
RehabilitasyonBir doktor veya uzman hemşirenin yapacağı takipler sistematik olarak organize edilmeli, kontroller asgari olarak aşağıdakilerin hepsini içermeli:
• Bilişsel hasarın taranması
• Duyugusal problemlerin taranması
• Bilgi sağlanması
o Fiziksel ve fiziksel olmayan hasarların taburculuktan önce değerlendirip erken rehabilitasyon gereksiniminin saptanması ve gerektiğinde hastaların rehabilitasyona refere edilmesi
o Kardiyak arrest sonrası hayatta kalan tüm hastaların taburculuktan 3 ay sonra aşağıdakileri içeren takip muayenelerinin organize edilmesi:
1. Bilişsel problemler için tarama
2. Duygusal problemler ve yorgunluk için tarama
3. Sağ kalan hastalar ve aileleri için bilgi sağlanması ve destek verilmesi
Kardiyak arest merkezleriÖzel bir öneri yoktuTravma harici hastane dışı arest geçiren tüm erişkin hastalar yerel protokollere göre kardiyak arest merkezlerine transfer edilmelidir

Prognozu belirleme

Genel Öneriler

  • Hem hasta yakınlarına doğru bilgi verebilmek, hem de tedaviyi hastanın anlamlı nörolojik sağkalım şansına bağlı olarak hedefe yönelik tedavi planlamak adına, kardiyak arrest sonrası komatoz olan hastalada  nörolojik prognozu belirlemek için klinik muayene, elektrofizyoloji, biyobelirteçler, görüntüleme gereklidir.
  • Hiçbir öngördürücü tek başına %100 isabetli değildir. Bu nedenle çoklu modalite ile nörolojik sağkalım belirlenmesi önerilir.
  • Nörolojik olarak kötü sonuç olacağı tahmin edilirken, yanlış olarak pesimist tahminler yapmamak adına, testlerde yüksek özgüllük ve hassaslık tercih edilir.
  • Klinik nörolojik muayene prognozu belirlemenin temelidir. Yanlış pesimist sonuçlara ulaşmamak için sedatif ajanların veya test sonuçlarını etkleyebilecek diğer ilaç ve klinik durumların mevcut olmadığından emin olunmalıdır.
  • Hedeflenmiş sıcaklık kontorlü (TTM) tedavi edilen hastalarda günlük muayene önerilir ancak nihai prognoz değerlendirmesi hasta ısıtıldıktan sonra yapılmalıdır.
  • Klinisyenler “kendini gerçekleştiren kehanet” yanılsamasının farkında olmalıdır. Bu durum kötü sağkalım gösteren indeks test sonuçlarının tedavi kararını (özellikle de hayatta tutan terdaviler konusunda) etkilediği durumlarda görülür.
  • Nörolojik prognozu belirlemek için kullanlan indeks testler hipoksik beyin hasarının derecesini değerlendirmeyi hedefler. Nörolojik sağkalım bir kişinin iyileşme potansiyeli hakkındaki tartışmanın birçok ayağından biridir.

Çoklu modalite ile prognoz belirleme

  • Prognoz belirlemeye klinik duruma etki eden diğer sebepler (sedasyon, hipotermi gibi) ekarte edildikten sonra tam bir klinik muayene ile başlayın. (Şekil 1)
  • SDGS sonrası ≥72 saatte M≤3 olan komatöz hastalarda, bu duruma sebep verebilecek diğer ektenler tespit edilmediğ itakdirde, aşağıdakilerden iki veya fazlasının varlığı kötü prognozu gösterir:
    • ≥72 saatte pupil ve kornea refleksi olmaması
    • ≥24 saatte bilateral N20 SSEP dalgaları olmaması
    • >24 saatte yüksek malign EEG bulguları olması
    • 48 ve/veya 72 saatte nöron spesifik enolaz (NSE) >60 μg/ L
    • ≤72 saatte status myoklonus
    • BT/MR’da yaygın anoksik beyin hasarı
blank
Şekil 1

Klinik Muayene

  • Klinik muayene sedatiflerden, opioidlerden veya kas gevşeticilerden etkilenme eğilimindedir. Potansiyel olarak etkisi halen süren sedasyon her zaman akılda olamlı ve ekarte edilmelidir.
  • SDGD’den sonraki 72. saat veya daha sonrasında Glasgow Motor Skalası  ≤ 3 (ağrıya karşı anormal fleksiyon veya daha kötü) olan hastalarda nörolojik sağkalımı belirleme gerekebilir.
  • SDGD’den sonraki 72. saat veya daha sonrasında komadaki hastalarda aşağıdaki testler kötü nörolojik sağkalımı işaret eder:
    • Pupil ışık reflekslerinin bilateral kaybı
    • Kantitatif pupillometri
    • Kornea refleksinin bilateral kaybı
    • 96. saat ve sonrasında myoclonus varlığı ve özellikle 72 saat içerisinde status myoklonusun görülmesi.
  • Myoklonik hareketlerin olduğu durumlarda, nörolojik sağkalım potansiyeli olduğunu gösterecek olması nedeniyle,  EEG ile birlikte görülen epileptiform aktivitenin veya arkaplan reaktivitesi ve devamlılığı gibi EEG bulgularının tespit edilmesi önerilir.

Nörofizyoloji

  • Arrestten sonra bilinci kapalı olan hastalarda EEG yapılmalıdır.
  • Baskılanmış arkaplan ve/veya periyodik deşarj ve salınım-baskılanım yüksek malign EEG paternleridir.
  • SDGD sonrası 72. Saatte EEG’de kesin olarak nöbet aktivitesi görülmesi kötü prognoz göstergesidir.
  • EEG’de arkaplan reaktivitesi olmaması kardiyak arrest sonrasında kötü prognoz göstergesidir.
  • Bilateral Somatosensoriyal uyarılmış kortikal N-20 potansiyeli kaybı kardiyak arrest sonrasında kötü prognoz göstergesidir.
  • EEG ve somatosensoriyal uyarılmış potansiyel (SSEP) sonuçları her zaman klinik muayene bulguları ve diğer testlerle birlikte değerlendirilmelidir. SSEP testi yapılırken nöromusküler bloker bir ajan kullanılması düşünülmelidir.

Biyobelirteçler

  • Kardiyak arrest sonrasında sağkalımı belirlemek için NSE’nin seri ölçümü diğer metodlarla birlikte kullanılmalıdır. 24 ile 48 veya 72. saat sonrası değerlerin artışı, 48 ve 72. Saatteki yüksek değerler ile birlikte kötü prognoz gösterir.

Görüntüleme

  • Görüntüleme yöntemleri kardiyak arrest sonrası kötü nörolojik sağkalımın belirlemesi  için diğer öngördürücü faktörlerle birlikte kullanılmalı ve bu karar tercihen bu konuda tecrübesi olan merkezlerde verilmelidir.
  • Beyin BT’de generalize beyin ödemi, gri/beyaz madde oranında belirgin azalma görülmesi veya MR’da yaygın difüzyon kısıtlılığı saptanması kötü nörolojik sağkalımı gösterir.
  • Nörolojik prognozu belirlemek için görüntüleme bulguları her zaman diğer metodlarla birlikte kullanılmalıdır.

Yaşam desteğinin kesilmesi

  • Yaşam desteğinin kesilmesi (YDK) ve nörolojik iyileşme iki farklı tartışma konusudur. YDK kararı beyin hasarı yanında yaş, komorbiditeler, organların genel fonksiyon düzeyleri ve hastanın tercihleri ile birlikte verilmelidir.
  • Hasta yakınları ve tıbbi ekip arasında verilecek destek tedavinin seviyesi ile ilgili iletişimin sağlanması için yeterli zaman ayrılmalıdır.

Kardiyak arrest sonrası uzun dönem sağkalım

  • Taburculuktan önce fiziksel ve fiziksel olmayan hasarların fonksiyonal olarak değerlendirilmesi ve erken rehabilitasyon gereksinimin tespit edilerek gerekli sevk işlemlerinin yapılması gerekir. (Şekil 2)
  • Kardiyak arrest sonrasında sağkalan hastalar için taburculuktan sonraki 3 ay içerisinde aşağıdakileri kapsayan takip muayene ayarlanmalıdır:
    • Kognitif sorunlar için tarama
    • Duygusal sorunlar ve bitkinlik için tarama
    • Hastalara ve aile üyelerine bilgi ve destek sağlama
blank
Şekil 2

Organ bağışı

  • Organ bağışı ile ilgili tüm kararlar yerel yasalara ve etik değerlere göre verilmelidir.
  • Organ bağışı SDGD olan ancak nörolojik olarak ölüm kriterlerini yerine getiren hastalarda düşünülmelidir.  (Şekil 3)
  • Ventile edilen komatöz hastaların ölüm için nörolojik kriterleri karşılamadığı durumlarda yaşam desteğinin kesilmesi veya yaşam sonu tedavilerinin başlanması kararı verildiğinde organ bağışı dolaşım durması gerçekleştiğinde düşünülmelidir.

Not: Yaşam sonu destek tedavileri (ing. end of life care) Ülkemizde acillerde pek karşılaşmadığımız bir konsept. Ölümün kesin olarak engellenemeyeceği durumlarda hastaların semptom ve ağrı kontrolü ile yaşamlarını son anlarını konforlu geçirmesini hedefleyen tedaviler bütünü (opiyatlar, bulantıyı önlemek, sekresyonları azaltmak vs)

blank
Şekil 3

Kardiyak arrest merkezleri

  • Travma dışı nedenlerle hastane dışı kardiyak arrest geçirmiş erişkin hastalar yerel protokollere göre kardiyak arrest merkezlerine transfer edilmelidir.

ERC 2021 Resüsitasyon Kılavuzu – Erişkin İleri Yaşam Desteği – 1

blank

Bu yazıda Mart ayında European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan Resüsitasyon Kılavuzu : Erişkin İleri Yaşam Desteği (İYD)​1​ bölümünün önemli noktaları, 2015 kılavuzu ile temel farkları veya benzerlikleri ve önemli yenilikler tartışılacaktır. Herkese keyifli okumalar diliyorum.

Güncel kılavuzdaki önemli değişikliklerin özeti (Şekil 1)

  • 2020 Erişkin ALS kılavuzunda majör bir değişiklik yok.
  • Hem hastane içi hem de hastane dışı kardiyak arrest hastalarında, arrest öncesinde çeşitli belirtiler olabileceği ve bu arrestlerin pek çoğunun önlenebileceği konusuna vurgu yapılmış.
  • Minimal kesinti ile kaliteli göğüs basısı ve erken defibrilasyon önceliğini koruyor.
  • Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) süresince temel hava yolu teknikleriyle başlanmalı ve etkili ventilasyon elde edilene kadar kurtarıcının becerilerine göre adım adım ilerlenmeli. İleri hava yolu gerekiyorsa, başarı oranı yüksek olan kurtarıcılar endotrakeal entübasyon yapmalı.
  • Adrenalin, şoklanamaz ritmlerde mümkün olan en kısa sürede verilmeli. Şoklanabilir kardiyak arrest ritmleri için ise 3 defibrilasyon girişiminden sonra kullanılmalı.
  • Kılavuz, arrest esnasında point-of-care ultrasound (POCUS) kullanımının artan öneminden bahsetmektedir ancak bu işlemin tecrübeli bir kullanıcı gerektirdiğine ve göğüs basısını sekteye uğratamaması gerektiğine de vurgu yapmakta.
  • Kılavuz, bazı seçilmiş hasta gruplarında (koroner anjiyografi veya perkütan koroner girişim yapılan hastalar, pulmoner trombektomi yapılan hastalar, yeniden ısıtma yapılan hipotermik kardiyak arrest hastaları gibi) extracorporeal KPR (eCPR) uygulaması hakkında artan kanıta dikkati çekmekte.
blank
Şekil 1 – Güncel kılavuzdaki önemli değişikliklerin özeti

Hastane içi kardiyak arrestlerin (HİKA) önlenmesi

Yeni kılavuzda 2015’ten farklı olarak “etik” bölümü referans gösterilerek, hastane içinde kardiyak arrest olan hastalar için resüsitasyon kararlarının ortak bir karar mekanizması ile oluşturulması gerektiğinden bahsedilmiş. Bununla birlikte bu hastalarda endike olan diğer tedavilerin geri plana atılmaması gerektiğine de vurgu yapılmış. 2015 kılavuzunda da bahsedilen önlemler, yeni kılavuzda yine sistematik bir biçimde “personel eğitimi”, “monitörizasyon”, “kardiyak arrestin farkedilmesi”, “yardım çağırılması” ve “müdahale” başlıkları altında ele alınmış. Servis yatışı olan hangi hastalara sürekli EKG monitörizasyonu yapılması gerektiğine dair randomize kontrollü çalışmaların eksikliğine vurgu yapılmış.

Hastane dışı kardiyak arrestlerin (HDKA) önlenmesi

Yeni kılavuzun bu konuda dikkat çektiği ilk nokta, “hastane dışı kardiyak arrest” ve “önleme” kelimeleri ile yapılan literatür taramasında hiç sistematik derlemenin yer almadığı ve bu konudaki yayınların klinik çalışmalar ile sınırlı olduğu olmuş. Bunun haricinde 2015 kılavuzu ile benzer olarak ani kardiyak ölüm sebebi olan durumlardan bahsedilmiş ve bu durumlara dikkat edilmesi gerektiği ve ani kardiyak ölüm gelişen hastaların %50’sinde yanlış yorumlanan ve hafife alınan semptomların varlığına vurgu yapılmış (tablo 1).

Reklam
Tablo 1. Ani kardiyak ölüm nedenleri
Koroner arter hastalıkları
ST elevasyonlu miyokard enfarktı
Diğer myokard enfarktlar
Anstabil anjina
Elektriksel ileti bozuklukları (gençlerde genellikle bu başlık AKÖ’ye neden olmaktadır.)
Uzun QT sendromu
Kısa QT sendromu
Brugada sendromu
Katekolaminerjik Polimorfik Ventriküler Taşikardi
Triadin knock out sendromu
Aritmojenik mitral valv prolapsusu
Madde kullanımı veya ilaç ilişkili
Non-aterosklerotik koroner arter anomalileri
Konjenital kalp hastalıkları
Hipertrofik kardiyomiyopati
Dilate kardiyomiyopati
Kalp kapak hastalıkları

Ani kardiyak ölümün genç hastalardaki en sık nedenlerinden olan aritmilerin fark edilebilmesi için son yıllarda gündeme gelen akıllı telefonlara bağlı akıllı saatlerin önemli bir rol alabileceği ve bu konuda bir çalışma olmadığı belirtilmiş.

Reklam

Hastane içi ve dışı kardiyak arrest tedavisi

Yeni kılavuzda da hızlı defibrilasyon ve kaliteli göğüs basısının devamlılığı HİKA ve HDKA için standart olmaya devam etmekte ve kılavuz bu konudaki önerilerin 2015 kılavuzundan temel aldığını belirtmekte. HİKA ile HDKA’nın temel farkının, HİKA durumunda temel ve ileri yaşam desteğinin birlikte uygulanması ve HDKA durumunda yapılan İYD’nin ana amacının bir an önce hastayı hastane koşullarında uygulanabilen girişimlere ulaştırmak olduğu vurgulanmış. Hastane içi kardiyak arrest algoritması şekil 2’de görülebilir.

blank
Şekil 2 Hastane içi kardiyak arrest algoritması

Kardiyak arrest merkezinde müdahale

Yeni kılavuzda non-travmatik erişkin HDKA hastalarının kardiyak arrest merkezlerinde bakılması gerektiği ilgili zayıf bir öneri yer almakta. Bu konuda yeterli çalışma olmadığına vurgu yapılmış.

İleri Yaşam Desteği Algoritması

İleri yaşam desteği algoritmasında şoklanabilir (ventriküler fibrilasyon, nabızsız ventriküler taşikardi) veya şoklanamaz ritimlere (nabızsız elektriksel aktivite, asistoli) müdahale açısından en büyük farkın defibrilasyon ihtiyacı olduğu, aralıksız kaliteli göğüs basısı, havayolu yönetimi ve ventilasyon, venöz yol açılması, adrenalin uygulanması ve geri döndürülebilir nedenlerin tayin ve tedavi edilmesi başlıklarında bir fark olmadığı belirtilmiş (şekil 3). Güncel kılavuzda da 2015 ile uyumlu olarak şok öncesi, sırası ve sonrasında vakit kaybının önlenmesi adına defibrilasyon için kaşık yerine pedlerin kullanımının ön plana çıktığından bahsedilmekte. Defibrilasyon için göğüs basısının en fazla 5 saniye kadar durdurulması gerektiği hatırlatılmış.

Reklam
blank
Şekil 3 – İleri yaşam desteği algoritması
  • 2015 kılavuzunda nispeten tartışmalı konulardan birisi olan “ilk tedavi olarak KPR mi, yoksa defibrilasyon mu” sorusu, güncel kılavuzda biraz daha net bir ifade ile tartışılmış ve şoklanabilir bir ritm varlığında, standart bir süre (örneğin 180 saniye) KPR sonrasında defibrilasyon yapılması yerine defibrilatör hazırlanıp şarj edilene kadar KPR yapılması gerektiği ve defibrilatör hazır olunca şok verilmesi gerektiği önerilmiş.
  • Dalga amplitüdüne bakılmaksızın VF olduğundan emin olunan her durumda 2 dakikada bir defibrilasyon önerilmekte. Eğer asistoli ve ince VF arasında kalındıysa, göğüs basısının devamlılığı açısından defibrilasyon önerilmemekte.
  • Güncel kılavuzda yeni olarak göğüs basısını sekteye uğratmamak için, ritim ne olursa olsun her nabız kontrolü öncesinde defibrilatörün şarj edilip, nabız kontrolünde şoklanabilir ritim görülürse vakit kaybetmeden hızlıca defibrile edilmesini sağlayan bir yöntemden bahsedilmiş (Anticipatory defibrillator charging). Bu konudaki manken çalışmalarının, basıda meydana gelen kesintiyi azalttığı belirtilmiş ancak ileri çalışmaların gerekliliği vurgulanmış.
  • Yangın ve patlama açısından defibrilasyon enasında güvenli oksijen kullanımına vurgu yapılmış ve şu önlemlerin altı çizilmiş:
  1. Pedlerin kaşıklara göre daha güvenli olduğu düşünülmektedir ancak kanıt düzeyi düşüktür.
  2. Defibrilasyon esnasında oksijen maskesi veya nazal kanüller hastanın göğsünden 1m uzakta tulmalıdır.
  3. Trakeal tüp veya supraglottik airway’e bağlı devreler yerinde bırakılabilir ancak ekshale edilen hava çıkışı hastanın göğsünden başka bir yöne çevrilmelidir.
  4. Eğer hasta bir ventilatöre bağlı ise bu şekilde kalabilir.
  • Ped veya kaşıkların pozisyonu ile ilgili yeni bir kanıt olmadığı ve eski önerilerin geçerli olduğundan bahsedilmiş. Doğru ped pozisyonları şekil 4’te görülebilir.
blank
Şekil 4 – Defibrilasyon için doğru ped yerleşimleri
  • Mekanik veya manuel göğüs basısı esnasında basıya ara vermeden defibrilasyon uygulamasını ifade eden “hands-on defibrillation” ile ilgili 2015’ten bu yana yeni çalışma olmadığı, çok merkezli bir çalışmanın post-hoc analizinde bu yöntemin standart KPR’ye bir üstünlüğünün gösterilmediği vurgulanmış.
  • Üçlü ardışık şok (stacked shock sequence), yeni kılavuzda yine tartışmalı bir konu olarak karşımıza çıkmakta. Kılavuz standart tek şokun, üçlü ardışık şoka karşı herhangi bir sonlanımda bir üstünlüğünün gösterilemediğini ancak göğüs basısının devamlılığının önemi açısından yine de pek çok durumda tek şok uygulanmasının önerildiğini belirtmekte.
  • Eğer hastada kateter labaratuvarında, yoğun bakım ünitesinde veya başka bir alanda monitörize halde ve hazırda bir defibrilatör mevcut iken şoklanabilir bir ritme bağlı kardiyak arrest geliştiği görüldüyse, yardım çağırılıp hızlıca ardışık olarak üç defibrilasyon yapılması, şarj etme süresinde nabız kontrolü yapılması ve üçüncü şoktan sonra halen nabız yoksa KPR başlanması gerektiği vurgulanmış. Bunun gibi ritmin bozulduğuna şahit olunan ve çok hızlı defibrilasyon imkanı olan durumlarda, zaten defibrilasyon ile ROSC ihtimali yüksek olduğu için göğüs basısının bu oranı artırmada bir etkisinin olmayacağına dair bir uzman görüşü bildirilmekte.

Enerji Düzeyleri

Güncel kılavuzda defibrilasyon için gerekli optimal enerji düzeylerinin halen bilinmediği ve önerilen enerji düzeylerinin 2015 ile aynı olduğuna vurgu yapıldıktan sonra akım ile defibrilasyon ve kardiyoversiyon başarısı arasında yüksek korelasyon olduğu belirtilmiş.

Reklam

Çeşitli bifazik dalga formları için çeşitli enerji düzeyi önerileri olduğu ancak karışıklıkların önüne geçmek adına herhangi bir bifazik cihaz ile uygulanan ilk defibrilasyon enerji düzeyinin 150 joule olarak seçilmesinin mantıklı olacağı ifade edilmiş.

İlk defibrilasyonun başarısız olması durumunda, takip eden şoklarda enerji düzeyi artırılan veya sürekli sabit bir enerji düzeyi ile şok verilen grupların karşılaştırıldığı çalışmalarda, ROSC için gereken şok sayısında anlamlı farklar çıksa da ROSC oranı veya sağ kalım açısıdan iki yöntem arasında anlamlı fark olmadığı belirtilmiş. Bu sebeple yeni kılavuz, her iki yöntemin de kabul edilebileceğini belirtse de ilk şokun başarısız olduğu durumlarda enerji düzeyinin artırılmasının mantıklı olacağını vurgulamış.

  • Refrakter VF, üç defibrilasyon sonrasında sebat eden VF olarak tanımlanmış ve bu durumda defibrilasyon enerjisinin maksimuma getirilmesi, pedlerin konumunun kontrol edilmesi veya alternatif pozisyona alınması gerektiği (örneğin antero-posterior) belirtilmiş.
  • İki defibrilatörün iki farklı bölgeden eş zamanlı olarak defibrilasyon uyguladığı “dual sequential defibrillation” yöntemi ile ilgili yeterli kanıt olmadığı için kılavuz bu yöntemin rutin kullanımının önerilmediğini ifade etmiş.

Klinik uygulamalar için özet öneriler

Hastane içi kardiyak arrestlerin önlenmesi

  • ERC, tedavi hedeflerini netleştirmek ve ayrıca KPR’nin yanı sıra diğer endike tedavilerin ertelenmemesi için resüsitasyon kararlarını acil bakım tedavi planları ile entegre eden ortak karar verme mekanizmalarını ve gelişmiş bakım planlamalarını destekliyor.
  • Hastaneler, klinik olarak kötüleşme riski taşıyan ve kritik hastaların erken tespit edilebilmesi için bir takip ve erken uyarı skor sistemi kullanmalı.
  • Hastaneler, personellerini akut hastaların tanınması, izlenmesi ve acil bakımı konusunda eğitmeli.
  • Hastaneler tüm personellerine fizyolojik bozulma riski taşıyan bir hastayı belirlediklerinde yardım çağırma yetkisi vermeli. Bu risk yalnızca vital değerlerden ziyade klinik öngörüye dayalı değerlendirmeleri de içermeli.
  • Hastaneler kritik hastalıklar ve bozulmuş vital değerlere sahip hastalar için net bir yönetim algoritmasına sahip olmalı.
  • Hastane personeli, etkili bir iletişim sağlamak için yapılandırılmış iletişim araçları kullanmalı.
  • Hastalar, hastalığın ciddiyetine uygun kadro, beceri ve olanaklara sahip bir alanda bakım almalı.

Hastane dışı kardiyak arrestlerin önlenmesi

  • Aritmi ile uyumlu olabileceği düşünülen senkop (özellikle egzersiz sırasında), çarpıntı, baş dönmesi ve ani nefes darlığı gibi belirtiler araştırılmalı.
  • Ani kardiyak ölümün görülebildiği sağlıklı genç yetişkinlerde, şu alert edici semptomlar görülebilir: Senkop, pre-senkop, göğüs ağrısı ve çarpıntı. Bu gibi semptomların varlığında kardiyak arrestin önlenebilmesi için uzman yardımı alınmalı.
  • Karakteristik aritmik senkop semptomları ile başvuran genç yetişkinler için kardiyoloji yardımı, EKG değerlendirilmesi ve bunula birlikte çoğu zaman ekokardiyografi ve bir egzersiz testi yapılması gerekli.
  • Ani kardiyak ölüm vakalarının yakınlarının, bu konuda uzmanlaşmış bir klinikte sistematik bir değerlendirmeden geçmeleri önerilmekte.
  • Kalıtsal hastalıkları olan bireylerin belirlenmesi ve aile üyelerinin taranması, kalıtsal kalp rahatsızlığı olan gençlerde ölümlerin önlenmesine yardımcı olabilir.
  • Senkop tanı ve tedavisi için güncel Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzları takip edilmelidir.

Hastane içi kardiyak arrest tedavisi

  • Hastanede oluşturulacak sistemlerin hedefi, kardiyak arrestin tanınması ve ardından hızlıca KPR başlanması ve gerekiyorsa hızlı defibrilasyon uygulanması (<3 dakika) olmalı.
  • Tüm hastane personeli kardiyak arresti hızlı bir şekilde fark edebilmeli, yardım çağırabilmeli, KPR’ye başlayabilmeli ve defibrilasyon yapabilmeli.
  • Standart bir kardiyak arrest çağrı sistemi (örneğin mavi kod, 2222) oluşturulmalı.
  • Bu çağrıya hızlıca yanıt verebilen bir resüsitasyon ekibi oluşturulmalı.
  • Resüsitasyon ekibi, akredite bir yetişkin İYD kursunu tamamlamış olmalı.
  • Resüsitasyon ekibinin üyeleri, manuel defibrilasyon, ileri hava yolu yönetimi, intravenöz veya intraosseöz yol açma ve geri döndürülebilir nedenlerin belirlenmesi ve tedavisi dahil olmak üzere bir kardiyak arresti yönetmedeki temel becerilere ve bilgiye sahip olmalı.
  • Resüsitasyon ekibi, üyelerin görev tanımı için her vardiyanın başında toplanmalı.
  • Hastanelerde standart bir resüsitasyon ekipmanı oluşturulmalı.
  • Resüsitasyonun çabalarının sonlandırılması için yasal, kültürel ve kurumsal faktörler göz önünde bulundurularak kriterler belirlemeli ve bu kriterler yerel olarak valide edilmeli.
  • Personeller resüsitasyon tecrübesi açısından takip edilmeli ve tecrübesi az personelin resüsitasyondaki deneyimi artırılmalı.
  • Non-travmatik yetişkin HDKA hastaları, yerel protokollere göre bir kardiyak arrest merkezine nakledilmeli.

Manuel Defibrilasyon

Defibrilasyon stratejisi

  • Defibrilatör getirilip pedler yerleştirilene kadar KPR’ye devam edilmeli.
  • Şoklanabilir ritm varsa mümkün olan en erken zamanda defibrilasyon yapılmalı.
  • Şok verilirken göğüs basısı asgari oranda sekteye uğratılmalı, şok öncesi ve sonrasında basıya uzun süre ara verilmemeli. Defibrilatör şarj olurken basıya devam edilmeli, 5 saniyeden kısa sürede şok uygulanmalı ve basıya tekrar başlanmalı.
  • Defibrilasyondan hemen sonra göğüs basısı devam ettirilmelidir. Eğer spontan dolaşımın yeniden sağlandığına dair bulguların birkaçının birlikte görüldüğü bir kombinasyon varsa (uyanma, anlamlı hareketler, end-tidal karbondiyoksit seviyesinde ani ve sürekli artış) nabız ve ritm kontrolü düşünülebilir.

Güvenli ve etkili defibrilasyon

  • Yangın riskinin azaltılması açısından oksijen maskesi veya nazal kanül çıkarılarak hastanın göğsünden en az 1 m uzağa alınmalıdır. Ventilatör devreleri ise bağlı kalmalı.
  • Defibrilatör ped veya kaşıkları için seçilecek ilk pozisyon antero-lateral pozisyondur. Apikal yani lateral pedin konumunun doğru olduğuna dikkat edilmeli (V6 derivasyonu seviyesinde mid-aksiller hatta olmalıdır).
  • Pacemaker veya implante defibrilatörü olan hastalarda pedler cihazdan >8cm uzağa yerleştirilmeli. Bu hastalarda veya prone pozisyonda olan hastalarda pedler için alternatif pozisyon düşünülebilir (bi-aksiller).
  • Mekanik göğüs kompresyonu varlığında bası durdurulmadan defibrilasyon yapılabilir.
  • Manuel göğüs kompresyonu varlığında ise eldiven giyiliyor olsa dahi bası sırasında defibrilasyon yapılması kurtarıcı için risk teşkil eder.

Enerji seçimi ve şok sayısı

  • Defibrilasyon endike ise tek şok verilmeli ve sonrasında 2dk göğüs basısı uygulanmalı.
  • Üçlü ardışık şok, yalnızca monitörize iken tanıklı gelişen,görülen ilk ritmin ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşkardi olduğu ve defibrilatörün hazır olduğu kardiyak arrest hastalarında (örneğin kateterizasyon esnasında) düşünülmeli.
  • Defibrilasyon enerji seçimleri 2015’ten bu yana değişmemiş:

Rectilinear bifazik veya bifazik truncated exponential cihazlarda en az 150J seçilmelidir.

Pulsed bifazik waaveform cihazlarda en az 120-150 J seçilmelidir.

  • Eğer kurtarıcı defibrilatörün önerilen enerji düzeyinden habersiz ise erişkin hastalarda tüm şoklar için en yüksek enerji düzeyi seçilmeli.

Rekürren veya refrakter VF

  • Eğer ilk şok başarısız olmuş veya hastada tekrar VF gelişmiş ise, defibrilasyon enerjisinin artırılması düşünülmeli.
  • Refrakter VF durumunda, pedlerin yerlerinin değiştirilmesi (örneğin anerior- posterior) düşünülmeli.
  • Araştırma haricinde “dual sequential defibrilasyon” yöntemi kullanılmamalıdır.

2021 ERC Resüsitasyon Kılavuzu – “Erişkin İleri Yaşam Desteği” bölümünün devamı 7 Nisan 2021’de acilci.net’te yayınlanacaktır.

Referanslar

  1. 1.
    Soar J. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. www.cprguidelines.eu. Published March 2021. Accessed April 2021. https://www.cprguidelines.eu/assets/guidelines/RESUS-8903-ALS.pdf

Resüsitasyon, Ölüm Kararı Verme ve Etik – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu

blank

Giriş

Ani, beklenmeyen kardiyak arrest (KA), hastanın ailesi, arkadaşları ve hatta tüm toplum için katastrofik bir durumdur ancak potansiyel olarak geri dönüşümlüdür. Avrupa’da kardiyak arrestin toplumda görülme sıklığı yılda 0.5-1/1000’dir. Her ne kadar son yıllarda biraz gelişme olsa da hastane dışı kardiyak arrest vakalarının sağ kalımları hala düşük seyretmektedir. Bu vakaların hastaneden taburculuk oranları ortalama %7.6’dır.

Yüksek ihtimalle geri döndürülebilir kardiyak arrestler ile, terminal dönemdeki dolaşım ve solunumsal arrestler birbirinden ayırt edilmelidir. Yıllar içerisinde tıbbi bilgideki artış, yeni ve daha gelişmiş girişimlerin olması ve toplumun beklentilerinin artması, yaşam sonlandırma eylemi veya ölüm kararı verme aşamasında etik önemli bir rol oynamaktadır.

Son yıllarda, hastanın kendi iyiliğine vurgu yapan doktor odaklı yaklaşımdan; hasta odaklı ve hasta otonomisine vurgu yapan bir yaklaşıma geçiş olmaktadır. Bu değişim 2015 ERC klavuzunun etik bölümünde resüsitasyon ve ölüm kararı verme kısmına yansımıştır.

Bu bölüm etik konuların temelleri ile ilgili bilgi vermektedir ve klavuzluk etmektedir. Resüsitasyondan sorumlu sağlık çalışanlarına, resüsitasyona ne zaman başlanacağı ve ne zaman sonlandırılacağı konusunda etik ve profesyonel açıdan klavuzluk etmektedir . Bunun haricinde çocuk vakalar ve başarısız bir resüsitasyondan sonra organ bağışı vakalarında özel değerlendirmelerde bulunmaktadır.

Sağlık çalışanları resüsitasyon kararı vermeden önce sürecin etik ilkelerini iyi anlamış olmalıdır.

Konu ile alakalı mevzuat, terminoloji ve uygulamanın belli bir uyum içerisinde olması gerekmektedir. ERC klavuzunun amacı bu uyum sürecine katkıda bulunmaktır.

Resüsitasyona Ve Ölüm Kararına Etik Açıdan Bakış

Etik; ahlaki hayatı anlamak ve değerlendirmek olarak tanımlanmaktadır. Tıbbi karar verme aşamasında etik muhakemesinin kullanılmasıdır. Tıbbi etiğin temel ilkeleri; hastanın otonomisi ilkesi, yararlılık ilkesi, zarar vermemek ilkesi ve adalet ilkesidir.

Hastanın Otonomisi İlkesi

Otonomiye saygı; hastanın tercihlerine ve kendi inanç ve değer sistemlerine göre vermiş olduğu kararlara saygı duymaktır. Hasta merkezli sağlık hizmeti, hastayı; sağlık çalışanlarının karar vermiş olduğu tıbbi tedavi alan kişi değil de, bu kararı verme sürecinin merkezinde olan kişi şeklinde algılar. Bunun için hastanın tedavi seçenekleri ile ilgili yeterli bilgilendirilmesi gerekmektedir. Ancak bu şekilde hasta, tek başına ya da birkaç kişi ile birlikte, sağlıklı karar alabilir. Hastanın eğitimi sürecin şekillenmesinde ciddi şekilde etkilidir. Otonomi ilkesi; hasta özgür bırakılarak ve aydınlatılmış onamı alınarak uygulanır ve istediği zaman kararını değiştirebileceğinin farkındalığı oluşturulur. Kardiyak arrest vakalarında, çoğu zaman hasta ile iletişim kurulamaz, bu ilkeyi uygulamak zordur. Hatta hastanın yazılı olarak talepleri hazırda olmayabilir. Bu da durumu daha da ciddi bir ikileme itmektedir; ‘sağlık çalışanı, hastanın talep ve beklentilerini bilmeden nasıl hasta merkezli bir yaklaşım sergileyebilir?’.

Yararlılık İlkesi

Yararlılık; risk ve yarar değerlendirmesi yaptıktan sonra hastaya yapılacak olan müdahalenin hastaya yarar sağlamasıdır. Kanıta dayalı kılavuzlar, hastaya en uygun ve en çok yarar sağlayacak tedavilerin seçiminde yardımcı olmaktadır. Günümüzde hastalar da artık kılavuzların geliştirilmesi aşamasında aktif bir şekilde rol almaktadır. Kılavuzlar hastaların görüş ve beklentilerini dikkate alır şekilde oluşturulmaktadır. Ancak resüsitasyon kılavuzlarında durum böyle değildir. Hasta görüşleri hala dahil edilmemektedir.

Zarar Vermemek İlkesi

Zarar vermemek yada ‘primum non nocere’; Hipokrat’ın ‘yardım et veya en azından zarar verme’ önermesinden köken almaktadır. KPR fayda görmeyecek (nafile) vakalarda uygulanmamalıdır. Ancak ‘fayda görmeyecek vaka’ olarak tanımlama aşamasında; kesin, prospektif ve genele uygun şekilde tanımlama yapmak zordur. KPR başarı ihtimali düşük girişimsel bir işlemdir. Hastaların önceden yazılı istek ve beklentileri çoğu zaman hazırda yoktur. Bu yüzden KPR çoğu hasta için akut ve yaşam tehdit edici durumlar da standart bir uygulama olmuştur.

Adalet ve Tarafsızlık İlkesi

Adalet; sağlık kaynaklarının, hastanın sosyal durumu ne olursa olsun, ayrım yapılmadan eşit şekilde dağıtılması ve her bireyin en güncel standart tedaviyi alabilme hakkı olduğu anlamına gelir. Kaynakların uygun şekilde paylaştırılması girişimsel işlemler açısından önemli bir hal almıştır. KPR; sağlık çalışanlarının birbiri ile birlikte ve uyumlu bir şekilde çalışmasını gerektiren bir müdahaledir. KPR ve ölüm kararı vermek açısından etik yaklaşım; herbir hasta, onun yakınları ve tüm toplum için en iyi kararı verebilmektir. Bunu yaparken sağlık kaynakları hastalara uygun şekilde pay edilmelidir. Hastanın tercihlerinin ve ihtiyaçlarının, toplumun çıkarları ile karşı karşıya olduğu durumlarda, bunu adil bir şekilde dengelemek için genel kabul görmüş bir yöntem veya görüş yokur.

Hastanın ihtiyacı olan tıbbi bakımı finansal kaygılar ile ertelemek kabul edilemez. Ancak hastaya yapılacak tüm işlemelerin hem hastaya, hem ailesine hem de topluma maliyetini, bu işlemlerin hastaya sağlayabileceği yarar ile karşılaştırmak daha uygun bir yaklaşım olabilir.

Daha düşük sosyoekonomik durumdaki vatandaşların, hastane dışı kardiyak arrest insidansının daha yüksek olduğu ve bu durumda survilerinin de daha düşük olduğu ile alakalı kanıtlar vardır. Kardiyak arrest sonrası hastane dışı KPR uygulanma sıklığı, geliri yüksek bölgelerde, geliri düşük olanlarla karşılaştırıldığında, beş kat daha fazladır. Hastane dışı KPR uygulanma sıklığı, Beyaz ırkda, diğer etnik gruplarla karşılaştırıldığında, daha fazladır.

Reklam

Tıbbi Faydasızlık

Dünya Tıp Derneği (WMA), faydasız tıbbi tedaviyi; iyileşme veya gelişme için herhangi bir mantıklı beklenti oluşturmayan tedavi olarak veya hastanın kalıcı olarak herhangi bir fayda sağlayamayacağı durumdaki tedavi olarak tanımlamaktadır. Resüsitasyonun faydasız veya gereksiz olarak kabül edildiği durumlar, iyi kalitedeki sağkalım ihtimalinin düşük olduğu durumlardır. Bir tedavinin gereksizliğini değerlendirmedeki ilk ön koşul tedavi endikasyonunun olup olmadığıdır. Resüsitasyon gerçekleştirmeme kararı verirken hastanın veya hasta yakınlarının kararı veya onayı gerekmemektedir. Çünkü bu kişiler resüsitasyondan görülecek fayda ile ilgili genelde gerçek dışı beklentiler içerisindedirler. Faydası olmayacak bir tedaviye başlamak, hastaya ve yakınlarına gereksiz ümit verebilir ve bu durum hastanın rasyonel karar verme ve otonomi sürecine zarar verebilir. Yine de karar veren kişilerin, hastaya veya hasta yakınlarına (eğer hasta ile iletişim kurulamıyorsa) danışma sorumluluğu vardır. Sağlık çalışanlarının resüsitasyon yapmama kararının, pes edildiği, hastadan vazgeçildiği veya onun terk edildiği, dikkate alınmayacağı anlamına gelmediğini, aksine resüsitasyon yapmama kararının hastaya zarar vermemek ve yaşam kalitesini artırmak adına alınmış bir karar olduğunu açıklaması gerekmektedir.

Bazı ülkeler KPR yapmama kararına izin vermekteyken, bazı ülkelerde ise KPR yapmamak yasal değildir. DNAR (Do Not Attempt Resuscitation), DNACPR (Do Not Attempt CPR) ve AND (Allow Natural Death) gibi terimlerde tutarlılık eksiklikleri bulunmaktadır. Ve bu kafa karıştırıcı kısaltmalar yasal mevzuat ve yasal yetki alanlarında yanlış anlamalara sebep olmaktadır.

Önceden Yazılı Talepler

Gelecekte yapılabilecek tedavilerde, hastanın karar verme aşamasına katılamayabileceğini öngörüp, önceden yazmış olduğu talep ve istekleridir. Önceden yazılmış taleplerin iki farklı formu vardır; 1. Vasiyet; kişinin tedavi kararını veremeyeceği gelecekte almak istediği tedavi koşullarını veya almak istemediği tedavileri önceden belirttiği yazılı belgedir, 2. Yerine vekil seçmek; kişinin tedavi kararını veremeyeceği gelecekte almak istediği tedavi koşullarını veya almak istemediği tedavileri kendisi adına karar vermek üzere seçmiş olduğu bir kişidir.

Önceden yazılı taleplerin karşılaması gereken 3 ana kriter vardır; varlık, geçerlilik, uygulanabilirlik. Doktor, KPR’a engel bir yazı/vasiyet olup olmadığını ararken KPR’u geciktirmemelidir. Bunun yanısıra, KPR yararsız ve hatta hasta için zararlı ise aksini talep eden bir vasiyet olsa dahi uygulanmamalıdır.

Bazı ülkelerde önceden yazılmış talepler, kişinin o anda (tedavi anında) verdiği karalara yasal olarak eşdeğerdir. Ancak bu durum uygulamada bazı sıkıntılar ortaya çıkarmaktadır. Çünkü insanların önceden vermiş oldukları kararlar zamanla değişebilir, insanlar zamanla hastalıkları, sakatlıklara adapte olabilirler, böyle durumlarda tedavi seçenekleri açısından tercihleri değişebilir. Önceden yazılmış talepleri ile o anki düşünce ve tercihleri örtüşmeyebilir. Bu durumun yaşanmaması için sık aralıklarla yazılı taleplerin güncellenmesi gerekmektedir.

İnsan hakları bildirgesinin 9. Maddesinde; doktorlara, ‘önceden yazılmış hasta taleplerini/vasiyetlerini dikkate alınız’ denmektedir. Ancak bu konudaki avrupa ülkelerindeki yasal düzenlemeler birbirinden farklılıklar göstermektedir. Sadece birkaç ülkede ölüm kararı ile ilgili (resüsitasyon dahil) önceden yazılı taleplerin yasal olarak bağlayıcılığı vardır.

İnsan Hakları – Resüsitasyon ve Ölüm Kararı İlişkisi

Resüsitasyon ilkeleri ve sağlık çalışanlarının aldığı bireysel kararlar insan hakları ile örtüşmelidir. KPR uygulama kararının hükümleri bazı haklar ile ilişkilidir. Bunlar; yaşama hakkı, insani olmayan tedavi almama hakkı, kişinin özeline ve ailesine saygı hakkı, isteklerini dile getirme hakkı, kararlarına bağlı kalma ve bilgi alma hakkı ve bu bahsi geçen diğer haklar kapsamında ayrım yapılmadan muamele görme hakkıdır.

Hasta Merkezli Bakım

Sağlık sisteminde hastanın daha merkezi bir pozisyona alınması her geçen gün artmaktadır. Bu durum bizden kardiyak arrestlerden canlı kurtulan hastaların bakış açılarını, klinik raporların ve hasta raporlarının sonuçları uzun ve kısa vadede değerlendirip, anlamamızı beklemektedir. Bu güncellenmiş Utstein Resüsitasyon kayıt (UTR- Utstein Resuscitation Registry) şablonu ile anlaşılmıştır. UTR; hastane dışı kardiyak arrestlerin değerlendirilmesini, hasta raporlarını inceleyerek ve hayatta kalanların yaşam kalitesini inceleyerek yapılmasını önermektedir. Ancak günümüzde spesifik bir değerlendirme klavuzu bulunmamaktadır. COSCA (Core Outcome Set – Cardiac arrest) girişimi, kardiak arrest vakalarının sonuçlarını, klinik raporları ve hasta raporlarını inceleyerek, değerlendirip uluslararası bir görüş birliği sağlamayı amaçlamaktadır. Böyle bir kılavuz, hasta merkezli değerlendirmeyi rutin bir uygulama haline getirebilir. Bu şekilde hedefe yönelik tedavi sağlanabilir ve kaynakların, kardiyak arrestten sağ kurtulanlara, pay edilmesi sürecini hedefe yönelik sağlayabilir.

Etik olarak hasta bakış açısını gözardı edemeyiz ancak, hasta merkezli sonuçların; neyin, kim için, ne anlamda ve ne zaman önem taşıdığını, daha iyi anlayabileceğimiz şekilde ele alınması gerekmektedir. Bunun için toplum ile, kardiyak arrestten sağ kurtulanlarla ve aileleri ile daha fazla çalışma yapmaya zaman ayırmak gerekmektedir.

Ani Kardiyak Arrest Sonuçları

Resüsitasyon girişimleri, vakaların %70-98’inde başarısız olarak sonuçlanmaktadır. Hastane öncesi sağlık sistemleri gelişmiş merkezlerde, vakaların 1/3ü-1/2si kadarının spontan dolaşımı KPR ile dönmektedir. Daha az bir kısmı hastane yoğun bakım ünitesinde takip edilmektedir. Yine az sayıda hasta hastaneden iyi nörolojik sonuçlar ile taburcu olabilmektedir.

Reklam

Yapılan resüsitasyondan alınabilecek en iyi sonuç; bireyin bilinç düzeyinde hasarlanmamış olması ve kabul edilebilir düzeyde iyi bir yaşam kalitesi olmasıdır veya pre-morbid durum ile karşılaştırıldığında, herhangi bir kötüleşmenin olmaması gerekmektedir.

Ancak, yapılan çalışmalar göstermiştir ki; kardiyak arrestten sağ kurtulanların %50’sinde bilişsel hasarlanma olmaktadır. Diğer taraftan da; bu vakalarda, kabul edilebilir düzeyde iyi yaşam kalitesi olduğunu söyleyenler de olmuştur. Bu merkezler, EuroQol EQ-5D, Sağlık işe yararlık indeksi (health utility index) veya 12 maddelik kısa sağlık anketi (SF-12) gibi ölçüm yöntemlerini kullanarak bu bildirimlerde bulunmuşlardır. Her ne kadar bu yöntemlerle genel bir değerlendirme yapmak ve karşılaştırmak mümkün olsa da, bu ölçüm yöntemleri; bu vakaların kendine özgü ve kompleks durumlarını anlamada yetersiz kalır. Bu anlamda, kardiyak arrestten sağ kurtulanların ihtiyacı olan sağlık hizmetlerinin azımsanmasına sebep olabilir.

Erken ve etkin KPR hayatta kalma şansını %50 artırmaktadır. Bu oran toplumlar arasında değişiklik göstermektedir. Konu ile alakalı gerçek olumlu gelişmelerin yaşandığı sonuçların alınması,   toplumun merkezde olduğu sağlık yaklaşımlarıyla sağlanacaktır. Bu anlamda sağlık sistemi uygulayıcılarının bu konudaki önemli rollerinin farkında olmaları gerekmektedir.

Hastane İçİ Kardiyak Arrest (HİKA)

Eğer KPR uygulamama kararı yoksa, HİKA’e standart yaklaşım hemen KPR başlanmasıdır. KPR uygulamama kararı, genelde sağlık çalışanlarından oluşan bir takım içerisinde kıdemli doktor tarafından verilir. Resüsitasyon uygulayıp uygulamama kararı; hastanın acile girişinde, hastanın genel durumunda/prognozunda bir değişiklik olduğunda, hasta yakınlarının talebi olduğunda ve başka hastaneye nakil veya taburculuk öncesinde gözden geçirilmelidir. Resüsitasyon yapmama ile alakalı standart uygulamalar gereksiz resüsitasyon sıklığını azaltmıştır. Konu ile alakalı yönergenin özel, detaylı, kolay anlaşılabilen ve başka sağlık sistemleri arasında kolayca transfer edilebilir olması gerekmektedir. Klinisyenin; önceki kararından vazgeçmek zorunda kalıp, tam tersi şekilde KPR ile ilgili karar aldığı durumlar olabilir. Bu durumlar; geri dönebilir sebeplere bağlı ani arrestler (havayolunun mekanik tıkanmaları vs.), girişim yapılacak veya genel anestezi alınacak durumlar olabilir. Bu tür durumlarda ilk fırsatta, olaydan önce, hasta ile konuşup talepleri öğrenilmelidir.

KPR’un ne zaman başarısız olacağını söylemek ya da başka deyişle işlemin gereksizliğine karar vermek çoğu zaman zordur. Yapılmış klinik çalışmalar sonrası ve AHA Kılavuzundan yararlanılarak elde edilen vakalar (n > 50,000) üzerinden yapılan 2 çalışma bulunmaktadır. Ve bu çalışmaların konu ile alakalı önerdiği 2 karar verme kuralı bulunmaktadır. Bunlardan birincisinde; hastanın nörolojik fonksiyonları değerlendirilerek vakaların hayatta kalım ve taburculukları değerlendirilmiştir. Bu çalışma modelinde kardiyak arrest vakalarında, serebral performans kategorisi (SPK) 2 veya daha az olan hastaların sürvisi çok daha düşük (%2.3), SPK’si 3 olanlarların ise %2.2 bulunmuştur. İleri yaş, organ yetmezliği, malignite ve hipotansiyon varlığı sürviyi olumsuz etkileyen diğer faktörler arasındadır. Komorbidite olmayan, aritmi ve miyokardiyal enfarktüs olan vakalarda ise sürvinin olumlu etkilendiği görülmüştür. Yine aynı vaka grubunu kullanan diğer çalışmada ise, Go-FAR skoru (resüsitasyon sonrası olumlu sonuç -Good Outcome Following Attempted Resuscitation ) ile 13 pre-arrest değişken kullanılarak sonucu belirlemeye çalışmıştır. Düşük skorlar iyi sonuç (%27 survi) ve yüksek skorlar ise kötü sonuçları (%0.8 sürvi) işaret etmektedir. Bu çalışmada iyi nörolojik fonksiyonlar sonucu olumlu etkilerken, major travma, inme, malignensi, sepsis, non-kardiyak vakalar, organ yetmezliği ve ileri yaş gibi durumlar sonucu olumsuz etkileyen kriterler arasında yer almaktadır. Sonucu tahmin etmeye yönelik bu tür çalışmalar KPR’a ve defibrilasyona başlama zamanı gibi sistemsel faktörlere bağımlıdır.

Eldeki mevcut bilgilere ve verilere dayanarak bazı hükümlere varılması kaçınılmazdır. Ancak sadece bir kritere (örn. ileri yaş) bakılarak karar verilmemelidir. Süreç içinde; bireye özgü karar verme aşamasında her zaman gri alanlar olacaktır.

Resüsitasyon girişiminin optimal süresini tanımlamak zordur. AHA kılavuzundan elde edilen vakalar üzerinde yapılan bir başka çalışmada görülmüştür ki; resüsitasyon uygulanan vakaların %88’inde spontan dolaşımın kalıcı olarak geri dönüşü ilk 30 dk içerisinde olmuştur. Kural olarak, VF var olduğu sürece resüsitasyon devam etmelidir. Erişkin yaşam desteği uygulanan hastada geri döndürülebilir sebepler yoksa, asistolinin 20 dk. dan uzun sürmesi artık resüsitasyonu terk edilmesi için genel kabul gören bir göstergedir. Ama yine de bu genel kuralı desteklemeyen istisna niteliğinde vakalar bildirilmiştir, bu yüzden her vaka kendi içinde ayrı değerlendirilmelidir.

Günümüzde, spontan dolaşımın geri dönüşünün ilk birkaç saat içerisindeki olumsuz sonuçları gösterebilecek, güvenilebilir prognostik faktörler bulunmamaktadır. Kardiyak arrest sonrası ilk 3 gün spontan dolaşımın geri dönmesi açısından güvenilir olmadığından, bu ilk 3 gün ve hipoterminin ortadan kaybolmasından 2-3 gün sonraya kadar, kati nörolojik sonucu bilmek zordur ve komatöz olarak öngürüde bulunulmaktadır.

Kardiyak arrest sonrasında, prognozun kötü olduğunun güvenilir şekilde gösterildiği vakalarda, hastalar yakınları ile tartışıp yaşam desteğinin kesilmesi konusundaki fikirleri desteklemektedirler. Bu tür vakalarda prognozun kötü olacağını gösteren göstergelerin bulunduğu klavuz, ERC klavuzunun Post-Resüsitasyon Bölümünde detaylı şekilde verilmiştir.

Resüsitasyonu terk etme eyleminin, kararı veren kişiyi vicdani olarak yorabileceğini akılda tutmalıyız. Bu kaçınılmazdır. Bu kararlar periyodik olarak ve her yeni veya daha gelişmiş tedavi seçenekleri ortaya çıktığında gözden geçirilmelidir.

Çoğu çalışmanın odaklandığı nokta; kardiyak arrestten sağ çıkmış komatöz vakaların kötü sonuçlarını tahmin etmeye çalışmak olmuştur. İleride yapılacak çalışmaların odaklanması gereken bir başka nokta ise, bu hastalardaki iyi sonuçların tahmin edilmesi olmalıdır. Bu bakış açısı ile, tedavi seçeneklerinin bilgilendirmesi açısından hasta yakınları ile konuşmak mümkün olacaktır.

Reklam

Hastane Dışı Kardiak Arrestler

Hastane dışında kardiyopulmener resüsitasyona (KPR) başlamak ya da sonlandırmak genellikle daha zorlu bir karardır. Bu durumlarda spesifik zorluklar ise hasta hakkında yeterli ve açık bilginin olmaması, hastanın istek ve değerleri, komorbititeleri ve temel sağlık durumudur. Tanıya dönük testlerin yapılması sınırlıdır. Ekipler genellikle küçüktür ya da çoğu ülkede olduğu gibi acil tıp teknisyenleri ve paramediklerden oluşur. Prognostik değerlendirmede hayatta kalma ve devam eden yaşamın kalitesi ve taşıdığı riskler konusunda taraflı olma dolayısıyla adaletsizlik söz konusudur. Temel yaşam desteği (TYD) ya da ilk şokun sonuçları arasındaki kanıtlanmış korelasyonu göz önünde bulundurarak hastane dışı kardiyak arrestler için yapılması gereken ve ihtiyaç duyulan şey bir an önce KPR’a başlanmasıdır. Sorular sonra gelir.

Hastane öncesi ortamda resüsitasyonu sonlandırma kararını vermede istenmeyen değişkenleri azaltmak için kurumsal kılavuzlara fazlasıyla ihtiyaç duyulmaktadır. Pek çok yazar resisütasyonun sonlandırılmayla ilgili kurallar geliştirmiş ve test etmişlerdir. Bir prospektif çalışmada, sadece acil tıp teknisyenin defibrilasyonu uygulamasında temel yaşam desteği resüsitasyonu sonlandırma kuralları ölümü %100 olarak tahmin etmektedir. Sonraki çalışmalar bu kuralların genellenebilirliğini gösterdi fakat diğerleri bunu reddetti.

Bazı acil tıp sistemleri resüsitasyonun sonlandırılması için bir komponent kullanırlar; hastane öncesi spontan dolaşımın yokluğu. Bu bir ölçüt olarak ve bu açıkça potansiyel sağ kalımların hastaneye transportunu kısıtlar. İnatçı kardiak arrest hastalarında hastaneye transfer esnasında KPR yapılanlar çok zayıf prognoza sahipti. Hareketli bir araç üzerinde manuel KPR zor olabilir ve mekanik aygıtlar kullanılması düşünülmelidir.

KPR yapmamak ya da sonlandırmak

Sağlık profesyonelleri erişkin ve çocuklarda KPR yapmamaya ya da sonlandırmaya karar verirken şunları göz önünde bulundurmalıdır:

  • resüsitasyonu yapanın güvenliği yeterince temin edilemez;
  • aşikar ölümcül yaralanma ya da döndürülemez ölüm;
  • bir geçerli ve durumla bağlantılı yönergenin uygulanabilir hale gelmesi;
  • hastanın değerleri ve tercihleri bakımından KPR’ı daha fazla fazla uzatmanın faydasız olduğu durumlar;
  • geri döndürülebilir nedenlerin yokluğunda 20 dakika boyunca devam eden İYD’ye rağmen asistoli olması.

KPR durduktan sonra organ bağışı açısından özel bir merkeze dolaşım desteği sağlanarak transfer edilmesi olasılığı düşünülmelidir.

KPR’a devam ederken hastaneye transfer

Sağlık profesyonelleri yukarıdaki KPR sonlandırma kriterleri oluşmadığı durumlarda aşağıdaki durumlardan biri ya da daha fazlası varsa KPR’a devam ederek hastaneye transferi düşünmeliler.

  • Acil sistemde tanıklı arrest
  • Herhangi bir anda spontan dolaşımın yeniden başlaması
  • VT/VF gösteren ritim
  • Tahmin edilen geri döndürülebilir sebepler (Ör. Kardiak, toksik, hipotermi)

Bu karar, işlemin başında gözden geçirilmelidir ör: spontan dolaşımın yeniden başlamasının olmadığı İYD’nin 10. dakikadan sonra ve durumun görünümüne göre ör: mesafe, KPR’ın gecikmesi ve hastanın özellikleri bakımından KPR’ın kalitesi Ör: öngörülen yaşam kalitesi.

Pediyatrik Kardiak Arrest

Patofizyoloji ve etiyolojideki farklılıklara rağmen, pediatrik kardiak arrest konusunda karar vermek yukarıdaki tanımlamalardan çok farklı değildir. Yetişkinlere göre prognozu daha kötü olsa da çoğu hekim duygusal sebeplerle çocuklarda müdahaleyi daha uzun tutarlar. Bu nedenle klinisyenlerin yaptıkları resüsitasyonun başarısına etki eden faktörleri anlamaları önemlidir. Erişkinlerde olduğu gibi sonuçsuz olacak resisütasyona dikkat edilmeli ve dysthanasiadan (hayatın acımasız bir şekilde uzatılmaya çalışılmasından) kaçınılmalıdır. Bazen çocuğun yararına olan durumlar ebeveyn ya da velinin hakları ve talepleriyle çatışır. Sosyal perspektiften bakılınca ailenin talebinin çocuğun yararıyla fazlaca ayrışmadığı durumlara kadar   izin veriyoruz. Ailenin resüsitasyon kararına müdahalesi zarar verme noktasına gelene kadar geçerlidir. Yararsız bir resitasyonu uzatmak buna bir örnek olabilir. Yeterli ve açık olarak bilginin sağlanması karar verme sürecinde önemlidir.

Birçok ülkede ani açıklanamayan çocuk ölümlerin (SUDI-sudden unexplained death of infant) yasal-medikal araştırma prosedürleri vardır. Bir çok SUDI; vakasında nihai ölüm sebebi belirlenememiş ve ölümler kendine özgü hassasiyetler ve kırılganlıklar, gelişimsel değişimler ve çevresel faktörlere bağlanmıştır. Bununla birlikte bazı ölümler enfeksiyondan, nöro-metabolik hastalıklardan ya da kaza veya bilerek verilen zararlar sebebiyle olabilmektedir. Bir çok ülkede yasal otoriteler ani ve beklenmedik ölümleri araştırmaktadır. Bazı ülkelerde ise gelecekteki çocuk ölümlerini önlemek amacıyla sistematik olarak çocuk ölümlerini gözden geçirir.

Özel Durumlar

Yavaş Kod

Bazı hastane öncesi hizmet sunucuları 6bir kez resüsitasyona başladıklarında bunu sonlandırmakta zorlanırlar ve özellikle genç kişilerde hastaneye ulaşana kadar devam etmek için çabalarlar. Bu konudaki savunma ailelerin ısrarının daha ağır bastığı yönündedir. Bu durum kanıtlarla desteklenmemektedir. Yararsız bir KPR performansı matem ve ‘başkalarını önemseme’ anlamı taşısa da etik değildir, aldatıcı ve paternalist bir tutumdur.

Aynı şekilde bazı yazarlar, özellikle doktor-hasta ilişkisinin güçlü olmadığı ve açık bilginin eksik olduğu durumlarda, ailenin ve hekimin hiçbir şey yapılmadığı duygusunun çaresizliğine ve kötü haber ile baş etmeye yönelik bazı ‘sembolik’ resüsitasyon girişimleri lehinde en agresif olanları dışlayarak, acele etmeden bir ‘yavaş kod ’başlatma yönünde görüş bildirir. Bu ‘yavaş kod’ eşit derecede yanıltıcı ve ataerkildir ve hem hasta hekim arasındaki ilişkiyi hem de   ekibin eğitim ve becerisini zayıflatmaktadır.

Değerli bir alternatif olarak belki bir “uygun halle getirilmiş kod”, yüksek kaliteli bir resüsitasyon yapılır ama sınırlar net olarak belirlenir. Aile üyeleri şeffaf olarak ne yapılıp yapılmayacağı konusunda bilgilendirilir.

Hizmet Sunanın Güvenliğin Sağlanması

Hizmet sunanın güvenliğin sağlanması hayati önemdedir. Kardiak arrest hastalarının bakımına katılan sağlık hizmet sunanlarda enfeksiyon hastalıklarının yaygınlığı artan bir endişe nedenidir. Özellikle hastanın özgeçmişiyle ilgili eksik bilgi ve enfeksiyon durumuyla ilgili risk varsa güvenilir koruyucu ekipman kullanılmasına dikkat edilmelidir. Bugüne kadar bulaşıcı bir hastada kalp masajı yaparken bulaşma riski hakkında kesin olmayan bilgiler mevcuttu. Bu tür hastalara iyi donanımla korunan sağlık personeli müdahale etmelidir. Bu standart kurala olası bir istisna, korunma sağlansa bile sağlık çalışanları için açık bir enfeksiyon ya da tehlikenin var olduğu durumlardır. Bu durumda sağlık personelinin kendi güvenliği önceliklidir.

İntihar Girişimi Sonrası Resüsitasyon

Ruhsal hastalığı olan bir kişi mutlaka mental olarak yetersiz kabul edilmez ve tıbbi tedaviyi ve palyatif bakımdan yana tercihi reddetmeye hakkı vardır. Otonomi kavramına atfen, intihar girişiminin kişinin kendi bireysel tercihi olduğu söylenebilir. Acil bir durumda bir intihar notu da bulunsa bile mental kapasiteyi güvenilir biçimde belirlemek zordur. Tedavi yapılmaması zarar görmeyi artıracağından mümkün olan en kısa sürede KPR’a başlayın ve olası sorunları daha sonra çözmeye çalışın.

Reklam

Organ Bağışı

Resüsitasyonun ilk amacı hastanın hayatını kurtarmaktır. Yine de resüsitasyon çabaları beyin ölümüyle sonuçlanabilir. Bu durumda resüsitasyonun amacı olası organ bağışı için organların korunması olarak değişir. Bir çok araştırma göstermektedir ki KPR yapılan ve beyin ölümü gerçekleşen hastalarla KPR yapılmadan beyin ölümü gerçekleşmiş hastalarından yapılan organ transplantasyonlarının sonuçları açısından bir farklılık yoktur. Bununla beraber yaşayan hasta için resüsitasyon ekibinin görevi ile organları diğer insanların hayatlarını kurtarmak için korunan hastalarda hekimin görevi karıştırılmamalıdır. Öte yandan tüm Avrupa ülkelerine,   beyin ölümü gerçekleşen ya da KPR’ın başarısız olduğu ve resüsitasyonun sonlandırıldığı kardiak arrest hastalarından olası organ bağışının maksimizasyonu için çabalarını artırması önerilmektedir. Prosedürel olarak transplant ekibinin resüsitasyon ekibinin karar vermesine herhangi bir müdahalede bulunmasından kaçınılmalıdır.

Avrupa’da Etik KPR pratiğinde Farklılıklar

Araştırma gösterdi ki Avrupa ülkelerinde etik uygulamalarda hala oldukça fazla farlılıklar bulunmaktadır.

Acil hizmetlere ve erken defibrilasyona eşit ulaşım bugün iyi şekilde sağlanmaktadır: ülkelerin pek çoğunda (kırsal alanlarda 32 ülkenin 18’inde, kentsel alanlarda 32 ülkenin 24’ünde ambulanslar olay yerine 10 dakika içinde ulaşmaktadır.) 32 ülkenin 29’unda ilk ulaşan ambulansta defibrilasyon olanağı bulunmaktadır.

Hasta otonomisi bugün pek çok ülkede (20 ülkede ileri direktifler ve DNAR 22 ülkede) yasal olarak desteklenmektedir.

KPR’nin kısıtlanması gibi belli tedavi sınırlamalarına (19 ülkede) izin verilmiştir ve pek çok ülkede (21 ülkede) uygulanmaktadır.

Resüsitasyon ve yaşamın sonu ile ilgili düzenlemelerin harmonizasyonu ileride etik uygulamaları destekleyecektir.

Sağlık çalışanları, düzenlenmiş ulusal ve bölgesel düzenleme ve politikaları bilmeli ve uygulamalıdır.

İletişim

Resüsitasyon sırasında ailenin varlığı

1980’lerden itibaren, aile üyesinin resüsitasyon sürecinde bulunması anlayışı pek çok ülkede kabul gören bir uygulama olmuştur. Resüsitasyon girişimi süresince bununmuş olan akrabaların ve ailelerin çoğunluğu yeniden bulunmak isteyebilirlerdi. ERC sosyal varyasyonların anlaşılarak ve hassasiyetle değeri kabul edilerek akrabaların resüsitasyon sırasında bulunma seçeneğinin önerilmesini desteklemektedir.

Kötü Haber Verme ve Kayıplarda Psikolojik Danışma

Yaşamın sona ermesi süreci çoklu disipliner bir yaklaşımla ele alınmalıdır. İletişimsel, sosyal, kültürel, duygusal, dinsel, ruhsal tercihler ve yerel farklılıklar göz önünde bulundurularak, sağlık sistemlerinin dünyaya yaygın olarak geliştirilmesi ve uygulanması gerekmektedir. Yaşamın sonlanmasıyla ilgili sorunla uğraşırken hasta ve sevdiklerine şefkatle yaklaşmak esastır. Amaç hastanın tedaviden beklentilerini anlamak ve onun bireysel seçimlerini destekleyen en iyi tedaviyi vermektir.

Acil serviste yaşamını yitiren hasta yakınları için multidisipliner bir kayıp-yas programı yararlı olur. Kısıtlanmayan ziyaretlerle, sözlü ve yazılı açık bilgi sağlanmasıyla, vefat edenin ziyaret edilmesini ve dini prosedürlerin yerine getirilmesi konusunda kolaylaştırıcı davranışlar yas sürecinin desteklenmesini sağlayabilir.

Hastanın kayıtlarında Resüsitasyon yapma girişiminde bulunmayının (DNAR-Do Not Attempt Resuscitation) belirtilmesi

DNAR kararları ve DNAR’a ilişkin tartışmalar hastanın notlarına açıkça kaydedilmiş olmalıdır. Kullanılan sistem ne olursa olsun personeli bilgilendirmek için görünürlüğü yüksek bir yerde olmalıdır.

Zamanla hastanın DNAR perspektifi değişebilir ve DNAR istemi düzenli olarak gözden geçirilmelidir. Hastanın uygun olan tedaviyi almasını sağlamak için DNAR istemindeki istisnalar açıkça belirtilmelidir (ör: radyolojik kontrast verilmesine bağlı alerjik şok ya da intrakardiak kateter uygulaması gibi karmaşık tanı yöntemlerinde komplikasyon olarak kardiak arrest).

Eğitim, Araştırma ve Denetleme

Resüsitasyonla ilgili bilgi ve beceri edinme ve bunu sürdürmek sorumluluğu sağlık profesyonellerinin kendi kişisel sorumluluğudur. Kendi ülkelerindeki ulusal yasal ve organizasyonel politikalar konusunda bilgilerini güncel tutmaları gerekir.

Kardiyopulmoner Resüsitasyonla İlgili Halkın Eğitimi

Medikal merkezliden hasta merkezli pratiğe kayma olması büyük bir etik gelişim oluşturur. Bu, hastanın resüsitasyonun olası sonuçları ve gerçek limitleriyle ilgili (ve yanlış bilgilendirilmemeli) bilgi sahibi olmasını gerektirir.

DNAR’la ilgili Konularda Sağlık Personelinin Eğitimi

Sağlık personeli DNAR kararının yasal ve etik temelleri konusunda ve hastalarla ve onların yakınları ve akrabalarıyla etkili iletişim kurabilmenin eğitimini almalıdırlar. Yaşam kalitesi, yaşam sonu kararları ve destekleyici bakım medikal ve hemşirelik bakımlarına entegre parçasıdır. Eğitim, kişisel, ahlaki ve dinsel inanç ve hislere karşı duyarlı olmalıdır.

Ölüm Sonrası Prosedürler Pratiği

Sağlık bakım öğrencileri ve eğitim profesyonellerine yasal, bölgesel ve yerel hastane politikalarını öğrenmeleri önerilir.

Araştırma ve Bilgilendirilmiş Onam

Resüsitasyon alanında araştırmalar yaygın olarak kullanılan girişimlerin belirsiz etkinliğinin belirsizliği ya da yeni potansiyel faydalı tedavileri test etmek için gereklidir. Bir çalışma katılımcı kapsıyorsa, bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Acil durumlarda genellikle onam almak için yeterli zaman yoktur. Onamın ertelenmesi ya da istisnai olarak topluluk öncülerine danışılması otonomiye saygı açısından etik olarak kabul edilebilir alternatif olur.

Hastane içi kardiyak arrestlerin incelenmesi ve kayıtların analizi

Kalite gelişimi için planla-yap-kontrol et-uygula çemberinin geri bildirimine yönelik KPR sonrası sorgulamalarla bölgesel KPR yönetimi geliştirilebilir. Sorgulama ve geribildirim KPR kalitesindeki hataları belirlemeyi ve tekrarını önlemeyi sağlar. Verilerin ulusal kayıtlara aktarılması planlama ve model geliştirme çalışmalarına katkı sağlar.

Yayımlanan kanıtlar göstermektedir ki ekip temelli resüsitasyon altyapısı ve çoklu düzeyde kurumsal denetleme, ulusal ve/veya çoklu ulusal düzeyde doğru raporlama ve sonradan yapılan veri analizleri ve geri bildirimler hastane içi kardiyak arrest sonuçları ve KPR kalitesinin geliştirilmesine katkı sağlamaktadır.