Torus Kırığı – Ultrason ile tanı

Torus KIRIGI

Olgu

Dokuz yaşında erkek hasta yaklaşık 2 saat kadar önce okulda futbol oynarken kolunun üzerine düştüğünden ve sonrasında orta ve şiddetli düzeyde sağ ön kol ve el bileği ağrısından şikayet ediyor.

Torus Fracture - right arm 2
Sağ kolda belirgin bir şişlik yada deformite belli olmamakla birlikteö hasta özellikle radiusun 1/4 distal kısmında daha fazla ağrı olmasından yakınıyor.
Torus Fracture - right arm 1
Hasta özellikle ön kolunu hareket ettirmek istemiyor ve görülen pozisyonda istirati tercih ediyor.

Fizik muayenede inspeksiyonda net bir deformite şişlik göze çarpmıyor. Bununla birlikte palpasyonda özellikle ön kolun tamamında hassasiyet mevcut. Bu hassasiyet radiusun 1/4 – 1/5 kısmında nokta hassasiyeti şeklinde daha fazla hissediliyor. Hastanın el bilek hareketleri de minimal ağrılı. Nörolojik ve vasküler değerlendirme normal. Hastada başka bir bölgede travma bulunmuyor. Tanımlanmış bir hastalığı, allerjisi, sürekli kullandığı bir ilacı, geçirilmiş bir operasyonu yok. Okulda kendisine ailesine danışarak 250 mg parasetamol verilmiş. Fakat halen ağrısı olduğundan yakınıyor ve ara ara ağlıyor.

Olayın, kendisi topun üzerine basıp dengesini kaybederek gerçekleştiğini belirtiyor.

Fizik muayenenin ardından, hastaya acil serviste kendisine 200 mg ibuprofen verildi. X-ray çekilmesi planlandı, ağrısı hafiflediği esnada ön kola ultrasonografi yapıldı.

Ultrason görüntülemesi için Butterfly IQ kullanıldı. kas iskelet sistemi incelemesi ayarları kullanıldı. Ultrasonda radiusun distalinde periostal devamsızlık ve minimal 2-3 mm basamaklanma (step-off) gözlemlendi.

Fraktürlerin Ultrason İle Tanınması

Ultrasonun fraktürlerin tanımlanmasındaki duyarlılığı %91ö seçiciliği %94 olarak tanımlanmıştır (Schmid ve ark., 2017). Ultrasonun bu konudaki yetkinliğinin özellikle uzun kemik fraktürlerinde (humerus, ön kol vb.) daha da fazla öne çıktığı belirtilmektedir.

Ön kol fraktürlerine özel olarak yayınlanan bir meta-analizde (Katzer ve ark., 2016), duyarlılığın %64-100 arasında, seçiciliğin %73-100 arasında değiştiği belirtilmiştir. Ek olarak ultrason kullanılması ile yaklaşık olarak 25 dakikalık bir erken tanı koyma şansı elde edilmektedir. Ultrasonun fraktürleri saptamadaki yetkinliği bir çok makalede gösterilmiş olsa da, özellikle uzun kemik diafizlerinde hekimlerin daha doğru tanılar koyabildiği unutulmamalıdır (Weinberg ve ark., 2010).

Hastanın ultrason ile fraktürü saptandıktan sonra çekilen X-ray görüntüleri de tanıyı doğrulamıştır. X-ray’lerin çekilmesi alt ve üst eklemlerde hasta tarafından tarif edilen hafif ağrısının araştırlması için gerekli görülmüştür. Bu eklemlerde yer alan kemik ve yumuşak dokularda ek bir yaralanma bulgusuna rastlanmamıştır.

Torus Fracture - right arm 4
X-ray’de radius distalinde iki taraflı periostal yükselti, düzensizlik dikkati çekmektedir.
Torus Fracture - right arm 3
Lateral X-ray radiusun dorsal kısmında 2-3 mm’lik basamaklanma (step-off) gösteriyor.

Hastanın son tanısı Torus (Buckle) fraktürü olarak netleşti. Ek bir ekstremite yaralanmasına rastlanmadı.

Hasta hem dirsek hem de el bileğinde bir miktar ağrıdan yakındığı ve bu eklemlerde hareketler biraz ağrılı olduğu için bir kaç gün boyunca uzun kol atel uygulandı. Ortopedi poliklinik kontrolüne gittiği 4. günde uzun kol ateli kısa kol ateline değiştirildi.

Referanslar

  1. Schmid GL, Lippmann S, Unverzagt S, Hofmann C, Deutsch T, Frese T. The Investigation of Suspected Fracture-a Comparison of Ultrasound With Conventional Imaging. Dtsch Arztebl Int. 2017 Nov 10;114(45):757-764. doi: 10.3238/arztebl.2017.0757. PubMed PMID: 29202925; PubMed Central PMCID: PMC5729224.
  2. Katzer C, Wasem J, Eckert K, Ackermann O, Buchberger B. Ultrasound in the Diagnostics of Metaphyseal Forearm Fractures in Children: A Systematic Review and Cost Calculation. Pediatr Emerg Care. 2016 Jun;32(6):401-7. doi: 10.1097/PEC.0000000000000446. Review. PubMed PMID: 26087441.
  3. Weinberg ER, Tunik MG, Tsung JW. Accuracy of clinician-performed point-of-care ultrasound for the diagnosis of fractures in children and young adults. Injury. 2010 Aug;41(8):862-8. doi: 10.1016/j.injury.2010.04.020. Epub 2010 May 13. PubMed PMID: 20466368.

Okült femur kırığı şüphesinde ilk seçenek hangisi: CT vs MRI?

blank

Kalça kırığı şüphesi ile başvuran hastalarda tartışmasız olarak ilk tercih edeceğimiz görüntüleme yöntemi x-ray grafi olacaktır. Sorun x-ray’de normal olarak yorumlanan ancak klinik olarak femur fx (okült kırık) düşünülen hastaların yönetiminde ortaya çıkıyor. Evet, nur topu gibi bir polemik konusu açmak istiyorum; okült femur fx tanısı için ilk tercih BT midir? MRI mıdır?

Bu konuda net şeyler söylemek için daha ileri çalışmalar gerekiyor conclusion’u ile biten akademik polemiklerden hoşlanmıyorsanız güzel haber şu ki bu kıyaslama için neyse ki yeterli denebilecek, en azından üzerinde dayanağı olan yorumlar yapmaya yetecek kadar çalışma var diyebilirim. Hazırsanız başlayalım.

X-ray’da femur fx atlama oranı çalışmalarda %1’ler düzeyinde gösteriliyor. Başa geldiğinde o %1 hem hastanın sağlığı açısından hem de medikolegal sorunlar penceresinden bakılınca %100 sorun olarak karşımıza çıkıyor. Femur fx durumunda gecikmeden tanı koymak tedavi başarısı açısından oldukça önemli.

Literatür ne diyor?

Collin’in tek merkezli retrospektif çalışmasında da MRI ile tanı konan 27 (tüm şüpheli okült kırığı düşünülerek MRI çekilenlerin %61’i) femur fx hastasının 20’sini CT atlamış. Ek olarak CT’nin fx dediği 7 hastanın MRI ve sonraki takibinde fx olmadığı tespit edilmiş.

Reklam

Yine tek merkezli retrospektif başka bir çalışmada Rehma, iki yöntemi karşılaştırmamış ancak çekim sürelerine bakmış ve MRI çekim süresi daha uzun demişler. MRI vs CT çekim süresine bakıldığında 3.78 gün +/-3.014 vs 1.78+/- 1.68,
(p<0.05) olarak raporlamışlar. MRI çekim süresi anlaşılabilir ancak CT çekim süresinin 24 saati geçmesi enteresan hakikaten. Zaten MRI ile ilgili en belirgin sorunun her hastanede olmaması ihtimali ve çekim için beklenilen sürenin uzunluğu.

Lubovski’nin çalışması literatürdeki ilk kafa kafaya MRI ve CT karşılaştırması yapan çalışma olarak öne çıkıyor. Ortalama yaşı 73 olan 17 hastanın 6’sına hem MRI hem CT çekilmiş. Sonuç olarak MRI ile tanı konan 6 okült femur fx hastasının 4’ünün CT ile atlandığını bildirmişler ve sadece 2 hastanın CT ile tanı konduğu tespit edilmiş. Bu 2 hastada da MRI da subkapital olarak tanımlanan kırığın CT’de torakanter major kırığı olarak raporlandığı da belirtiliyor ki kırık tipinin farklılıkları tedavi seçeneklerini etkilemiş.

Daha çok vakanın yer aldığı ve daha yakın tarihli yine kafa kafaya karşılaştırmanın yapıldığı Cabarrus’un çalışmasında 129 hastanın hepsine hem MRI hem CT çekilmiş. MRI’ın sensitivitesi %99 hesaplanırken bu oran CT’de %69 olarak bulunmuş. Sadece femur fx değil, ek olarak pelvik kırıkları tespit etme olarak sonlanım esas alınmış.

Reklam

Haburo, tek merkezli prospektif kohort çalışmasında 4 yıl sürede 1588 hastaya femur fx tanısı konduğunu belirtmiş. X-ray normal olarak yorumlanan 67 hastada okült fx düşünülerek CT ve MRI beraber çekilmiş. MRI 15 hastada femur fx olduğunu tespit ederken CT de bunların 6’sı normal olarak raporlanmış. Bunların 3 tanesinde de cerrahi ihtiyacı olan kırık mevcutmuş. Çalışmada CT sensitiviteleri yorumu yapanların kıdemine göre ikiye ayrılmış ve kıdemli radyologlarda CT’nin sesitivitesi %87 %95 GA %60-98) iken radyoloji asistanında bu oran % 67 (%95 GA %38-88) bulunmuş. CT’de başarı oranı MRI’dan düşük iken tecrübesiz radyolog söz konusu olduğunda CT başarısının daha da düştüğü görülüyor.

Fox’un derlemesinde klinik sorumuzu yanıtlayan bir kısmı yukarıda da bahsettiğim çalışmaların da olduğu toplam 6 çalışma dahil edilmiş olup derlemede MRI üstünlüğü bariz olsa da ilk seçenek olarak CT’nin tercih edilmesi öneriliyor. Ancak derlemenin içeriğinden bu sonucu çıkarmak çok ikna edici gelmedi. Sadece MRI çekiminin gecikebilmesi konusu üzerinde durularak bu yorumun yapıldığını düşünüyorum.

Reklam

Başta da bahsettiğim üzere bu konuda oldukça çok yayın mevcut. Quinn çalışmasında MRI doğruluğunun %100 olduğunu vurguluyor. Aslında %100’lük doğruluk oranı birçok başka çalışma ile de teyit edilmiş görünüyor. Benzer sonuçları raporlayan Pandey de MRI negatif hastaların gerçekten doğru negatiflik olduğunu doğrulamak için hastalar uzun dönem izlendiğini vurguluyorlar. CT’nin böyle bir oranda doğruluğunun, sensitivitesinin bildirildiği bir çalışmaya rastlamadım. Kafa kafaya karşılaştırmalarda MRI’ın anlamlı üstünlüğü göze çarpıyor aslında.

MRI ile sadece femur fx tansı konmayıp ek patolojilerin de gösterildiğini Bogost gibi araştırmacıların çalışmalarında görebiliyoruz. Bogost, çalışmasında Femur fx için MRI istenen ancak pelvik fx öngörülmeyen hastalardan femur fx negatif olanların %50’sinde pelvik bölgede kemik ya da önemli yumuşak doku anormallikleri tespit edildiğini bildiriyor.

Burada MRI’ın üstünlüğü net olarak görünürken akla başka sorular geliyor; bedel-etkinlik gibi. Bottle’ın çalışmasında bedel etkinlik araştırılmış ve geciken ya da atlanan tanı sebebiyle femur fx hastalarında cerrahi işlemin gecikmesi durumunda maliyetinin artmasının ötesinde gecikilen her 1 gün için mortalitenin de 1.27 kat arttığı bildirilmiş. Yine 52 makalenin tarandığı Khan’ın meta-analizinde de gecikmiş cerrahinin morbiditeyi, hastane yatış süresini, maliyeti ve en önemlisi mortaliteyi artırdığı gösterilmiş.

Reklam

Kılavuzlar ne diyor?

Son olarak ilgili kılavuzların ne dediğine bir göz atalım. NICE kalça kırığı kılavuzunda 2011 tarihinden beri okült kırık şüphesinde 24 saat içerisinde çekilebiliyorsa ilk seçenek olarak MRI öneriyor ve 2017 güncellemesinde de bu öneri değişmedi. MRI 24 saat içerisinde çekilemiyorsa ya da bir sebeple kontraendike ise CT ikinci basamak görüntüleme önerisi olarak karşımıza çıkıyor.

American College of Radiology (ACR)’nin kılavuzlarına bakıp yazıyı bitirelim istiyorum. Bildiğiniz gibi ACR kılavuzlarında ilgili senaryo verilir ve bu senaryoda seçilecek görüntüleme yöntemlerine uygunluk puanı verilir. 1-3 uygunsuz, 4-6 uygun olabilir, 7-9 arası puanlar ise uygun görüntüleme seçeneği olarak yorumlanır. Buna göre okült femur fx şüphesinde ACR kılavuzuı MRI için en yüksek olan 9 uygunluk puanını verirken CT için 6 puan veriyor. Hem MRI’ın hem de CT’nin kontrastsız olduğunu hatırlatalım. Bu arada belirtmeden geçmeyeyim, femur fx şüphesinde ilk seçenek tabi ki x-ray deniyor ACR kılavuzunda da, okült fx yani x-ray negatif ama klinik şüphe devam ettiği durumda ilk seçenek MRI olarak öneriliyor diye vurgulamakta yarar olduğunu düşünüyorum.

Son söze geçmeden önce ulstrasonculara iyi haberlerim yok ne yazık ki. Literatürde bu konuda bir çalışma mevcut ve çalışma kalitesi düşük olduğundan şimdilik femur fx tanısında USG için yeterli kanıt yok demekle yetiniyoruz.

Son söz:

  • Femur fx şüphesinde İlk değerlendirme x-ray ile yapılmalıdır.
  • MRI özellikle >50 yaş hasta grubunda okült femur fx düşünüldüğünde (x-ray tanısal değilse) ilk seçilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır.
    • MRI’ın tek kısıtlılığı erişilebilirlik. Bu sebeple eğer hastanenizde ilk 24 saatte MRI çektirme şansınız varsa MRI tercih edin.
  • BT ve kemik sintigrafisi MRI sonrasında 2. sıra görüntüleme seçenekleri olarak karşımıza çıkıyor. MRI 24 saatte çekilemiyorsa ya da kontraendike ise CT en makul seçenek olarak duruyor.
  • USG’nin bu konudaki rolü henüz belirsiz.

Kaynaklar:

  1. M Haubro, C Stougaard, T Torfing, S Overgaard Sensitivity and specificity of CT- and MRI- scanning in evaluation of occult fracture of the proximal femur Injury 2015; 46:1557-1561.
  2. David Collin, Mats Geijer, Jan H Gothlin Computed tomography compared to magnetic resonance imaging in occult or suspected hip fractures. A retrospective study of 44 patients. European Radiology 2016; 26: 3932-3938.
  3. H Rehman, R Clement, F Perks, T O White. Imaging of occult hip fractures: CT or MRI? Injury 2016: 1297-1301.
  4. Lubovsky O, Liebergall M, Mattan Y et al. Early diagnosis of occult hip fractures. Injury 2005 : 788-792.
  5. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/resources/hip-fracture-management-pdf-35109449902789
  6. https://bestbets.org/bets/bet.php?id=2979
  7. Quinn SF, McCarthy JL. Prospective evaluation of patients with suspected hip fracture and indeterminate radiographs: use of T1-weighted MR images. Radiology. 1993;187(2):469-471.
  8. Pandey R, McNally E, Ali A, Bulstrode C. The role of MRI in the diagnosis of occult hip fractures. Injury. 1998;29(1):61-63.
  9. Bottle A, Aylin P. Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ. 2006;332(7547):947-951.
  10. Khan SK, Kalra S, Khanna A, Thiruvengada MM, Parker MJ. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients. Injury. 2009;40(7):692-697.
  11. Cabarrus MC, Ambekar A, Lu Y, Link TM. MRI and CT of insufficiency fractures of the pelvis and the proximal femur. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(4):995-1001.
  12. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/resources/hip-fracture-management-pdf-35109449902789
  13. https://acsearch.acr.org/docs/3082587/Narrative/

Sık Atlanan Ortopedik Yaralanmalar – 2

blank

OLGU. 45 yaşında erkek hasta acil servise düşme sonrası omuzda ağrı şikayeti ile başvurur.  Muayenesinde sol omuzda ağrı, hamreket kısıtlılığı saptanır. Dışarıdan ek yaralanma bulgusu olmayan hastadan omuz grafisi istenir ve patoloji saptanmaz. Omuz kol askısı önerilen hasta taburcu edilir. Şikayetleri geçmeyen hasta 4 hafta sonra polikliniğe başvurur ve operasyon planlanır.

omuz-hasta

Tanı. POSTERİOR Omuz Çıkığı

Omuz çıkığı acil serviste en sık görülen büyük eklem çıkığıdır. Bunların büyük kısmı anterior omuz çıkığıdır. Posterior çıkık ise oldukça nadirdir. Genel olarak tüm omuz çıkıklarının %2-4’ünün posterior çıkık olduğu bildirilmektedir.Daha az %0.9 sıklık bildiren çalışmalar da bulunmaktadır. Görülme oranı hakkında az bilgi sahibi olmamızın nedeni ise hastaların sıklıkla ilk değerlendirmede atlanmasıdır. Yaklaşık %79 posterior çıkık ilk değerlendirmede atlanır (1)

Travmalara bağlı ya da elektrik çarpması, epileptik nöbetler ya da elektrokonvulsiv tedavinin sonucu ortaya çıkabilir. Olguların %34’ünün epileptik nöbetlere bağlı ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu hastalarda bilateral çıkık görülebileceği unutulmamalıdır (2).   Erken dönemde saptandığında basit redüksiyonla tedavi edilebilir. Ancak atlanmış olgularda, ciddi hareket bozukluklarına neden olur ve özellikle genç ve çıkık süresi 3 haftadan uzun ise cerrahi tedavi gerektirebilir (1).

Anterior çıkıktan farklı olarak dışarıdan bir deformite görülmez. Hasta çıkık kolunu addüksiyonda ve internal rotasyonda tutar. Aktif ve pasif olarak dış rotasyon ve abdüksiyon yapamaz. Humerus başı posteriorda, korakoid çıkıntı ise anteriorda daha belirgin olarak palpe edilebilir. Rutin Anteroposterior (AP) görüntüde patoloji kolayca gözden kaçabilir. Bu nedenle Skapular Y ve Transtorasik görüntüleri de istenmelidir. Şüphe durumunda BT ile tanı konabilir.

AP Grafide olası patolojik bulgular;

  • AP grafide humerus başı ile glenoid arasında ki mesafede artış ve eliptik kesişimin kaybolduğu görülebilir. Normalde humerus başı ile glenoid yarım ay ‘a benzer şekilde üst üste biner. Posterior çıkıkta bu yarım ay görüntüsü bozulmuştur.
  • Glenoidle humeus başı arasında ki mesafe > 6 mm ‘dir (rim sign).
  • Humerus başı internal rotasyon nedeniyle yuvarlak görünümde, humerus boynu üzerinde yanan bir lamba gibi görüntü verir (lightbulb sign).
  • Humerus başının anteromedial kısmında ters Hill-Sachs kırığı ve glenoid posteroinferiorunda ters bankart kırığı görülebilir.

AP ve Skapular Y grafilerde posterior omuz çıkığı görüntüsü;

omuz

Acil servislerde daha nadiren kullandığımız ancak omuz çıkıkları için çok kullanışlı diğer bir görüntüleme yöntemi Skapular Y grafidir. Normal bir skapular Y grafide humerus başının skapulanın Y harfine benzeyen görüntüsünde Y’nin tam ortasında olmasını bekleriz. Normal ve posterior omuz çıkığı olan Y grafinin görüntüleri ve çıkık olması durumunda humerus başının beklenen görüntüsü;

Reklam

y-grafi

  • Posterior omuz çıkığı genellikle ilk değerlendirmede atlandığı için nadiren tanı konan bir klinik durumdur
  • Radyolojik değerlendirmede dikkatli inceleme ve Skapular Y grafinin istenmesi bu hastaların atlanmaması için önemlidir

 

Olgu. 2 yaşında erkek çocuk acil servise sol bacağı üzerine basmaması nedeniyle getirilir. Muayenesinde sol ayak bileğinde hassasiyet dışında patoloji saptanmaz. Grafilerinde patoloji saptanmayan hasta NSAI önerilerek taburcu edilir. İlk grafisi;

toddler

Ertesi gün aksayarak yürüdüğünü farkeden annesi tekrar acil servise getirir ve bacağı sirküler alçıya alınır. Aynı gün istenen grafisi;

toddler-kirik

Tanı: TODDLER Kırığı (Tibia distalde oblik nondeplase farktür)

Toddler kırığı 9 ay-3 yaş arasında yeni yürümeye başlayan çocuklarda görülen distal tibiada nondeplase kırıktır. Sıklıkla ciddi bir travma olmaksızın ortaya çıkar. Bu hastalarda fizik muayenede ödem ya da deformite görülmez. Yaş grubu nedeniyle hastanın uygun fizik muayenesi sıklıkla yapılamaz. Şayet yapılabilirse hastanın topuğundan tibiaya doğru zorlamanın ağrıya neden olup olmadığı değerlendirilebilir.

Hastaların üçte birinden fazlasında ilk radyolojik incelemelerde kırık bulgusuna rastlanmaz ya da gözden kaçar (3). Bu nedenle radyolojik incelemede sorun saptanmasa da ekstremite uygun şekilde istirahat ateline alınıp sonraki 7 gün içerisinde yeni grafi istenmelidir. Standart AP ve lateral grafilerde kırık görülmezse Oblik görüntü istenebilir. Acil serviste bizim hastamızda olduğu gibi, bu yaş grubunda, uygun grafi çekmek mümkün olmayabilir. Radyolojik incelemeler değerlendirilirken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Reklam

Bu hastalarda ultrasonografi ile kırık hematomunun görülmesi ile doğru tanı konulabileceği bildirilmiştir (4)

NOT: Bazen bir kırık için risk grubunun bilinmesi bile tek başına tanı koymanızı sağlayabilir. Bu hastayı ilk başvurusunda ortopedi ekibi de görmüş ve sorun düşünmemişti. Bu hastanın annesi beni telefonla arayıp acilde sorun saptamadılar dediğinde ben toddler kırığıdır ve fark edilmemiştir demiştim.

 

Olgu. 79 yaşında erkek hasta yataktan düşme sonrası sol kalçada ağrı şikayetiyle acil servise başvurur. Kalça hareketleri ağrılı olan hasta zorlanarak yürüyebilmektedir. Görünen deformite ve cilt lezyonu yoktur. Sol kalça ve pelvis grafileri istenen hastada kırık saptanmaz. Ertesi gün yeniden acil servise başvuran hastaya kalça protezi operasyonu planlanır.

Hastanın ilk başvuruda ve 24 saat sonra çekilen grafileri

(bu olgunun grafileri Cannon ve ark. ‘nın derlemesinden alınmıştır(5) )

kalca-kirigi-1-2

Tanı: GİZLİ Femur boyun fraktürü

Yaşlı popülasyonun artması ile birlikte her gün acil servislerimizde daha fazla sayıda kalça kırığı olan hastalar görüyoruz. Çoğu zaman bu hastalara tipik bulguları ve radyolojik görüntüleri ile kolaylıkla tanı koyuyoruz. Buna karşın acil serviste rutin radyolojik inceleme ile bu hastaların tamamına tanı koyamayabiliriz. Tüm kalça travmalarının %2-10’unda gizli kalça kırığı bulunur (6). Bu hastalarda kırık standart radyolojik incelemeler ile travmadan haftalar sonraya kadar görülemeyebilir. Konvansiyonel radyolojik incelemenin sensitivitesi bir acil servis çalışmasında %90.1 olarak bildirilmiştir(7). Klinik bulguları silik; Düşük enerjili travması olan,Yaşlı, kadın ve özellikle osteoporozu olan hastalarda geleneksel radyolojik incelemelerle tanı atlanması olasılığı daha fazladır.

Direkt grafide sorun saptanmayan bir hasta için acil servislerimizde tercih edeceğimiz yöntem BT görüntülemedir. BT incelemenin sensitivitesi %93-95’tir ancak tanıdan kesin emin olmak istiyorsanız MRI kesin tanı için gereklidir (6). Elbette acil servislerimizin çoğunda 24 saat MR çekilememektedir. Ancak BT’de kırık bulgusu saptanmasa dahi hastanın kalça kırığı olabileceği –özellikle risk grubunda ki hastalar değerlendirilirken- göz önünde bulundurulmalıdır. Şüphede kalınan hastalara mümkünse acil serviste MR istenmeli, mümkün değilse poliklinik takibi planlanmalıdır.

Reklam

Cannon ve arkadaşlarının kalça travmalı hastaların acil serviste değerlendirilmesi için oluşturdukları algortim şöyle;

kalca-kirigi-algortim

 

Olgu: 37 yaşında kadın hasta 112 tarafından yol kenarında yatarken bulunurak acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede ajite ve nonkoopere olan hastanın alkol ve kokain kullanımı sonrasında darp edildiği öğreniliyor. Ağrıyla sedyede kıvranan hastanın kalp hızı; 152/dk, kan basıncı 110/70 mmHg, solunum sayısı 28/dk vücut ısısı 37.1’C olarak saptanıyor. Sağ alt ekstremitede şişliği olan hastanın sağ dizinde belirgin ödem fark ediliyor, hareket kısıtlılığı olan hastanın ayrıntılı diz muayenesi yapılamıyor. Sağda dorsalis pedis ve tibialis posterior nabzı alınamıyor. Alt ekstremite grafilerinde kırık ve çıkık bulgusu olmayan hastanın kompartman basıncı ölçülüyor ve yüksek olarak saptanıyor. Ortopedi ile konsülte edilen hasta kompartman sendromu olarak değerlendiriliyor ve fasiyotomi için acil cerrahiye alınıyor. Fasiyotomi sonrası da nabız alınamıyor.

Kalp damar cerrahisi ile konsülte edilen hastaya BT anjiografi çekiliyor ve sağ popliteal arterde yaralanma saptanıyor. Greftle onarım yapılıyor ve 10 saat sonra distal dolaşım sağlanıyor. Bu esnada diz muayenesinde diz ekleminin instabil olduğu farkediliyor. Diz MR’da anterior ve posterior cruciate ligamanlar ve lateral kollateral ligamanda rüptür saptanıyor.

Tanı; Spontan redükte DİZ ÇIKIĞI ve popliteal arter yaralanması

Korku filmi senaryosu gibi olan bu olgu gerçek bir olgu sunumundan (8).

Diz çıkıkları yüksek enerjili travmaların sonucu ortaya çıkan ve vasküler yaralanma olasılığı nedeniyle ekstremite kaybına neden olabilen önemli yaralanmalar. Oldukça nadir görülen bir durum olmakla beraber gerçek insidansı net değildir çünkü %50 kadarının acil servise gelmeden önce spontan redükte olduğu düşünülmektedir. Acil servise geldiğinde redükte olmayan olguların tanısı klinik tablonun dramatik görünümü nedeniyle kolaydır. Nadiren obez  hastalarda ya da  eşlik eden kırıkların saptanması için radyolojik incelemelerle tanı konur. Ancak her durumda rutin radyolojik görüntüleme yapılmalıdır. Obez ve kadın hastalarda düşük enerjili travmalarla dahi çıkık görülebilmektedir, bunlarda nörovasküler yaralanma olasılığı daha yüksek olarak bildirilmiştir (9,10).

Reklam

Popliteal arter ve peroneal sinir yaralanması önemli komplikasyonlardır. Diz çıkığına eşlik eden vasküler yaralanma olasılığı %3.3-64 oranında bildirilmiştir (11). Geçmiş dönemde çok sık olduğu düşünülmekle birlikte %3.3’lük oran yakın zamanda geniş bir hasta serisinde görülen orandır (12). Buna karşın popliteal arter yaralanması tanısı >8saat gecikirse ekstremite kaybı olasıdır. Spontan redükte olan hastalar da popliteal arter yaralanması açısından risk altındadır. Bu nedenle insidansı ne olursa olsun diz çıkığıyla acil servise getirilen veya spontan redükte diz çıkığı olduğu düşünülen hastalar vasküler yaralanma açısından ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Bunun için dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızları, ekstremitenin görünümü, distal perfüzyon değerlendirilmeli ve Ankle-Brachial index (ABI) ölçülmelidir.  ABI<0.9 olan hastalarda vasküler yaralanma düşünülmeli ve cerrahi planlanmalıdır (kesin iskemi bulguları olan hastalara arteriyografi gerekmeyebilir). ABI <0.9 ve distal nabızlarında eşitsizlik olan hastalara arteriyografi planlanmalıdır.

Distal nabızları alınan ve ABI >0.9 olan hastalar ise 24 saat süreyle takip edilmelidir (4).

Günümüzde arteriyografi için BT anjiyografi acil servislerimizde öncelikli seçenektir. Geçmişte tüm hastalara arteriyel görüntüleme önerilirken son çalışmalar ışığında sadece seçilmiş olgulara yapılması gerektiği düşünülmekte. Ancak acil servislerimizde nadiren kullandığımız Ankle-Brachial index tüm hastalara önerilmektedir.Noninvaziv test olarak hastanın takibinde Doppler USG kullanılabilir.

NOT: İtiraf ediyorum ben BT anjiyografiyi kullanıyorum çünkü el doppler’im yok. -Ben ölçerim diyenlere- Ayak bileği-Kol basınç indeksi (Ankle-Brachial; ABI) ölçümü için bir tansiyon manşonu ve el doppler’i lazım. Hastanın ayak bileğinin proksimalinde tansiyon manşonu şişirilip distalde ki tibialis posterior ve dorsalis pedis üzerine el doppler i yerleştirilir. Manşon yavaşça gevşetilirken doppler’de nabız alınan ilk basınç kaydedilir. Aynısı kollar ve diğer ekstremiteye de yapılır. Normalde ayak bileğinde ölçülen basıncın kola oranı yaklaşıl 1’dir.

  • Diz çıkıkları spontan redükte olduktan sonra acil servise başvurabilir
  • Hastaların vasküler yaralanma için dikkatli değerlendirilmesi ve takibi önemlidir

Bu yaralanmalar dışında ayakta Lisfrank yaralanması, dizde patellar ve quadriseps tendon rüptürleri,uutulan yabancı cisimler, stres kırıkları gibi birçok yaralanmadan sık atlanan olarak bahsedilebilir. Bunların çoğu sık görüldüğünden değil, nadir fakat kolaylıkla gözden kaçan yaralanmalar olduğu  için ilgi çekicidir.  Ancak elbette acil serviste tüm hastalara doğru tanı koymak mümkün değildir. Önemli olan bir başka durumun varlığı konusunda uyanık olmak, en önemli komplikasyonlardan kaçınmak ve  ortopedik yaralanma için uygun istirahat yöntemini belirlemektir.

 

Kaynaklar

  1.  Kokkalis ZT et al. Posterior shoulder fracture-dislocation: an update with treatment algorithm. Eur J Orthop Surg Traumatol 2016 Aug 25.
  2. Rouleau DM. Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma. 2012 Apr;26(4):246-51.
  3. Halsey MF et al. Toddler’s fracture: presumptive diagnosis and treatment. J Pediatr Orthop.2001 Mar-Apr;21(2):152-6.
  4.  Lewis D. Sonographic diagnosis of toddler’s fracture in the emergency department. J Clin Ultrasound.2006 May;34(4):190-4.
  5. Cannon et al. Imaging choices in occult hip fracture. The Journal of Emergency Medicine 2009; Vol. 37, No. 2, pp. 144 –152, 2009
  6. Deleanu B et al. Occult fractures of the proximal femur: imaging diagnosis and management of 82 cases in a regional trauma center. World J Emerg Surg. 2015 Nov 18;10:55.
  7. Dominguez S et al. Prevalence of traumatic hip and pelvic fractures in patients with suspected hip fracture and negative initial standard radiographs—a study of ED patients. Acad Emerg Med 2005;12:366 –9
  8. Steeler HL et al. Vascular injury after occult knee dislocation presenting as compartment syndrome. J Emerg Med. 2012 Mar;42(3):271-4.
  9. Vaidya R et al. Low-Velocity Knee Dislocations in Obese and Morbidly Obese Patients. Orthop J Sports Med. 2015 Apr 2;3(4):2325967115575719.
  10. Werner BC et al. Ultra-low velocity knee dislocations: patient characteristics, complications, and outcomes. Am J Sports Med. 2014 Feb;42(2):358-63.
  11. Parker S. Knee dislocation and vascular injury: 4 year experience at a UK Major Trauma Centre and vascular hub. 2016 Mar;47(3):752-6.
  12. Natsuhara KM et al. What is the frequency of vascular injury after knee dislocation? Clin Orthop Relat Res. 2014 Sep;472(9):2615-20.

İzole sternum kırıkları: korkmalı mı?

blank

28 yaşında erkek hasta, sürücüsü olduğu araç ile trafik kazası yapıyor. Emniyet kemeri bağlı ve genel durumu iyi, vitalleri stabil olan hastanın grafisinde sternum fraktürü mevcut. Ek başka patoloji tespit edilemedi. Canım İstanbul’un birçok hastanesinde olduğu gibi mesai saatleri dışında göğüs cerrahisi olmayan bir merkezde çalışıyorsunuz. Şimdi ne yapmalı? Genel cerrahları mı zorlamalı? ASKOM aracılığı ile göğüs cerrahisi mi aramalı? Yoğun bakıma mı yatırmalı? Acil serviste mi gözlemeli? Bu hasta bize “sıkıntı” çıkarabilir mi?

Sternum kırıkları çoğunlukla yüksek enerjili travmayı işaret ediyor olabilir ki eşlik eden ciddi yaralanmaların uyarıcısı olabilir ve travma yönetimi anlatılırken bunun altı hep çizilir. Bu uyarı haklı kaygılardan kaynaklanıyor şüphesiz ki ancak sternum kırıkları düşündüğümüz kadar ürkütücü olmayabilir mi? Yoksa hayır en mortal durumlardan birini mi gösteriyor? Kimimizin göz ardı ettiği, pek de aklına gelmediği, kimimizinse belki overestimate ettiği bir durum belki de. Peki literatür ve eldeki kanıtlar sternum kırıkları için ne söylüyor? Bu yazıda sizlerle sternum kırıkları hakkında konuşmak istiyorum.

Aslında sternal kırıklar hakkında literatürde yeterli kanıt olduğu söylenemez. Bu alandaki çoğu çalışma eski tarihli ve retrospektif dizayn edilmiş çalışmalardır. Kot kırıkları skorlarının anlatıldığı Ş.Kerem Çorbacıoğlu’nun yazısında da fark edileceği üzere mevcut kot kırığı sınıflamaları sternum kırıklarını içermemekte, sternum kırığı yönetimine dair spesifik bir skorlama bulunmamaktadır.

İyi okumalar.

Sternum kırıkları ve literatür

Özellikle emniyet kemeri ilişkili sternum kırıklarının eşlik eden patolojiler ve toplam mortalite ilişkisi sorgulandığında, izole sternum kırığına dair sonuçlar o kadar da kötü değil aslında. 90’lı yıllara ait 3 adet çalışma şu anki bilgilerimize ışık tutuyor aslında.

Reklam

Bunlardan birincisi Brook’un retrospektif derlemesinde toplam 272 sternal fraktür vakası incelenmiş bunların 124’ü izole fraktürmüş. Özetle bu derleme diyor ki “izole sternum kırıkları minör komplikasyonlarla ilişkilidir ancak >65 yaşta aritmilere de dikkat edilmelidir”. Çalışmanın retrospektif olması ve muhtemel atlanmış kırıkların, ek patolojilerin olabilmesi çalışmanın güçsüz yanlarını oluşturuyor.

Hills’in 172 vakalık prosektif kohort çalışmasında sadece izole sternum kırıkları dahil edilmiş ve bu çalışma da bize izole sternum kırıklarının ciddi intratorasik patoloji ile ilişkili olmadığını belirtiyor. Çalışma, sadece eşlik eden torasik vertebra hasarı açısından uyarıyor bizi.

Yine 90’ların çalışması olan bir başka prospektif çalışmada 63 sternum travmalı hasta dahil edilmiş ve bunların 45’i emniyet kemeri ilişkili kırıkmış. Vakaların %25’inde minör perikardiyal efüzyon eşlik ediyor olsa da hiçbir hastada tedaviye ihtiyacı olmamış, kötü sonlanım görülmemiş. Bu çalışmada da hem düşük hasta sayısı hem de bazı vakalardın sternum kırığı olmaksızın çalışmaya dahil edilmiş olması çalışmanın zayıf tarafını oluşturuyor.

Reklam

Buraya kadar ki literatür bize izole sternum kırıklarının çok da korkulacak bir durum olmadığını gösteriyor. Bu konudaki bestbets derlemesi yukarıdaki çalışmaları da dahil ederek bize şu çıkarımda bulunuyor: “özellikle emniyet kemeri ilişkili izole sternum kırıklarında ek patoloji yoksa, EKG ve göğüs grafisi doğalsa hastalar ağrı kontrolü sağlanarak taburcu edilebilir.”

Açıkçası kanıtların zayıflığı, vakaların azlığı ve çalışmaların güncel olmaması sebebiyle bestbets’deki bu derlemenin nihai önermesini şahsen pek iddialı ve biraz iyimser bulduğumu söylemeliyim. Peki daha güncel literatür farklı şeyler söylüyor mu?

2009 yılına ait ve Türkiye’den retrospektif bir çalışma 80 sternal fraktürü incelemiş. Vakaların %44’ü izole sternum fraktürüymüş. Nonizole sternal fraktürde %15 orbidite, %1 mortalite bildirilirken izole sternum fraktür grubunun tamamı istirahat ve analjezi ile tedavi edilmiş. İzole sternum kırıklarının ayaktan tedavi edilebileceği, diğer grubunsa yatış gerekliliği çalışmanın önermesini oluşturuyor. Yine retrospektif olması ve 10 yıllık sürede sadece 80 vakanın dahil edilebilmiş olması da bu çalışmanın zayıf yanını oluşturuyor.

Reklam

Bansal’ın daha yakın tarihli retrospektif çalışmasında sadece otomobilin sürücü ya da sürücü yanı koltuğunda oturan, >65 yaş hastalar dahil edilmiş ve emniyet kemeri ve diğer güvenlik önlemlerinin sternum ve kaburga kırığı üzerindeki etkisi incelenmiş. Toplam 211 vakanın dahil edildiği çalışmada hastaların büyük kısmında (>%90) kot kırığı varken yaş grubuna göre %20 (65-79 yaş) ve %28(>80yaş) oranında da sternum kırığı gözlenmiş. 65-79 ve >80 yaş gruplar arasında belirgin fark gözlenmezken yaşlı hastaların özellikle çnden darbe almaları ve emniyet kemeri kaynaklı sternum ve kot kırıklarının çok az da ods artmış mortalite ile ilişkili bulmuşlar. Ancak bu çalışmada sadece izole sternum kırıkları ele alınmadığından, hastaların tamamının yaşlı olmasından ve eşlik eden yaralanmaların retropektif çalışma dizaynından ötürü güvenilir olmamasından dolayı bu çalılmadan yine çok güçlü bir çıkarım yapmak oldukça zor gibi görünüyor. Ancak çalışmada belirtildiği üzere, özellikle yaşlı hasta grubu da dikkate alınarak araçlardaki güvenlik sistemlerinin yaralanmaları minimize edecek şekilde geliştirilmesi önerisine canı gönülden katılıyoruz.

Mevcut literatür içerisinde en güncel olan ve retrospektif olmasına karşın şahsen en kıymetli olduğunu düşündüğüm son çalışmamız ise Oyetunji ve arkadaşlarının çalışması. 900 merkezin travma kayıtlarının yer aldığı, muhtemelen dünyanın en büyük travma kayıtlarını içeren Amerikan Ulusal Travma Veri Bankası kayıtlarından hazırlanan çalışmada sternum kırığı olan 23.985 vaka çalışmaya dahil edilmiş. Çalışmanın kaba sonuçlarına göre hastaların %56’sının Injury Severity Index skorları >15 ve hastaların %17’sinin GKS skoru <8 olarak bildirilmiş. Mortalite için %7.9 gibi oldukça yüksek bir oran verilmiş. Sternal kırıkların çoğunlukla ciddi ek yaralanmalarla birlikteliği vurgulanmış ve en sık eşlik eden ciddi yaralanmaların akciğer kontüzyonu ile beraber pnömo-hemotoraks ve vertebral kırıklar olduğu raporlanmış (Tablo 1). Kardiyak hasar çok az görülmekle beraber çalışmada sonuç olarak diyor ki toraks travmasında sternal kırık varlığı eşlik eden ciddi yaralanmalar açısından büyük bir risk faktörüdür. Bu çalışma önceki çalışmalara göre daha karamsar bir tablo çizse de yazımızın asıl sorusu olan izole sternum kırıkları hakkında yeterli veri sunmuyor. Ancak izole olmayan sternum kırıklarının ciddi morbidite ve mortalite ile birlikteliğini çok dramatik şekilde göz önüne sermesi açısından bence çok önemli bir çalışma.

Sternal kırıklara eşlik eden ciddi yaralanmalar
Sternal kırıklara eşlik eden ciddi yaralanmalar

Bu kanıtların bize söylediklerini soru cevapla özetlemek istersek:

1-Sternum kırıklarından korkalım mı?

Cevap: Kesinlikle korkalım. Ancak korktuğumuz şey sternum kırığından ziyade eşlik eden diğer torasik yaralanmaların varlığı. Sternal kırıklar, akciğer kontüzyonu ve torasik vertebra kırıkları açısından ekstra dikkati hak ediyor. >65 yaş grubunda ise hem artmış morbidite-mortalite oranları hem de eşlik edebilecek kardiyak aritmi gibi ekstra patolojiler sebebiyle daha da dikkatli olmak mantıklı bir tutum olacaktır.

Reklam

2-Travma yönetimi eğitimlerinde “Sternum kırıkları yüksek enerjili travma delilidir, ek yaralanmalar açısından çok dikkat edilmelidir” önermesi abartılı mıdır?

Cevap: Kesinlikle hayır, haklı kaygılardan kaynaklanan doğru bir önermedir.

3-Peki yazının başında verilen vakadan, yani izole sternum kırıklarından korkalım mı?

Cevap: Hayır. İzole sternum kırıkları, özellikle emniyet kemeri ilişkili kırıklar tek başına yatış endikasyonu olan klinik bir durum değildir. Hemen çoğu vaka benign seyretmekte. Normal EKG, normal akciğer grafisi (ki şahsen toraks BT görmeyi tercih ederim) sonrası eşlik edebilecek diğer patolojiler dışlanmışsa hastalar ayaktan tedavi edilebilirler. (>65 yaş grubunda ve sosyal desteği yetersiz olanlarda daha korumacı davranılabilir).

Kaynaklar

1-Brookes JG, Dunn RJ, Rogers IR. Sternal fractures: a retrospective analysis of 272 cases. J Trauma – Injury Infection & Critical Care 1993;35(1):46-54.

2-Hills MW, Delprado AM, Deane SA. Sternal fractures associated injuries and management. J Trauma – Injury Infection & Critical Care 1993;35(1):55-60.

3-Bu’Lock FA, Prothero A, Shaw C, Parry A, Dodds CA, Keenan J, Forfar JC. Cardiac involvement in seatbelt – related and direct sternal trauma: a prospective study and management implications. Eur Heart J 1994;15(12):1621-1627.

4-http://bestbets.org/bets/bet.php?id=5

5-Celik B, Sahin E, Nadir A, Kaptanoglu M. Sternum fractures and effects of associated injuries. Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Dec;57(8):468-71. doi: 10.1055/s-0029-1185819.

6-Oyetunji TA, Jackson HT, Obirieze AC, Moore D, Branche MJ, Greene WR, Cornwell EE 3rd, Siram SM. Associated injuries in traumatic sternal fractures: a review of the National Trauma Data Bank. Am Surg. 2013 Jul;79(7):702-5.

Pelvik Travma’da Ne Yeni?

blank

Pelvik travma… Oldukça rahatsız edici bir tanı… Sadece travmanın ilk resüsitasyon sürecinde değil, sonrasında da hastalara eziyet çektiren kötü bir travma cidden. Bu yazı pelvik travma ile ilgili 2011-2016 arasındaki acil tıp ve acil servisteki yönetimle ile ilgili olabilecek önerilere odaklanmıştır.

Pelvik travma ile ilgili bildiğimiz genel bilgileri şöyle bir özetlersek;

  • Motorlu araç kazalarından sonra en sık olarak görülüyor
  • Kontrolü zor ciddi kanamalara yol açabiliyor
  • %20-30 intra-abdominal yaralanma, %10-15 içi boş organlarda yaralanma, %5 rektal yaralanma ile birliktelik gösterebiliyor
  • Mortalitesi %30’lara kadar çıkabiliyor, şok durumlarında bu oran %50
  • Muayenesi, ATLS önerilerine göre C yani Circulation (Dolaşım) basamağında öneriliyor, çünkü kanamaya neden olabilecek bir odak olduğu için
  • Muayenesi mümkün olduğunca nazik ve dikkatli yapılmalı, yoksa kanamayı artırmamız kaçınılmaz.
  • AP pelvis xray, abdominopelvik CT günümüzdeki görüntüleme yöntemleri, anjiyografi tedavi edici embolizasyonuda sağladığı için önemli bir yere sahip, tabi imkanı olan kurumlarda.

Bugün pelvik travma bölümlerine Tintinlli’nin en son basımında baktığımızda 1973 – 2014 tarihli yayınların, Rosen’a baktığımızda 1988-2011 tarihli yayınların kullanıldığını görüyoruz. Rosen için son 4-5 yılda ne oldu, Tintinalli için son 2 yılda ne değişti, yada klinik olarak önemli bişey var mı diye aklımıza geliyor ister istemez. 2016 için yeni KADAT güncellemeleri her ne kadar son hızıyla sürüyor ve bu konunun güncellemesi Doç.Dr. Engin Özakın hocamızın sorumluluğunda olsa da, konuya şöyle bir göz atmak ve bulduklarımı acilci.net’te sizlerle paylaşmak istedim.

2011 – 2016 yılları arasından yaptığım bu tarama (Rosen’ın son baskısında en son 2011 makaleleri kullanıldığı için) sırasında acil servisle ilişkilendirilebilecek sadece 25 makale bulmak beni biraz hayal kırıklığına uğratsa da, sanırım bazılarını burada tartışmak ve önemli noktaların altını çizmek uygun olacak.

Öncelikle 2011 yılında pelvik travma hastalarında acil servise de uyarlanabilecek bazı öneriler Eastern Association for the Surgery and Trauma (EAST)’dan geldi (1). Pelvik travmalı hastalarda hemoraji için güncellenmiş ve sistematik derleme şeklinde sunulmuş bu rehberden bazı başlıklar bizler içinde önemli mesajları içeriyor.

Reklam

Burada EAST önerilerini

  • 1. düzey (mevcut bilimsel verilere dayalı öneri),
  • 2. düzey (mevcut bilimsel verilere bir şekilde dayanan ancak güçlü uzman desteğine sahip öneri)
  • 3. düzey (yetersiz bilimsel veriye dayalı öneri) şeklinde sunuyor

Şimdi bu başlıklardan bazılarına bakalım ve varsa son yıllardaki ek görüşlere yer vermeye çalışalım.

Bu arada EAST’in orjinal yazısında başlıklar altında bazı yerleşim farklılıkları mevcut. Şöyleki; aslında radyolojik anormallik ve kanama ile ilişkili olabilecek bir öneri her nedense anjiyografi ihtiyacı olan hastalar için ayrılmış grup altında listelenmiş, bu biraz kafa karıştırıcı bence. Bu nedenle bu tip karışıklıklara yol açmayacak yada daha az açacak bir yerdeğişikliğini yapmaya çalıştım buradaki özette.

İnvaziv olmayan geçici eksternal fiksasyon cihazları (GEFC) ne kadar etkili

Öncelikle pelvik stabilizasyon neden önemli, onu bir hatırlayalım:

  • Pelvis hareketiyle olabilecek ek hasarları önler
  • Pelvis volümünü azaltır
  • Kanayan pelvik kemik ve damarlara bası uygular
  • Ağrıyı azaltır
  • Fakat… LITFL’deki bir yazıda da ifade edildiği gibi, aslında kadavra çalışmaları stabilizasyonun kanama üzerine yeterince basınç uygulayamadığını, pelvis volumünün açık kitap fraktürlerinde bile fazla olmadığını, retroperitona olan kanamaların ise komprese edilemediğinide akılda bulunudurmak önemli… Yani sözün özü… kesin tedavi edici girişimler bazen yetersiz olabilecek bu stabilizasyon girişimlerinden daha önemli…
  • Bu konudaki EAST önerilerinin hepsi 2011 yılında 3. düzey öneri olarak sunulmuş, buna göre
    • GEFC’ler efektif bir şekilde unstabil fraktürlerde pelvik volümü azaltır, stabilizasyon sağlar
    • GEFC’ler pelvik kanamayı azaltır ama bunun mortaliteyi azaltmaya etkisi yok gibi
    • En az invaziv eksternal pelvik fikasyon kadar yada daha iyi bir kanama kontrolü sağlarlar

Ek bilgi – Bir çok pelvik stabilizasyon yöntemi kullanılabilir

  • Sedye çarşafı, SAM Sling, T-POD
  • Anterior eksternal fiksatör
  • C clamp
  • Pnömotik Anti Şok Pantalonu

sam+sling    SAM Sling

tpod   T-POD

sheet   Sedye çarşafı

Ek bilgi – 2015’de Young tarafından yayınlanan bir makale hastane öncesinde GEFC’larının uygulanmasının pelvik yaralanma için %81 seçici ve %69 duyarlı olduğunu belirtiyor. Bu araştırmada olguların %26.5’da GEFC uygulanmış. Ülkemizde hastane öncesinde ne sıklıkta uygulandığını bilmiyorum, ama travma olarak transfer edilen olgularda çok nadir pelvik stabilizasyon yapıldığı izlenimine sahibim.

Reklam

Ek bilgi –  2013’de EMJ’de Stewart tarafından yayınlanan bir rapor, dışarıdan uygulanan pelvik kompresyon cihazları ile yatak örtüsü ile yapılan immobilizasyonun hemoraji kontrolü açısından arasında fark olmadığını söylüyor. Yani hangisi varsa olur, yeterki stabilize edin.

Ek bilgi – geçici pelvik kompresyon cihazları iyi güzel ama bunların yan etkileri yok mu diye inceleyen ve 2011’de Injury’de Knops tarafından yayınlanmış bir makale şöyle bir sonuca varmış. Bu hastalarda bası yarası riski artıyor, önerileri erken dönemde çıkarılması, tabi bu da ancak kanamayı sonlandırıcı tedavi yapılırsa mümkün.

Kanamayı tahmin edecek radyolojik bulgular var mı?
  • Bu konudaki EAST önerilerinin çoğu 2. düzey ve 2 tane de 3. düzey öneri şeklinde yapılmış
    • Pelvis x-ray deki fraktür paterni mortalite, kanama, yada anjiografiyi tek başına tahmin edemiyor (2. düzey)
    • Hematomun varlığı yada lokalizasyonu anjiografi yada embozlizasyon ihtiyacının varlığını yada yokluğunu tahmin edemiyor (2. düzey)
    • Pelvik CT, pelvik kanamanın dışlanmasında mükemmel bir tarama aracıdır (2. düzey)
    • CT’de kontrast ekstravazasyonunun olmaması aktif kanamayı daima dışlamaz (2. düzey)
    • 500 mm3’den daha fazla pelvik hematom arteriyel yaralanma olma ve anjiografi ihtiyacı ihtimalini artırır (2. düzey)
    • Izole asetabular fraktürler, pelvik halka fraktürleri gibi anjiografi gereksinimi duyarlar (3. düzey)
    • Retrograd ürethrogram gerekliyse, kontrastlı CT’den sonra yapılmalıdır (3. düzey)

Ek bilgi – Her hastaya xray çekelim mi? sorusu da önemli bir soru aslında. 2011’de künt travmalı hastalarda fizik muayene bulgusu ile pelvik fraktür tanısı arasındaki ilişkiye odaklanan den Boer tarafından yayınlanan bir derlemenin önerisi şu ki; Fizik muayene hem xray hemde CT için yüksek negatif tahmin edici değerlere sahip (%99 ve %100). Bu inanılmaz bir sonuç aslında. Tabiki koopere, oryante hastalarda. Sonuç olarak fizik muayene bulgusu varsa pelvik xray isteyin, yoksa gerek yok diyor makale yazarları.

Reklam

Ek bilgi – Wong ve arkadaşları çocuk hastalarda acaba pelvik xray’den nasıl uzak dururuz diye bir çalışmayı 2011’de yayınladılar. Garip olan yaş grubu burda… 25 yaş altına bakmışlar… ama başlık çocuk hastalar için… herneyse buna göre eğer hastada 3 kriterde sağlanıyorsa pelvik radyografi elimine edilebilir demişler. O kriterler şunlar:

  1. Alt ektremite travması yoksa
  2. Pelviste anormal fizik muayene bulgusu yoksa
  3. Abdominopelvik CT endikasyonu yoksa

Ek bilgi – Pelvik fraktürlerde kanama en korkulan sorun tabiki, en azından akut dönemde. Fakat gözden kaçan bir başka durumda sinir yaralanmaları tabiki. Bu konuya dikkat çeken 2014’de Lehmann tarafından yayınlanmış bir makale, özellikle asetabular fraktürlerde eğer posterior duvar tutulumu varsa sinir hasarının fazla olduğunu göstermiş. RR: 2.0, CI 1.4-2.8

Reklam

Ek bilgi – Genel olarak inanışımız pubik rami fraktürlerinin stabil olduğu yönünde. Fakat 2014 yılında Ten Broek tarafından yayınlanan bir makale 4 yaşlı hastada pubik rami fraktürü nedeniyle olan ciddi kanamayı ve ikisine yapılan arteriyel emboli başarısını sunuyor. Yaptıkları literatür taramasında 20 adet embolizasyon uygulanan olguya rastladıklarını ve 17’sinin hayatta kaldığını belirtiyorlar. Bunu okuyunca ister istemez, pubik rami fraktürlerine yeterince dikkat göstermiyormuyuz ki diye düşündüm. Yada gösteriyorsak da, bu hastaların ne kadarına embolizasyon uygulanırdı kurumlarımızda.

Intra-abdominal kanamayı dışlamak için en iyi test nedir?
  • Bu konudaki EAST önerileri 1 ve 2. düzey olarak sunulmuş
    • FAST pelvik travma varlığında intraperitoneal kanamayı dışlamak için yeterince duyarlı değil (1. düzey)
    • FAST pelvik fraktürü olan anstabil vital bulgulu hastalarda hemorajiyi kontrol etmek adına laparotomi önerisi için yeterli özgüllüğe sahip (1. düzey)
    • Diagnostik peritoneal aspirasyon yada lavaj hemodinamik olarak anstabil hastalarda intra-abdominal kanamanın dışlanması için en iyi test (2. düzey)
    • Pelvik fraktürlü hemodinamik olarak stabil hastalarda IV kontrastlı abdominal ve pelvik CT, FAST sonuçları ne olursa olsun intra-abdominal kanamanın dışlanması için önerilir (2. düzey)
Hangi hastalar acil anjiyografiye ihtiyaç duyar?
  • Bu konudaki EAST önerileri 1, 2 ve 3. düzeylerde sunulmuş
    • Pelvik fraktürlü ve hemodinamik olarak anstabil veya devam eden kanama bulguları gösteren hastalarda, pelvis dışı kanama odakları dışlandıktan sonra pelvik anjiyografi ve embolizasyon düşünülmelidir (1. düzey)
    • Hemodinamik durumu ne olursa olsun CT’de pelvis içerisinde arteriyel IV kontrast ekstravazasyonu bulgusu olan hastalar pelvik anjiyografi ve embolizasyona gereksinim duyar (1. düzey)
    • 60 yaşından büyük major pelvik fraktürlü (Açık kitap, kelebek segmenti, veya vertikal ayrılma) hastalarda hemodinamik durumları ne olursa olsun anjiyografi düşünülmelidir (2. düzey)
    • Fraktur paterni herne kadar arteriyel kanamayı veya anjiyografi ihtiyacını tahmin ettirmiyorsa da, anterior fraktürler ön vasküler yaralanma, posterior fraktürler arka vasküler yaralanma için daha yüksek riske sahiptir (3. düzey)
    • Pelvik anjiyografi ve bilateral embolizasyon bir kaç major komplikasyon dışında güvenli görünmektedir (3. düzey)
    • Erkeklerde cinsel fonksiyon bilateral internal iliak arter embolizasyonundan sonra azalmıyor gibi görülmektedir (3. düzey)

Ek bilgi – 2012’de Papakostidis tarafından arteriyel embolizasyonun pelvik fraktüre bağlı kanamalardaki yeri ile ilgili bir sistematik derleme yayınlandı . Buna göre;

  • %81-100 oranında etkili.
  • Tekrar girişim ihtiyacı %10
  • %1.1 komplikasyon

Ek Bilgi – yukarıda belirtildiği gibi yaş cidden önemli bir faktör mü mortalite için? 2015 yılında Injury’de Wong’un yayınlanan bir makalesinde de bunu destekleyen sonuca ulaşmış. 30.800 hastalık bir pelvik travma olgu grubunda. 55-70 yaş aralığında mortalitenin 2 kat, 70 yaş ve üzerinde 4 kat olduğu saptanmış.

Ek bilgi – peki yaşlı hastalarda mortaliteyi öngörebilecek başka veriler var mı? Bu soruya da yine Injury’de 2015’de yayınlanan Ojogu’nun bir makalesi yanıt veriyor . Başvurudaki Hgb düzeyi, vasküler yaralanma saptanması ve transfüze edilen PRBC miktarı yaşlılarda mortaliteyi bağımsız olarak belirleyen faktörler olarak belirtilmiş.

2011’e EAST’ten sonra 2016’ya kadar her ne kadar dikkat çeken çok fazla yayın olmasa da bulabildiklerimden derlediğim bu özet umarım bazı noktalarda biraz olsun fikir vermiştir.

Ek olarak sizlerden şu alttaki linklere de göz atmanızı öneririm

Kaynaklar

  1. Cullinane DC, et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines for Hemorrhage in Pelvic Fracture—Update and Systematic Review. J Trauma 2011
  2. Young E, et al. Pre-hospital pelvic girdle injury: improving diagnostic accuracy in a physician-led trauma service. Injury 2015.
  3. Lehmann W, et al. What is the frequency of nerve injuries associated with acetabular fractures? Cain Orthop Relat Res, 2014.
  4. Ten Broek, et al. Massive haemorrhage following minimally displaced pubic rams fractures. Our J Trauma Emerg Surg 2014
  5. Stewart M. Pelvic compression devices for hemorrhage control: panacea or myth? Emerg Med J 2013
  6. den Boer TA, et al. The value of clinical examination in diagnosing pelvic fractures blunt trauma patients: a brief review. Our J Trauma Emerg Surg 2011.
  7. Papakostidis C, et al. The role of arterial embolisation in controlling pelvic fracture haemorrhage: a systematic review of the literature. Eur J Radiol 2012.
  8. Wong AT, et al. Low-risk criteria for pelvic radiography in paediatric blunt travma. Pediatr Emerg Care, 2011.
  9. Knops SP, et al. Randomized clinical trial comparing pressure characteristics of pelvic circumferential compression devices in healthy volunteers. Injury 2011.
  10. Wang H, et al. Predictors of mortality among initially stable adult pelvic trauma patients in the US: data analysis from the National Trauma Bank. Injury 2015.
  11. Ojodu I. Predictors of mortality for complex fractures of pelvic ring in the elderly: a twelve year review from a German level I trauma center. Injury 2015.

 

 

 

Aviator Kırığı

blank

Wilhelm Fabricius von Hilden‘un 1608 tarihinde tarif ettiği yaralanmadan sonra 1919’a kadar talus yaralanmaları konusunda pek çok cerrah olgu tariflese de, bunlarda uzun seriler olanı yoktu. Ağır yaralanmalarda talusun da etkilendiği çoğu olgu içerisinde, en ünlü cerrahların dahi izole talus yaralanması tedavileri bir kaç taneyi geçmiyordu. Dolayısıyla talus yaralanmalarının tarifi ve tedavisinin tanımlanması detaylıca yapılamamıştı.  Royal Pilots Corps‘un konsültan cerrahı olan H.G. Anderson (1882-1925), 1919 yılında 18 olgudan oluşan talus kırığı ve dislokasyonu içeren serisi yayımladı. Anderson talus yaralanmalarıyla uçak kazalarının ilişkisinden etkilenmişti ve The Medical and Surgical Aspects of Aviation adlı kitabında hepsine birden “Aviator astragalusu” (havacı talusu diye çevirebiliriz) adını verdi.

“Sivil hayatta da ayakların üzerine yüksekten düşmeler yaygındır ama bu yaralanmalarda genelde calcaneus etkilenir, diğer tarafta havacılar genelde belli bir açıyla yere çarparlar, ayak tabanı genelde dümenin üzerindedir, dümenin önünde yer alan geri kalan kısım çarpmanın etkisiyle ayak tarağı üzerine basınç uygular. Astragalus (talus) kuvvetin büyük kısmına maruz kalır ve kırığın oturduğu yer haline gelir. Bu esnada ayak muhtemelen akut dorsifleksiyon, plantar fleksiyon ya da inversiyondadır.”

H.G. Anderson, The Medical and Surgical Aspects of Aviation.

Anderson’un yakaladığı bu ipucundan sonra, pek çok talus yaralanması tarif edildi ve tedavi yöntemleri geliştirildi.

Aviator kırığı talusun beraberinde subtalar dislokasyon ve gövdenin geriye doğru yer değiştirdiği vertikal boyun kırığıdır. Ciddi yaralanmalardır.

Talus kelimesi latince küçük zar ya da küp anlamına gelen “taxillus” dan gelmektedir ve Roma İmparatorluğu’nda askerlerin atların ayak bileklerindeki kemiklerden zar oyunları oynadıkları zamanlara uzanmaktadır. Talus kırıkları ve dislokasyonlarındaki patofizyolojiyi anlamak için talus anatomisinin benzersizliğini anlamak önemlidir.

Talus, tarsal kemiklerden ikinci en büyük olanıdır ve yüzeyinin %60’ı ile yedi eklem yapmaktadır. Ayak ve ayak bileği hareketlerinin %90’ında görev alır. Üç bölgeye ayrılır; naviküler ve kalkaneus ile açı yapan baş, tibia ve fibula ile eklem yapan gövde ve baş ile gövdeyi birleştiren ve talusun yegane eklemdışı kısmını oluşturan boyun. Talus alt ekstremitede musküler yapışmanın olmadığı tek kemiktir. Talus boynu mediale yaklaşık 24 derece eğimlidir. Daha az stabil yapacak şekilde anterior genişliği posterior kısmından daha fazladır ve bu durum plantar fleksiyonda dislokasyona yatkınlığa neden olur.

Talus boyun kırıkları, major talus yaralanmalarının %50’sinde görülür. Aşırı dorsifleksiyonun olduğu yüksekten düşme ya da motorlu araç kazalarında görülür. Beraberinde diğer kırıklar sıktır. Medial malleolün oblik ya da vertikal kırığı olguların dörtte birinde eşlik eder. Diğer eşilik eden kırıklar, calcaneus ve vertebra kırıklarıdır.

Talus boyun kırıkları Hawkins tarafından üç gruba ayrılmıştır. Daha sonra dördüncüsü de eklenmiş olan bu sınıflama tedavi seçeneği ve sonuçları yönünden önemlidir.

02_Tal_Neck_NonOp_1c-1_540
Tip I kırıklar: Deplase olmamış talus boyun kırığı. Kanlanma hala sağlanabilmektedir. Avasküler nekroz riski <%10.

 

02_Tal_Neck_NonOp_1c-2_540
Tip II: Subtalar eklemin sublüksasyonu ya da dislokasyonuyla birlikte olan talus boyun kırığı. Avasküler nekroz riski >%40.

 

02_Tal_Neck_NonOp_1c-3_540
Tip III: Talus gövdesinin hem tibiotalar hem de subtalar eklemlerde dislokasyon ya da subluksasyonunu içeren yer değiştirmiş talus boyun kırığı. Avasküler nekroz >%90.

 

 

02_Tal_Neck_NonOp_1c-4_540
Tip IV: Talus boynunun talonavicular, tibiotalar ve subtalareklemlerde dislokasyon ya da subluksasyon ile olan kırığı. Avasküler nekroz %100.

 

Hastanın kliniğinde ağrı, şişlik ve etkilenen ayağın üzerine basamama vardır. Fizik muayenede ayakta ödem hassasiyet deformite görülür. Beraberinde sinir yaralanması olabilir ya da olmayabilir.

Tanı direk grafi ile konur. İyi bir kanal görüntüsü almak için ışın 75 dereceden verilmeli ve ayak 15 derece pronasyonda olmalıdır. Çoğunlukla operasyon gerekeceğinden, kırık ve eklemlerle ilgili bilgiyi daha kesin vereceği için BT ve MRI görüntüleme  sıklıkla uygulanır.

02_Tal_Neck_NonOp_1b_540

 

02_Tal_Neck_NonOp_1a_540

 

Tip I kırıklarda üzerine yük binmeyecek kapalı redüksiyon uygulanır. Tip II kırıkların çoğu ve Tip III ve Tip IV kırıkların tamamı cerrahi fiksasyonla tedavi edilir.

Yaralanmanın komplikasyonları arasında yara yeri enfeksiyonu, avasküler nekroz, pseudoartroz, derin ven trombozu, pulmoner emboli yer almaktadır.

Kaynaklar:
  1. Aviator’s Astragalus, boneandjoint.co.uk
  2. Anderson, H. G. (1919) : The Medical and Surgical Aspects of Aviation. London : Henry Frowde Oxford University Press, P.184.
  3. Diab,M: Lexicon Orthopaedic Etymology, Harwood Academic Publisher, 1999, p:28.
  4. www.aofoundation.org
  5. www.wheelessonline.com.
  6. Talus fracture, Hawkin’s Classificaiton – Everything You Need To Know – Dr. Nabil Ebraheim
  7. Talus Avasküler Nekrozu, TOTBİD Dergisi 2010;9(1):61-68.
  8. www.radiopaedia.org.
  9. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition, Chapter 58, P. 736.

 

Chance Kırığı

blank

Kırık sınıflaması konusunda araştırma ve iletişimde kolaylık sağlayacak alfa-numerik kodlama çalışmaları 2007 yılında Orthopaedic Trauma Association (OTA) Classification, Database and Outcomes Committee  tarafından güncellenmiştir. Kırık ve dislokasyon isimlendirmesinde bu standardizasyon çalışmaları devam etse de, ortopedi ve travmatoloji alanının tarihi derinliklerinden gelen eponim isimlendirme hala yaygın olarak kullanılmaktadır. Eponim terimi Yunanca “epi” ve “onima” kelimelerinin birleşmesiyle oluşur ve bir kişinin ismini taşıyan yeni bir isim ya da tanımlama anlamına gelir. Ortopedik yaralanmaları yaygın kullanılan bir dille tanımlamak bir acil tıp hekiminin diğer ilgili branştan hekimlerle yalın ve kolay iletişim kurmasına olanak sağlayacaktır.

Chance Kırığı

Bir vertebra kırığıdır. İngilterede Manchester’da radyolog olarak çalışmış olan George Quentin Chance tarafından 1948 yılında tarif edilmiştir ve onun adıyla anılmaktadır. Bu yaralanma orjinal tanımlanmasında saf osseoz yaralanmaydı. En klasik lezyon, arka elemanlardan başlayan ve pedikülden de geçerek cisim ile devam eden horizontal olan bir kırıktır.

Emniyet kemeri yaralanması olarak anılmasının nedeni, bu yaralanmanın araçların aniden durmasıyla vertebrayı fleksiyona getiren gücün manivela dayanağının anterior abdominal duvar olmasından kaynaklanmasıydı. Bu durum posterior, orta ve muhtemelen anterior vertebral kolonlarda bir distraksiyon (çekerek ayrılma) yaralanmasına yol açmaktadır. George Quentin Chance’in ilk tariflediği osseoz gerçek Chance kırıkları, vertebral gövdenin posterior elementlerinin tamamen ligamentöz ve diski içeren ayrılmaları ve yumuşak doku ve kemik yapıların birlikte hasarlandığı miks yaralanmaların hepsi artık Chance kırığı adı altında toplanmaktadır. Tipik olarak torakolumbal birleşkede ya da üst lumbal vertebralarda görülmektedir. Anterior ligamentler de hasarlandığında nörolojik yaralanma olasılığı yüksek olan kırık-dislokasyon yaralanmaları olabilmektedir.

Sadece bele uygulanan emniyet kemerlerinin yerini, özellikle 1980’lerden sonra neredeyse tamamen  hem bele hem de omuza uygulanan emniyet kemerlerinin almasıyla yaralanmanın görülmesi azalmıştır.

Bazı yüksekten düşme olgularında da bu yaralanmaların oluştuğu görülmektedir.

1230552-1263286-1263663-2131672
Chance kırıkları, omurganın ön kısmında hiperfleksiyon ile beraber, arkadaki elemanlarda distraksiyon sonucunda oluşur. Sonuçta vertebrada sıklıkla torakolumbal bölgesinde, hem ön, hem orta, hemde arka elemanları ilgilendiren, değişik şekillerde lezyonlar ortaya çıkar.

Reklam

 

Amerika Birleşik Devletleri’nde ortopedik cerrah olan Francis Denis tarafından üç kolon teorisi geliştirilmiştir.

Anterior kolon vertebra gövdesinin anteriyor yarısı, disk ve anteriyor longitudinal ligamenti içerir. Orta kolon, vertebra gövdesinin posteriyor yarısını, ilişkili olduğu diski ve posterior longitudinal ligamentten oluşur. Posteriyor kolon pediküller, faset eklemleri, lamina, spinoz ve transvers porseslerle birlikte ligamentum flavumu da içeren ligamentöz kompleksleri içerir. Chance yaralanması bu üç kolonu da içeren yaralanmalardır. Posterior ve orta colonun ayrıldığı anterior kolonun da etkilendiği osseöz yaralanmalar yanlışlıkla kompresyon kırığı olarak algılanabilmektedir.

Reklam

a5097978d07b91_TEK-Denis-2-SPINE

 

Acil Serviste Stabilizasyon

Acil serviste olası vertebra yaralanması olan hastaya yaklaşım özünde çoklu travma hastasına yaklaşımdan farklı olmamalıdır. Öncelikle havayolu güvenliği sağlanmalı ve primer bakıda hayatı tehdit eden major yaralanmalar sistematik olarak değerlendirilmelidir. Eğer mümkünse hastaları entübe ya da sedatize etmeden nörolojik muayene yapılmalıdır. Spinal yaralanmadan şüpheleniliyorsa acilen görüntüleme yapılmalıdır. Bir vertebral yaralanma tespit edilmişse, servikal, torasik ve lumbal vertebralar ikinci bir yaralanma riskinin yüksek olması nedeniyle tekrar dikkatlice gözden geçirilmelidir. Acil servis yönetimi, ikincil yaralanmalara yönelik koruyucu yaklaşımları içermelidir. Spinal immobilizasyon sağlanmalı, hasta hipotasiyondan korunmalıdır. Oksijenasyon sağlanmalı, gastrik ve mesane distansiyonu ve stres ülserine karşı dikkatli olunmalıdır.

 

Yaralanmanın mekanizması araştırıldıktan sonra bel bölgesinde ağrı ve hassasiyet ile kırıktan şüphelenilebilir. Chance kırıklarında %50-60’a varan oranlarda karın içi yaralanmalar olmaktadır. Bu nedenle tam bir batın muayenesi yapılmalı ve genel cerrahi konsültasyonu istenmelidir. Batın içinde solid organlar (KC, dalak), retroperitoneal organlar (pankreas) ve daha geç belirti verebilen ince bağırsak ve duodenum yaralanmaları olabilmektedir.

Reklam

 

Chance kırığında genellikle nörolojik defisit olmasa da, tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır.

Görüntüleme

Direk radyografik görüntüleme yapılabilir.

Change AP
AP vertebra direkt grafisi

 

chance fx
Lateral direkt grafi – Chance kırığı

 

lateral xray
Lateral direkt grafi

 

Manyetik rezonans görüntülemesi posterior elemanların değerlendirmesinde önemlidir.

Bilgisayarlı tomografi kemik kırığının derecesini değerlendirmede değerlidir.

Tedavi

Osseoz kırıklarda konservatif tedaviyle iyileşme sağlanabilmektedir. Dikkatli seçilen hastalar Risser masasına yatırılıp alçı ya da fiberglas malzeme kullanılarak omurganın ekstansiyona getirilmesi sağlanır.

Risser
Risser masası

 

Alternatif olarak bir kalıp alınarak torakolumbosakral ortezler (TLSO) kullanılabilir. Kifoz gelişmesini önlemek için tedaviye erken başlanmalıdır. Korse ve ortez tedavisi adaylarının 15 dereceden az kifozu olması önemlidir.

TLSO
Torakolumbosakral ortez

 

Chance fraktürü olan hastalar genelde çoklu yaralanma vardır ve bazen hastaların iri vücutlu olamaları ya da başka yaralanmaların bulunması kapalı iyileşmeye izin vermeyebilir. Bunun yanı sıra ligamentlerin yaralanmalarında ve nörolojik defisit varlığında cerrahi tedavi seçeneği öne çıkar.

En sık görülen komplikasyonlar sırt ağrılarıdır. İlerleyici kifoz ve kırığın iyileşmemesi (nonunion) olabilecek diğer komplikasyonlardır.

Kaynaklar:
  1. The epidemiology of seatbelt-associated injuries.
  2. Chance Fracture (flexion-distraction injury)
  3. Chance Fractures of the Spine (Youtube)
  4. Denis’ Three-Column Theory
  5. Chance GQ: Note on a flexion fracture of the spine. Br J Radiol 1948; 21: 452-3.
  6. Names and Numbers in Musculoskeletal Radiology.
  7. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.
  8. Chance-Type Fractures of the Thoracolumbar Spine: Imaging Analysis in 53 Patients
  9. Chance Fractures
  10. Chance Fracture of the Spine
  11. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition.
  12. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials Second Edition.
  13. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 7th Edition, chapter 255, page 1714.