Akut Pankreatit Yönetim Kılavuzu

Bu yazımızda Amerikan Gastroenteroloji Derneği’nin (AGA) akut pankreatitin (AP) ilk tedavisi hakkındaki resmi önerilerini sunmaktadır. Yazının orjinaline BURADAN ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar.

AP, lokal hasara, sistemik inflamatuar yanıt sendromuna ve organ yetmezliğine yol açabilen, pankreasın inflamatuar bir durumudur. Dünya çapında, AP, ciddi ağrı, morbidite ve sağlık sistemi maliyetiyle ilişkili yaygın bir gastrointestinal durumdur. ABD’de, AP, gastrointestinal durumlar arasında yatarak tedavi gören hasta bakımının önde gelen bir nedenidir: Yılda >275.000 hasta AP nedeniyle, yıllık toplam >2.6 milyar dolarlık bir maliyetle hastanede yatmaktadır. AP insidansı her 100,000 kişide 5-30 hasta arasında değişmektedir ve son yıllarda insidansın artmakta olduğuna dair kanıtlar vardır. AP için genel vaka ölüm oranı kabaca % 5’tir ve daha şiddetli hastalık için beklenen ölüm oranı daha yüksektir. AP’li hastalarda sıklıkla karın ağrısı, bulantı ve kusma görülür ve bu durum, yaşam kalitesini olumsuz etkiler. AP’nin en yaygın nedenleri; birlikte vakaların % 80’ini oluşturan safra taşları ve alkoldür; vakaların geri kalanı, ilaç reaksiyonları, pankreas sert ve kistik maligniteler ile hipertrigliseridemi de dahil olmak üzere daha az yaygın nedenlere bağlıdır.

AP’nin tanısı şu özelliklerin en az 2’sini gerektirir: karakteristik karın ağrısı; pankreatitin biyokimyasal kanıtı (yani, normalin üst sınırının> 3 katı yüksek amilaz veya lipaz); ve/veya kesitsel görüntülemede pankreatitin radyografik kanıtı. AP’nin sunumları, bir klinik spektrum boyunca ortaya çıkar ve en son revize edilmiş Atlanta sınıflandırmasına göre hafif, orta şiddetli veya şiddetli olarak kategorize edilebilir. AP’nin çoğu (yaklaşık% 80), lokal veya sistemik komplikasyonlar olmaksızın pankreasta sadece interstisyel değişikliklerle birlikte hafif şiddettedir. Orta şiddetli pankreatit, geçici lokal veya sistemik komplikasyonlar veya geçici organ yetmezliği (<48 saat) ile karakterizedir ve şiddetli AP, kalıcı organ yetmezliği ile ilişkilidir. Nekrotizan pankreatit, pankreatik ve/veya peripankreatik nekroz varlığı ile karakterizedir ve genellikle orta şiddetli veya şiddetli AP’li hastalarda görülür. Hastalığın şiddeti bu kılavuzdaki tavsiyelerin birçoğunda göz önüne alınmaktadır. AP’nin 2 ortak evresi vardır, erken ve geç. AP’nin erken evresi, hastalığın başlangıcından sonraki ilk 2 hafta içinde gerçekleşir. Geç evresi, daha sonra haftalar ila aylar arasında sürebilir.

Bu kılavuzda, hastaneye kabülün ilk 48-72 saati içinde AP’nin acil yönetimini ele almaktayız. Bu sürede tedavi kararları, hastalığın seyrini ve yatış süresini değiştirebildiği için AP’nin acil yönetimine odaklanıyoruz. AP’nin yönetimi, önceki 100 yılda yavaş yavaş gelişti. Ancak, ortaya çıkan yeni kanıtlar, antibiyotiklerin yararı, beslenme desteğinin zamanlaması ve şekli, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ve kolesistektominin yararı ve zamanlaması ilgili olarak AP’deki uzun süreli yönetim paradigmalarının çoğunu sorgulamaktadır. Bu nedenle, AP’nin yönetimi ile ilgili bu ve diğer önemli sorunlar için kanıtların toplamını değerlendirmeye çalıştık.

AP’nin başlangıç tedavisine odaklandığımızdan, AP’nin geç komplikasyonlarına (örneğin, pankreatik sıvı koleksiyonlarının yönetimi) ilişkin bazı sorular, bu kılavuzun kapsamı dışındadır. Buna ek olarak, bu kılavuz, AP’nin yönetimine odaklandığından, AP’nin tanısını koymak için laboratuvar testlerinin veya radyografik çalışmaların kullanılması gibi tanısal soruları ele almayacağız.

Kanıt Kalitesi Kategorileri

Kanıt KalitesiYorum
YüksekGerçek etkinin, etkinin tahminine yakın olduğundan çok eminiz.
OrtaEtki tahmininde orta derecede eminiz. Gerçek etkinin, etkinin tahminine yakın olması muhtemeldir, ancak bunun büyük ölçüde farklı olması ihtimali vardır.
DüşükEtki tahminindeki güvenilirliğimiz sınırlıdır. Gerçek etki, etkinin tahmininden önemli ölçüde farklı olabilir
Çok DüşükEtki tahmininde güvenilirliğimiz çok azdır. Gerçek etkinin, etki tahmininden önemli ölçüde farklı olması muhtemeldir.

Reklam

Tavsiyenin Gücü Kategorilerinin Yorumlanması

Tavsiyehin GücüKılavuzdaki Cümle TarzıHasta İçinKlinisyen İçin
Güçlü“AGA tavsiye etmektedir…”Bu durumda olan bireylerin çoğu tavsiye edilen yapılması gereken tedavileri isteyecektir ve sadece küçük bir kısmı istemeyecektir.Çoğu birey önerilen tedavileri almalıdır. Bireylerin kendi değerleri ve tercihleri ile tutarlı kararlar almalarına yardımcı olmak için resmi karar yardımcılarına ihtiyaç yoktur.
Koşula Bağlı“AGA önermektedir..”Bu durumda olan bireylerin çoğunluğu tavsiye edilen yapılması gereken önerilen tedavileri isteyecektir, ancak çoğu yapmayacaktır.Farklı hastalar için farklı seçenekler uygun olacaktır. Karar destekleri, bireylerin kendi değerleri ve tercihleri ile tutarlı kararlar almalarında yardımcı olmada yararlı olabilir. Klinisyenler, bir karar vermeye çalışırken hastalarla daha fazla zaman geçirmeyi beklemelidir.
Tavsiye Yok“ AGA herhangi bir
tavsiyede bulunmamaktadır….”
Etki tahminindeki güvenilirlik (tutarlılık), herhangi bir tavsiyenin bu sırada spekülatif olmasına yol açacak kadar düşüktür.
Tavsiye 1A

AP’li hastalarda AGA sıvı yönetimi için hedefe yönelik tedaviyi önermektedir. Koşullu (şarta bağlı) tavsiye, çok düşük kaliteli kanıt.

Yorum:

AGA, normal salin veya laktatlı Ringer kullanılıp kullanılmamasına dair bir tavsiyede bulunmamaktadır. 

Hipovolemi ve organ hipoperfüzyonunu önlemek için sıvı tedavisi, AP’nin başlangıç yönetiminin köklü bir temel taşıdır. Ancak, AP’de sıvı tedavisi için kanıt temeli, nispeten zayıftır. Bu teknik derlemede, hedefe yönelik tedavinin rolünü ele alan 4 temel randomize çalışma ile birlikte toplamda 7 randomize çalışma, sıvı resüsitasyonuyla ilgili olarak tespit edilmiştir.1 Hedefe yönelik tedavi genellikle, intravenöz sıvıların, perfüzyonun spesifik klinik ve biyokimyasal hedeflerine (örn. kalp hızı, ortalama arter basıncı, santral venöz basınç, idrar çıkışı, kan üre nitrojen konsantrasyonu ve hematokrit) titrasyonu olarak tanımlanır. Hedefe yönelik tedavinin kullanımının, AP’ye fizyolojik benzerlik gösteren bir durum olan sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Hedefe yönelik olmayan tedaviye kıyasla, hedefe yönelik tedavi, önemli ölçüde artmış mortalite, pankreatik nekrozun önlenmesi veya kalıcı multipl organ yetmezliği oranında bir azalma ile sonuçlanmamıştır. Bu bağlamda, net randomize kontrollü çalışma (RKÇ) düzeyinde fayda kanıtı, olmamasına rağmen, mantıklı hedefe yönelik sıvı tedavisi vs. diğer yöntemler kullanımını öneren bir koşullu tavsiye yayınladı. Ancak, aşırı agresif sıvı tedavisinin solunum komplikasyonları ve abdominal kompartman sendromu dahil olmak üzere AP’de hasarlarla ilişkili olabileceğini fark etmiştir. Rapor edilen sonuç ölçütleri arasındaki tutarsızlık (özellikle geçici ve kalıcı organ yetmezliği arasında farklılaşma olmaması), az sayıdaki RKÇ, sonuç değerlendirmesi (saptama yanlılığı-bias) ve körlüğün olmaması (performans yanlılığı) nedeniyle kanıtların genel kalitesi çok düşüktü. Optimal başlangıç hızı, volüm (hacim) ve AP’de sıvı resusitasyon süresini ele alan RKÇ kanıtlarının olmaması, panelin bu konuda spesifik tavsiyelerde bulunamamasına neden olmuştur.
Laktatlı Ringer vs. normal salinin resüsitasyon için en uygun sıvı solüsyon olarak kullanımı ile ilgili olarak, panel, düşük kaliteli kanıtlara dayanarak bir tavsiyede bulunamadı. Bu konuyu özel olarak ele alan 2 RKÇ, şiddetin yerini tutan (temsili) belirteçlerini kullanmıştır ve organ yetmezliği, nekroz veya mortalite gibi önemli klinik sonuçlar üzerinde odaklanmadı. Panel, bu konunun halihazırda yoğun şekilde çalışılmasının yakın gelecekte bu tavsiyenin değişmesine neden olabileceğini kabul etmektedir.

 

Tavsiye 1B

AP’li hastalarda AGA, hidroksietil nişasta (HES) sıvılarının kullanılmasına karşı tavsiyede bulunmaktadır. Koşullu tavsiye, çok düşük kaliteli kanıt.

Teknik gözden geçirme, HES’i AP’de resüsitasyonel bir sıvı olarak kullanma konusunu özellikle ele alan az sayıda çalışmayı açığa çıkartmıştır. Panelin HES’in kullanımına karşı koşullu tavsiyesi, bu konuyu inceleyen, HES olmaksızın sıvı resüsitasyona kıyasla mortalitenin iyileşmediğini gösteren 2 çalışmaya dayanmaktadır. Daha önemlisi, çoklu organ yetmezliği HES sıvılarının kullanıldığı 1 çalışmada anlamlı olarak artmıştır (tahmini risk oranı , 3.86; %95 güven aralığı , 1.24-12.04).
Ne yazık ki, bu çalışmalarda nekroz ve/veya kalıcı organ yetmezliği gelişimi gibi diğer önemli sonuçlar değerlendirilmemiştir. AP’deki bu bulgular, resüsitatif ajanlar olarak HES içeren sıvıların bir mortalite yararını göstermediği kritik bakım (tedavi) literatüründeki yeni çalışmaları yansıtmaktadır.

Tavsiye 2

Şiddetli AP ve nekrotizan pankreatit öngörülen hastalarda, AGA, profilaktik antibiyotik kullanımına karşı tavsiyede bulunmaktadır. Koşullu tavsiye, düşük kaliteli kanıt. 

Öngörülen şiddetli AP’li ve nekrotizan pankreatitli hastalarda profilaktik antibiyotiklerin rolünü ele alan 10 RKÇ’yi içeren bu teknik derleme, enfekte pankreatik ve peripankreatik nekroz riskinde bir azalmayı (OR, 0.56; %95 GA, 0.36—0.86) ve mortalitede azalmaya yönelik bir eğilimi göstermiştir (OR, 0.66; % 95 GA, 0.42-1.04). Bununla birlikte, sadecce 2002’den sonra yayınlanan yeni araştırmaları içeren bir alt grup analizinde, enfekte pankreatik ve peripankreatik nekroz (OR, 0.81; %95 GA, 0.44-1.49) veya mortalite (OR,0.85; %95 GA, 0.52- 1.8) riskleri arasında herhangi bir fark tespit edilmedi. Benzer şekilde, yüksek kaliteli çalışmalar arasında bu 2 kritik sonuçta fark yoktu. Son zamanlarda yapılan çalışmaların daha yüksek metodolojik kalitesi göz önüne alındığında, kılavuz panel, bu tavsiye için 2002’den sonra yayınlanan sonuçlara daha fazla önem vermiştir. Profilaktik antibiyotiklerin, kalıcı tek organ yetmezliği, çoklu organ yetmezliği veya belirsiz sürede çoklu organ disfonksiyonu, belirsiz sürede tek organ yetmezliği ve hastanede yatış süreleri gibi önemli sonuçların oranları üzerinde hiçbir etkisi olmamıştır. Bu öneri bildirisi şiddetli AP’si olan hastalar için spesifik olsa da, AP’nin daha hafif formları olan hastalarda profilaktik antibiyotiklerin aynı zamanda bir rolü olmadığı kanaati net olmalıdır. Toplam (genel) kanıt kalitesi, metodolojik sınırlamalar (örn. katılımcıların ve çalışma personelinin körlüğünün olmaması ve belirsizlik (hatalı ölçüm) nedeniyle önyargı (yanlılık riski) nedeniyle düşük olarak derecelendirilmiştir.

Reklam
Tavsiye 3

Akut bilayer pankreatitli ve kolanjiti olmayan hastalarda AGA, acil ERCP’nin rutin kullanımına karşı tavsiyede bulunmaktadır. Koşullu tavsiye, düşük kaliteli kanıt. 

Akut safra taşı pankreatitli hastaların yönetiminde toplam 8 RKÇ acil ERCP rolünü ele almıştır. Konservatif tedaviyle kıyaslandığında, acil ERCP’nin, mortalite ve çoklu organ yetmezliği gibi kritik sonuçlar, tek organ yetmezliği (örn., respiratuvar veya renal), enfekte pankreatik ile peripankreatik nekroz ve nekrotizan pankreatitin toplam oranları gibi önemli sonuçlar üzerinde etkisi yoktu. Benzer bulgular, biliyer obstrüksiyonu olan hastaları açıkça dışlayan çalışmaların alt grup analizinde tespit edilmiştir. Kılavuz panel, hastanede kalış süresinde bir azalma olduğunu gösteren tek bir çalışmanın sonuçlarını kabul etmiştir, ancak bu son nokta için genel kanıt çok azdır. Sonuçların tutarsızlığı, kanıtların dolaylılığı ve sonuçların yanlışlığı (hatalı olması) göz önüne alındığında, genel kanıt kalitesi düşük olarak derecelendirilmiştir. Panel ayrıca akut kolanjitli (akut biliyer pankreatit olan veya olmayan hastalarda ERCP için açık bir endikasyon) yayınlanmış çalışmaların sınırlandırmalarını da kabul etti.

Tavsiye 4

AP’si olan hastalarda, AGA, hastanın nil per os (NOS) yerine, tolere edildiği kadar erken (24 saat içinde) oral beslenmeyi tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye; orta dereceli kalitede kanıt.

İnflamasyonlu pankreasın stimüle edilmesinden kaçınmak amacıyla AP’nin yönetimiyle ilgili geleneksel dogma, “bağırsak istirahati” ni reçete etmiştir. Ancak, mevcut kanıtlar karşıt yaklaşımın yararını, yani erken beslenmeyi göstermektedir. Enteral beslenmenin sürdürülmesinin, gut mukozal bariyerini korumaya ve bakteriyel translokasyonu azaltmaya yardımcı olduğu düşünülmektedir, böylece enfekte peripankreatik nekroz ve diğer ciddi AP sonuçları riskini azaltmaktadır.
Erken vs. gecikmiş beslenmenin rolünü ele alan 11 RKÇ’nin birleştirilmiş sonuçları, erken vs. gecikmiş beslenmede mortalitede bir farklılık olmadığını gösterdi. Bununla birlikte, gecikmiş vs. erken beslenmeyle ilişkili nekroz için 2,5 kat daha yüksek bir girişim riski (OR, 2.47;% 95 GA, 1.41- 4.35) ve bunun yanı sıra, enfekte peripankreatik nekroz (OR, 2.69;% 95 GA, 0.80-3.60), çoklu organ yetmezliği (OR, 2.00;% 95 GA, 0.49- 8.22) ve gecikmiş beslenmeyle ilişkili total nekrotizan pankreatitin (OR, 1.84;% 95 GA, 0.88-3.86) daha yüksek oranları için gözlenmiş eğilimler vardı.

Bu çalışmalara bağlı olarak, AGA, hastaları NPO’da tutmak yerine, erken oral beslenmenin (genellikle 24 saat içinde) başlatılmasını önermektedir. Diyet tipi bu teknik derlemede spesifik olarak incelenmemiş olsa da, erken beslenmenin başarısı, düşük yağlı, normal yağ ve yumuşak veya katı kıvamda (konsistans) dahil olmak üzere çeşitli diyetler kullanılarak gösterilmiştir ve bu nedenle, net bir sıvı diyetle başlanması gerekli değildir. Panel, ağrı, kusma ya da ileus nedeniyle tüm AP hastalarında erken beslenmenin başarılı olmadığını ve bazı vakalarda beslenmenin 24 saatin ötesinde ertelenebileceğini kabul etmiştir. Ayrıca, oral beslenmeye tolerans göstermeyen bazı hastalar, beslenme desteği için bir enteral tüpün yerleştirilmesini gerektirebilir (Tavsiye 5 ve 6’ya bakınız). Ancak, AP’li hastalarda nil per os (NOS) durumu için rutin veya empirik kararlar, genellikle beslenme denemeleri lehine kullanılmamalıdır. Bu, ifadeyi destekleyen orta derecede kalite kanıtlarına dayanan güçlü bir tavsiyedir.

Reklam
Tavsiye 5

AP’li ve oral yolla beslenemeyen hastalarda AGA, parenteral beslenme yerine enteral beslenmeyi tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye, orta kalitede kanıt.

Bu teknik derleme, AP’li hastalarda enteral (oral veya enteral tüp) beslenme vs. parenteral (yani, total parenteral beslenme) kullanımını karşılaştıran 12 RKÇ’yi tespit etmiştir. Enfekte peripankreatik nekroz (OR, 0.28;% 95 GA, 0.15- 0.51), tek organ yetmezliğinin (OR, 0.25;% 95 GA, 0.10- 0.62) ve çoklu organ yetmezliği (OR, 0.41;% 95 GA, 0.27- 0.63) azalan riskine bağlı olarak parenteral beslenmeye kıyasla enteral beslenmenin yararını destekleyen net kanıtlar vardı.
AGA, mevcut kanıtların orta derecedeki kalitesine ve parenteral nütrisyonun gereksiz kullanımıyla ilişkili olarak artan zarar olasılığına dayanarak güçlü bir tavsiye yayınlamıştır.

Tavsiye 6

Enteral tüp beslemesi gerektiren şiddetli veya nekrotizan pankreatitli hastalarda AGA, nazogastrik veya nazoenteral yolu tavsiye etmektedir. Koşullu tavsiye, düşük kaliteli kanıt.

AP’de nazogastrik vs. nazoenteral (nazoduodenal veya nazojejunal) beslenme konusunun spesifik olarak ele alındığı üç RKÇ, teknik incelemede tespit edilmiştir. Bu çalışmalar, her iki modalite ile ilişkili bir mortalite yararı göstermemiştir (OR, 1.01;% 95 GA, 0.44-2.30), ancak az sayıda RKÇ, katılımcı körlüğü nedeniyle performans yanlılığının yüksek riski ve sonuç değerlendirmesi ile ilgili sorunlar nedeniyle saptama yanlılığı yüksek riski dahil olmak üzere düşük kalitede kanıtlar oluşturan bazı metodolojik sorunlar vardı. Bu çalışmalar, bu modalitelerden (yöntemlerden) herhangi biri ile aspirasyon riski de dahil olmak üzere güvenlik konularını yeterince ele almamıştır. Panel, aspirasyon riskine ilişkin güvenlik kaygılarının, şiddetli AP’si olan hastalarda uygulayıcıların nazogastrik tüpleri kullanmalarını engelleyebileceğini kabul etmektedir.

Tavsiye 7

Akut biliyer pankreatitli hastalarda AGA, taburcu olduktan sonra uygulanması yerine ilk başvuru sırasında kolesistektomiyi tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye, orta kalitede kanıt.

 

Kolesistektomi, biliyer veya safra taşı pankreatitinin bir indeks olgusundan sonra AP’nin tekrarlayan epizodlarını net bir şekilde önleyebilir. Bununla birlikte, biliyer veya safra taşı pankreatitli hastalarda kolesistektominin uygun zamanlaması güçlü tartışmalara konu olmuştur. Erken müdahalenin lehine olan birincil argüman, kolesistektomi yapılmadan taburcu edilen biliyer pankreatitli hastaların tekrarlayan biliyer olayların önemli derecede bir riskine sahip olmalarıdır. Ancak, gecikmiş kolesistektomiyi savunanlar, AP’nin akut inflamatuvar durumunun azaldığı daha ileri bir zamanda cerrahinin daha güvenli ve daha iyi cerrahi sonuçlarla ilişkili olabileceğini öne sürmektedir.
Tek bir randomize kontrollü klinik çalışmadan elde edilen orta kalitede kanıtlar, şüpheli biliyer pankreatitli hastalar için ilk başvuru sırasında yapılan kolesistektominin, mortalite ve safra taşı ile ilişkili komplikasyonların (OR, 0.24;% 95 GA, 0.09-0.61), tekrarlayan pankreatit için hastaneye yeniden yatış (OR, 0,25; % 95 GA, 0,07-0,90) ve pankreatikobiliyer komplikasyonların (OR, 0.24;% 95 GA, 0.09-0.61) birleşik sonuçlarında önemli azalmalar ile ilişkili olduğunu bulmuştur.
Aynı başvuru kolesistektomisi, laparoskopiden açık yaklaşım veya cerrahi zorluğa kadar geçiş oranlarına göre gecikmiş kolesistektomiden farklılık göstermedi. AGA, mevcut kanıt kalitesi ve bu hasta popülasyonunda erken vs geç kolesistektomiden yararlanma olasılığının yüksek olması nedeniyle güçlü bir tavsiye yayınladı.

Reklam
Tavsiye 8

Akut alkolik pankreatitli hastalarda AGA, başvuru sırasında kısa alkol müdahalesini (girişimini) tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye, orta kalitede kanıt.

Bu teknik derleme, alkol danışmanlığının rolünü ele alan RKÇ’lerin bir yetersizliği ile birlikte bu alandaki önemli bilgi boşluklarını tespit etmiştir. Panelin, kabul sırasında kısa bir alkol danışmanlığı girişimi için güçlü bir tavsiyede bulunma kararı, şu yayınlanan çalışmalardan kaynaklanmıştır. Tek bir RKÇ, açık bir alkol kullanımı öyküsü olan ve diğer olası etiyolojileri dışlayan bir AP atağı geçiren hastalarda tekrarlayan AP atakları üzerinde alkol danışmanlığının rolünü ele almıştır. Hastalar, ayaktan tedavi eden bir gastrointestinal kliniğinde 2 yıl süresince 6 aylık aralıklarla tekrar müdahale edilmek veya ilk hastaneye yatışta tek bir müdahale (girişim) uygulanmak üzere randomize edildi. Pankreatitin ikinci atağı, kesin tekrarlayan pankreatit veya ≥ 2 tekrarlayan pankreatit atakları gibi, sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaması ile birlikte toplam hastane yatış oranlarında bir azalma yönünde güçlü bir eğilim vardı. Bu tavsiyeyi destekleyen ikinci kanıt kaynağı, AP hastalarını spesifik olarak ele almamalarına rağmen, birincil bakım popülasyonlarında alkol azaltma stratejilerinin bir Cochrane derlemesiydi (21 RKÇ, n = 7286). Bu çalışma, kısa bir müdahale alan bireylerin, kontrol grubuna kıyasla alkol tüketimini azalttığını göstermiştir (ortalama fark: -41 g / hafta ;% 95 GA, -57 ila -25 g/hafta) ve sonuçlarda anlamlı heterojenlik vardır. Kısa müdahaleye kıyasla genişletilmiş (kapsamlı) müdahale (girişim), alkol tüketiminde önemsiz derecede daha fazla azalma ile ilişkiliydi. Son olarak, birincil bakımdaki (birinci basamak tedavideki) kısa müdahalelerin etkinliğini ve yararlılık ile etkililik çalışmaları arasındaki farklılıkları ele alan bir takip meta-analizi, kısa bir müdahale alan katılımcılarda alkol tüketiminde azalmada benzer sonuçlar ve yararlılık ile etkililik çalışmaları için ise, etki büyüklükleri arasında belirgin (anlamlı) bir fark bulunmadığını ortaya koymuştur. Bu tavsiyenin genel kanıtı, kanıtların dolaylılığı, körlemenin eksikliğiyle ilişkili önyargı (yanlılık) riski ve sonuçların kesin olmaması göz önüne alındığında, orta dereceye düşürülmüştür.

ÖZET

Mevcut kanıtlar, AP’li tüm hastalarda, hedefe yönelik sıvı resüsitasyonu, erken oral beslenme ve parenteral beslenme yerine enteral beslenmenin yararı desteklemektedir. Bizim kanıtlarımız aynı zamanda, biliyer pankreatitli hastalar için aynı başvuruda kolesistektominin yararını ve alkolle tetiklenen pankreatitli hastalar için kısa alkol müdahalesini de desteklemektedir. Buna karşın, mevcut kanıtlar, öngörülen şiddetli AP’si olan hastalarda profilaktik antibiyotiklerin rutin olarak kullanılmasının veya eşlik eden kolanjiti olmaksızın AP’li hastalarda rutin ERCP’nin kullanımınının bir yarar sağlamadığını desteklemektedir.

Bu kılavuza eşlik eden teknik incelemede vurgulandığı gibi, RKÇ’lerde tespit edilen, AP’nin ilk yönetiminde çeşitli bilgi boşlukları bulunmaktadır. AP’de optimal sıvı tedavi uygulamasını tespit etmek ve hedefe yönelik tedavi vs. diğer yaklaşımların yararlarını ve zararlarını daha iyi belirlemek için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır. Mevcut kanıtlar, organ yetmezliği, nekroz veya mortalite gibi önemli sonuçlar için normal saline kıyasla Ringer laktat solüsyonunun net bir yararını desteklememektedir. Bu konuyu ele alan ilerde yapılacak RKÇ’ler bu konuda yardımcı olacaktır. AP’li hastaların risk sınıflandırılması, uygun bakım (tedavi) düzeyini sağlamak için önemli olsa da, herhangi bir belirli şiddet kestirim aracını kullanmanın gerçek klinik etkilerini ölçen yüksek kaliteli kanıtlar azdır. Öngörülen şiddetli AP’si olan ve nekrotizan pankreatitli hastaların spesifik gruplarında profilaktik antibiyotiklerin bir rolünün olup olmadığını belirlemek için yüksek kalitede çok merkezli RKÇ’ler gereklidir. Kalıcı biliyer obstrüksiyonu olan öngörülen şiddetli biliyer pankreatitli hastalarda ERCP’nin uygun zamanlamasının aynı zamanda gelecekteki çalışmalarda da açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Ayrıca, gelecekteki araştırmalar, tekrarlayan AP, kronik pankreatit ve pankreatik kansere ilerleme, yaşam kalitesi, sağlık hizmeti kullanımı ve mortalite gibi son noktalardaki alkol ve tütünü bırakmaya yönelik müdahalelerinin etkisine odaklanmalıdır.

 

ACR Kriterleri: Sarılık

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Sarılık ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Varyasyon 1: Benign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Batın USG 9 Safra kesesini ve/veya safra kanallarını değerlendirmek için. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın BT 8 kontrastsız BVT, kontrastlı BT ye ek olarak taşlar kalsifiye olmuşsa ve safra kanalında taş oluşumundan şüpheliyorsa ☢☢☢☢
Kontrastlı batın BT 8 Akut durumda faydalıdır. ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız MRCP 8 Kontrastı akut duruma ek olarak kolanjitte kullanılabilir. 0
Kontrastsız batın BT 6 Sadece kalsifiye olmuş taşlarda ve safra kanalında taşta şüpheliyorsa  faydalı olur. ☢☢☢
Kontrastsız MRCP 6 Eğer GFR kontrastılı çekimi engelliyorsa. 0
ERCP 4 Safra kanalında taş şüphesi varsa bazıları ilk başta ERCP yapılabileceğini savunuyor. ☢☢☢
Endoskopik batın USG 4 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyasyon 2: Malign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
IV kontrastlı batın BT 8 Bifazik arteriyel ve portal venöz faz yararlı olabilir ve kontrastlı ve kontrastsız BT’den daha az doz radyasyon sağlayabilir. Eğer malignite nedeniyle tıkanma olasılığı yüksekse USG’ye alternatif olarak ilk test olarak kullanılabilir. ☢☢☢
Batın USG 8 Safra kesesini ve/veya safra kanallarını değerlendirmek için. Tıkanıklığı gösterme için ilk test olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız MRCP 8 Yüksek ihtimal maligniteye bağlı tıkanıklık varsa USG’ye alternatif olabilir, yol haraitasını çizer ve terapotik müdahalede bulunabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın BT 7 ☢☢☢☢
Kontrastsız MRCP 7 Eğer GFR kontrastılı çekimi engelliyorsa. 0
ERCP 6 Başlangıç testi değil. Önce görüntüleme yapılmalı. ☢☢☢
Kontrastsız batın BT 5 GFR’si düşük ve hasta MRI çekilmesi mümkün değilken dilate kanalı değerlendirmede yardımcı olabilir. ☢☢☢
Endoskopik batın USG 5 Ampulla ve periampuller bölgede kitle için terapötik ve tanısal girişim olarak uygun olabilir ve ileri evrelemede kullanılabilir. 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyasyon 3: Mekanik Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali düşük
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Batın USG 8 Karaciğerde ki ekojeniteleri, nodülarite, siroz stigmata değerlendirmek için. İlk testi. 0
Kontrastlı ve kontrastsız MRCP 8 USG klinik soruya veya şüpheye cevap vermezse sarılık safra kaynaklı değildir. Karaciğer konturlarını görüntülemek, karaciğer demir ve yağ oranını belirlemek, ek olarakta siroz karekterini saptamakta fayda sağlayabilir. 0
Kontrastlı batın BT 7 Akut durumda faydalıdır. ☢☢☢
Kontrastsız MRCP 6 Sarılık safra kaynaklı değildir. Karaciğer konturlarını görüntülemek, karaciğer demir ve yağ oranını belirler. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın BT 6 Kontrastsız BT yağlı karaciğeri onaylamak için yardımcı olabilir. kontrastlı BT sirotik karaciğerdeki lezyonu karekterini belirleyebilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın BT 5 Karaciğer konturlarını göstermede fayadalıdır ancak lezyonları dışlamada kullanılmaz. ☢☢☢
ERCP 3 Öncelikli test değildir. Önce görüntüleme yapmak gerekir. ☢☢☢
Endoskopik batın USG 3 Görüntülemeye yardımcı olabilir ancak tanı koymak için verimli değildir. 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Giriş

Sarılığın bir klinik bulgu olması gerçeğinden kaynaklanan sarılık bireylerin kökenlerini değerlendirmek için rasyonel bir görüntüleme stratejisi belirleme konusundaki zorluk tek bir klinik antite değildir. Non-hemolitik sarılığın sebepleri iki ayrı kategoriye ayrılabilir: intrahepatik safra (biliyer) stazı ve mekanik safra yolları tıkanıklığı.

Görüntüleme intrahepatik biliyer stazın değerlendirilmesinde ufak faydalı bir rol oynadığından, sarılıklı hasta ile ilgilenen klinisyenin ilk amacı sarılığın safra yolu obstrüksiyonuna bağlı gelişip gelişmediğini belirlemektir. Çok sayıda çalışma bu ayrımın sadece klinik bulgular (yaş, beslenme durumu, ağrı, sistemik semptomlar, karaciğer hastalığı işaretleri, ele gelen safra kesesi ve karaciğer) ve basit biyokimyasal testler kullanılarak hastaların yaklaşık %85’inde yapılabileceğini göstermektedir. Öntestte yüksek ihtimalle non-obstrüktif sarılığı olan hastalar genellikle ya difüz hepatosellüler hastalık (örn., siroz, hepatit) veya daha nadiren karaciğerin bilirubin yükünü kaldıramaması durumu (örn., hemolitik anemi) veya bir metabolik yetmezlik (Gilbert hastalığı) sahiptir. Bu hastalarda görüntüleme çalışması gerekli değildir, klinik olarak endike ise biyopsi bir sonraki adımdır.

Reklam

Obstrüktif sarılık; safranın karaciğerden duodenuma akışındaki bir obstrüksiyondan kaynaklanan sarılıktır. Erişkinlerde, ekstrahepatik (mekanik) obstrüksiyon; primer semptom olarak sarılık ile gelen hastaların %40’ına karşılık gelir ve bunun ihtimali ilerleyen yaş ile artış gösterir. Amerika’da obstrüktif sarılığın en sık sebepleri pankreas, ampulla Vater veya safra yolu kanserleri, koledokolithiazis, pankreatit, ve safra yollarının iatrojenik darlıklarıdır. Daha az sık sebepler arasında biliyer epitele metastaz gösteren tümörler, sklerozan kolanjit, hilum komşuluğundaki hepatik tümörler, perihepatik lenfadenopati ve diğer kolanjit sebepleri sayılabilir.

Görüntüleme Yöntemleri

Sarılıklı hastayı değerlendirmede kullanılan yöntemler arasında; ultrason (US), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yer alır.Bu incelemeler; obstrüksiyonun hem sebebini hem de bölgesini değerlendirmede farklı derecelerde etkilidir ve ERCP vakaların belirli kısmında obstrüksiyonu hafifletebilir. Endoskopik USG (EUSG) de  koledok obstrüksiyonu vakalarında ERCP ile birlikte kullanılabilir ve tıkanıklığın bir kitleden mi yoksa bir taştan mı kaynakladığını belirlemek için kullanılabilir.

Literatür; tüm bu yöntemlerin yararlılığını doğrulayan makalelerle doludur ancak karşılaştırma çalışmaları nadiren bunların sonuçların geçerliliğini etkileyebilecek faktörleri göz önüne almıştır. Bu faktörler arasında çalışılan popülasyondaki ekstrahepatik obstrüksiyonun prevalansı, serilerdeki çeşitli obstrüksiyon sebepleri (genellikle kurum bias’ının bir fonksiyonu) ve yorumlanamayan sonuçların veya başarısız çalışmaların sıklığı yer alır. Bu faktörler; etkililikteki bariz farklılıkları etkiler. Bu sebeple uygunluk kriterleri tasarlanırken; sarılığın mekanik obstrüksiyon ya da parenkimal karaciğer hastalığına bağlı olma olasılığı anlamında stratejileri düşünmeyi seçtik.

Şu akılda tutulmalıdır ki herhangi bir görüntüleme yöntemi çalışılan popülasyona bağlıdır ve incelemeyi yapanların tecrübesine bağlıdır. Bu sebeple, lokal koşullar ve tecrübe; sarılıklı hastaların değerlendirildiği yöntemi uygun biçimde etkilemelidir.

Direkt grafiler (Radyografiler)

Direkt grafiler nadiren obstrüksiyon bölgesi ya da sebep hakkında bilgi sağlar ve sarılıklı hastaların değerlendirilmesinde yerleri yoktur.

Ultrason

USG; onstrüktif sarılığı değerlendirmek için mevcut en az invaziv ve en düşük maliyetli görüntüleme yöntemidir. USG; %55-95 sensitivite ve %71-96 spesifite ile dilate safra yollarını göstererek onstrüktif sarılığın varlığını belirlemek için kullanılır . Yanlış-negatif çalışmalar iki faktöre bağlıdır: ekstrahepatik biliyer ağacın gösterilememesi (genellikle barsakta biriken gaz sebebiyle), ve obstrüksiyon varlığında biliyer dilatasyonun olmaması. USG; obstrüksiyonun bölgesi ve sebebini belirlemede BT veya MRKP’den daha az etkilidir.

Bilgisayarlı Tomografi

BT; USG’den biliyer obstrüksiyonu tespit etmede biraz daha çok sensitif (%74-96) ve spesifiktir (%90-94) ve ek olarak BT ile obstrüksiyonun bölgesi ve sebebini belirleme kabiliyeti USG’den daha yüksektir. Son makaleler; obstrüksiyon için sensitivitesini >%90 olarak göstermektedir ki özellikle de multidetektör BT (MDBT) ve görüntü reformasyonlarının geliştirilmesi ile. BT; hem tanı hem de evreleme için şüpheli malign biliyer obstrüksiyonu olan hastaların değerlendirilmesi için primer yöntem olarak önerilmektedir. Minimum yoğunluklu projeksiyonlar ile döşeme hacmi görüntüleme (Minlp) ile oluşturulan BT kolanjiopankreatografi ve kavisli düzlemsel Reformasyonlar;  müdahale öncesi planlama için faydalı olabilir. Son çalışmalar aynı zamanda tümör yayılımı ve potansiyel rezektabilitesini öngörmek için BT’nin kullanılabilirliğini de incelemektedir.

Reklam

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI); biliyer obstrüksiyonun hem bölgesini hem de sebebini gösterebilir. MR kolanjiografinin; biliyer ve panktreatik kanalların üç-boyutlu anatomisinin ortaya konmasında faydalı olduğu gösterilmiştir. Duktal (kanaldaki) taşların tespiti için, MRCP non-invaziv tekniklerin en duyarlı (sensitif) olanıdır. MRCP kullanılması; elektif kolesistektomi öncesinde alınan ERCP incelemelerinin sayısını azaltabilir. Daha yeni çalışmalar; MRCP’yi koledokolitiazis ihtimali yüksek hastalarda tersich edilen test olarak önermektedir. MRCP; başarısız ERCP durumunda ve duktal tümör ya da periduktal kompresyon sebebiyle hiler biliyer obstrüksiyonu olan hastalarda değerlidir. MRCP; non-iyonize radyasyon olmaması sebebiyle bilinen ya da şüphe edilen pankreatikobiliyer hastalığı olan gebe kadınlarda tercih edilen testtir.

Endoskopik Retrograd Endoscopic Retrograde kolanjiyopankreatografi

ERCP en sık invaziv tanısal biliyer prosedürdür ve tanısal bir araç olarak ilk rolünün üzerinden aşamalı olarak gelişmiştir. Çapraz-kesitsel görüntülemedeki belirgin gelişmeler sebebiyle, özellikle de MRCP’nin geliştirilmesi ile, ERCP şuanda hemen hemen sadece terapötik bir role sahiptir. Riskleri, maliyetleri ve invaziv yapısı sebebiyle; ERCP sadece terapötik sebeplerle endike olmalıdır ya da hasta idaresini değiştirebileceği durumda kullanılmalıdır. Ek olarak, prosedür %10’a kadar ulaşan genellikle pankreatite bağlı potansiyel olarak ciddi morbiditeye sahiptir ve %0.4’lük bir mortalite oranı vardır. Bu faktörler; ERCP’nin potansiyel yararlarına karşı ağırlıklandırılmalıdır. ERCP’Nin esas ensikdasyonu halen CBD taşlarının idaresidir ki bunlar vakaların %80-95’inde temizlenebilir. Bazıları ayrıca ERCP’yi aşağıdakilerden biri ile komplike olmuş daha hafif hastalıklara sahip vakalarla birlikte ciddi akut biliyer pankreatit idaresinde kullanmayı savunmaktadır: yüksek operasyon riski artı safra taşı varlığı, safra taşı ya da önceden kolesistektomi yokluğu, gebelik olmaması. ERCP aynı zamanda obstrüktif sarılık vakalarında stent yerleştirilmesi için standart olmaya devam etmektedir. Distal CBD striktürlerine (darlıklarına) yerleştirildiğinde, ERCP ile stentleme vakaların %90’ından fazlasında başarılıdır. Stent yerleştirme; biliyer ağacın yeterli drenajını sağlamak için birden fazla stent yerleştirilmesi gereken hiler kolanjiokarsinom vakalarında daha komplike olabilir. Tanısal ERCP için oldukça sınırlı bir rol geriye kalır, özellikle de biliyer veya pankreatik lezyonlardan doku örnekleme, Oddi sfinkteri manometrisi ve tanısal pankreatoskopi veya kolanjioskopi için.

Endoskopik Ultrason

EUSG, ERCP ile birlikte uygulanan bir prosedür, ufak distal biliyer kanal taşlarının tespit edilmesi, periampullar neoplazmların lokal evrelemesi ve kılavuzlu ince ğine aspirasyon (FNA) biyopsisi için kullanılabilir. Tümör için EUSG FNA biyopsisinin sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer ve kesinliği sırasıyla %84.6, %100, %100, ve %87.8’dir. Son literatür de EUSG’nin yardımcı olarak potansiyel kanal darlıklarını değerlendirmede ve non-ikterik evredeki erken-evre tümörlerin değerlendirilmesinde kullanılmasını desteklemektedir.

Klinik Kategoriler

Her hangi bir görüntüleme testinin uygunluğunu belirlemek için, hastanın ait olduğu genel klinik kategorinin düşünülmesi gereklidir. Majör kategoriler;

  1. Mekanik obstrüksiyon olasılığının yüksek olması,
  2. Mekanik obstrüksiyon olasılığının düşük olması
  3. Belirsiz.

Görüntüleme öncesi obstrüksiyon ihtimalinin yüksek olduğu durumlar için, ikinci bir sorunun düşünülmesi uygundur: obstrüksiyon benign mi yoksa malign mi?

Varyant 1: Benign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek

Bu kategorideki hastalarda sarılık ve akut abdominal ağrı bulunur. USG ile tespit edilmiş geçmiş safra taşı öyküsü ya da önceden biliyer cerrahi öyküsü olabilir. USG; dilate intrahepatik safra kanalları ve hepatik hilustaki ortak hepatik kanalı tespit etmede kullanılabilen ucuz bir yöntemdir. Safra kanalı taşları, safra kesesi taşları ile benzer sensitivite değerleri ile tespit edilemez. Aslında, USG’de CBD taşlarının tespit edilmesinin sensitivitesi %30’dur çünkü subhepatik ortak hepatik kanal barsak gazı sebebiyle görüntülenemeyebilir. Ek olarak, akut obstrüksiyonun erken aşamalarında ya da kısmi obstrüksiyonu olan hastalarda intrahepatik safra kanalları dilate olmayabilir. Doku harmonik görüntüleme, yüksek bilirubin, 55 yaş üstü ve 6-10 mm arasında CBD dilatasyonu kombine edilerek sensitivite %70-86’ya yükseltilebilir. Bilinen limitasyonlara rağmen, ortak kanalda şüpheli taş obstrüksiyonu olan hastalarda USG önerilen ilk tanısal testtir.

Akut biliyer obstrüksiyon ve beraberinde kolanjit, kolesistit veya USG ile iyi değerlendirilemeyen pankreatit gibi şüpheli komplike edici durumları olan hastalarda; obstrüksiyon seviyesi, olası sebep ve beraberinde bulunan komplikasyonları tespit etmek için pre-intravenöz ve post-intravenöz kontrastlı abdominal BT çalışması faydalı olabilir. BT kısmen kalsifiye taşları tespit etmek için kullanılabilir ancak bilirubinate veya kolesterol taşlarını tespit etmede duyarlı değildir. Mevcut multi-kesit teknolojisi ile elde edilen izotropik veri; dar kolimasyon kullanılarak yeniden inşa edilebilir ve daha ufak rekonstrüksiyon intervalleri taşların daha iyi görüntülenmesine olanak tanır.

MRCP ve ERCP; biliyer duktal taşları belirlemek için sensitiftir. MRCP’nin kullanılması ERCP’nin terapötik faydasını da artırır; ancak, MRCP 6 mm altındaki taş boyutlarında düşük sensitiviteye sahiptir. Bu ufak taşlar için EUSG en faydalı yöntemdir çünkü ufalan taş boyutları performansını etkilemez ve EUSG ile komplikasyonlar da oldukça nadirdir.

Reklam

Sfinkterotominin de dahil olduğu terapötik endoskopik müdahaleler küratif olabilir ancak iyatrojenik pankreatit sebebiyle  %10’lara ulaşan morbidite ile ilişkilendirilmişlerdir. Geçmiş gastroenterik anastomozları olan hastalarda, ekstrahepatik biliyer kanal sisteminin değerlendirilmesi için MRCP tercih edilecek yöntem olarak önerilmektedir. Şüpheli sklerozan kolanjit veya biliyer darlığı olan hastalarda, MRCP tercih edilen görüntüleme yöntemidir ki obstrükte biliyer sistemin endoskopik kateter manipülasyonu ile indüklenebilecek süpüratif kolanjit ihtimalini de engeller. MRCP bulguları; fırçalama, perkütan transhepatik safra stent veya rekonstrüktif cerrahi ile ERCP gibi yönlendirilmiş yaklaşımlara kılavuzluk edebilir.

Varyant 2: Malign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek

Hastalar tipik olarak sinsi sarılık gelişimi ve ilişkili konstitüsyonel semptomlar (kilo kaybı, yorgunluk,vb.) ile prezente olur. Mekanik biliyer obstrüksiyon USG ile doğrulanabilir. Malign obstrüksiyon en sık olarak pankreatik karsinoma bağlıdır ancak proksimal veya distal kanalın kolanjiokarsinomu veya periduktal nodal kompresyona sekonder de gerçekleşebilir.

Minlp ve multiplanar rekonstrüksiyonları (MPRler) kullanan 64-dilim (kesit) MDCT; biliyer maligniteler için mükemmel spatiyal çözünürlük ve evreleme kesinliği sunar ve benign darlıkların malign olanlardan ayırt edilmesine yardımcı olur. Rapor edilen sensitivite, spesifite ve kesinlik sırasıyla %95, %93.35 ve %88.5’dir. Tümör evrelemesindeki önemli bilgi şunları içerir; safra yollarının tümöral tutulumu, süperiyor mezenterik ve portal ven invazyonu, peripankreatik tümör yayılımı, bölgesel adenopati ve hepatik metastazlar. Karaciğer, safra ağacı ve pankreas üzerinden pankreatik ve portal venöz faz görüntüleme ile birlikte abdomenin bifazik BT’si; pankreatikobiliyer malignitelerin evrelendirmesindeki standart protokoldür. Ancak, artmış z-aks rezolüsyonu, izotropik veri setleri ve gelişmiş multiplanar kapasite; çoklu fazların elde edilmesinde hastaya verilen radyansyon dozunun artırılması ile dengelenmelidir.

MRG ve MRCP aynı zamanda tümör tespiti ve evrelemesi için de kesinliğe sahiptir. Örneğin MRCP ve MDCT ile MRG’nin kesinlik oranları benzerdir: bilateral sekonder biliyer kavşak tutulumu için %90.7 vs %85.1 ve safra yolu malignitelerinde intrahepatik CBD tutulumunu tespit etmede her ikisi için de %87.

ERCP; BT ve MRG’den daha invaziv ve daha pahalıdır ve tümör tespiti için, özellikle de ampullar karsinomada, eşdeğer ya da daha yüksek sensitivitesi vardır ancak operasyon için evreleme bilgisi sağlamaz. Doku tanısı; endoskopik olarak yapılan forçalama veya kılavuzluk USG ile birlikte FNA kullanılarak elde edilebilir. Ek olarak, şüpheli malign biliyer obstrüksiyon ve negatif ya da belirsiz BT veya MRG incelemeleri olan hastalarda, EUSG ile birlikte ERCP görüntüleme ve sitolojik tanı (FNA) sağlayabilir.

Reklam

Endoskopik veya perkütanöz transhepatik biliyer drenaj; cerrahi için aday olmayan hastalar için uygundur ve Kesin cerrahi rezeksiyon için gecikme olan operatif hastalarda bile faydalı olabilir. Standart ERCP; biliyer dekompresyon gerektiren hastaların %90-95’inde yeterlidir. ERCP başarısızlığına sebep olan faktörler arasında; tümöz invazyonuna bağlı mide çıkışı veya duodonal obstrüksiyon ya da divertikül veya önceki cerrahiye bağlı değişmiş anatomi. Perkütanöz transhepatik kolanjiografi (PTC) dekompresyon için kullanılabilir ancak eksternal drenaj gerektirir ki bu da biliyer enfeksiyon kaynağı olabilir. EUSG-kılavuzlu biliyer drenaj daha az morbiditeye sahiptir çünkü eksternal drenaj gerekmez ve giderek artan biçimde PTC yerine kullanılmaktadır. Pankreatikobiliyer tümörü olmayan hastalarda, periduktal nodal hastalık obstrüksiyona yol açabilir. Burada, lenfoma ya da metastatik adenopati tanısı görüntüleme-kılavuzlu biyopsi veya EUSG ile alınabilir.

Varyant 3: Mekanik Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali düşük

Öntestte mekanik biliyer obstrüksiyon ihtimalinin düşük olduğu durumlarda, birinci basamak görüntüleme tekniği olarak USG ya da MRCP kullanılabilir çünkü kolay ulaşılabilirler, iyonize edici radyasyon kullanmazlar ve komplikasyon oranları düşüktür. USG, özellikle ampullar ve pankreatik görüntüleem ile distal CBD için daha az belirleyici olsa da daha ucuzdur.

Abdominal organlarının çoğunun değerlendirilmesi gerektiğinde, BT veya MR kullanılabilir ancak BT abdominal anatomiyi daha güvenilir biçimde görüntüler. Bt değerlendirme mümkün olmadığında (örn, iyotlu intravenöz kontrast madde alması mümkün olmayan hastalarda), MR ve MRCP kombinasyonu sarılığın parenkimal sebebini dışlamak ve pankreatikobiliyer sistemin obstrükte olmadığını doğrulamak için güvenilir bir alternatiftir. Görüntüleme sarılık için bir sebep bulamadığında (örn, sarılığı açıklayacak obstrüksiyon veya parenkimal süreç yok), karaciğer disfonksiyonu veya infiltratif süreçler mutlaka dışlanmalıdır ve tanıda sonraki en etkili adım karaciğer biyopsisi olacaktır.

Özet

Sarılığa sahip erişkinler için tanısal yaklaşım şunlara dayanır: ağrının klinik semptomları, geçmiş safra taşı öyküsü, sarılığın keskinliği ve/veya süresi, ve ilişkili semptomlar.

Görüntülemenin ilk amacı; bir mekanik obstrüksiyon olup olmadığını belirlemektir. Eğer varsa safra yolu dilatasyonunu doğrulamak ve taşların varlığını ya da yokluğunu değerlendirmek ve sonrasında da ikinci-basamak testleri yöntendirmek için USG birinci-basamak yaklaşımdır.

  • Eğer mekanik bir sebepten şüpheleniliyorsa ve ilişkili sağ üst kadran ağrısı ve taş öyküsü varsa, MRI ve MRCP gerçekleştirilecek ikinci modaliteler olabilir.
  • Eğer mekanik obstrüksiyon varsa ancak taş hastalığı yoksa ve yüksek malignite şüphesi mevcutsa; ince rekonstrüksiyonlarla bifazik pankreatik BT; obstrüksiyon noktasını belirlemeye, rezekte edilebilirliğini değerlendirmeye ve metastatik hastalığın evrelemesine yardımcı olabilir.
  • Eğer birinci yöntem olan USG ile sarılık için mekanik birsebep belirlenemediyse, karaciğer biyopsisi gibi invaziv testleri gerçekleştirmeden önce infiltratif hastalıkların dışlanması önemlidir. Bunun için, MRI’nın sağladığı Üstün doku karakterizasyonu tanının konmasına ve direkt biyopsiye yardımcı olabilir.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Jaundice