GİS Kanamada Traneksamik Asit Verelim Mi? HALT-IT!

Merhaba

Bu yazımızda traneksamik asitin gastrointestinal sistem kanamaları üzerindeki etkisini araştıran büyük bir çalışmadan bahsedeceğiz. Traneksamik asit (TXA) ve diğer kullanım alanları üzerine daha önce yazılmış olan yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazıda da daha önce gis kanamalardan bahsettiğimiz bu yazıda da aslında gis kanamada TXA’nın faydasının da zararının da gösterilemediğini söylemiştik. Fakat TXA’nın etki mekanizması (pıhtının parçalanmasını önlemek) sebebiyle tüm kanamalarda etkili olabileceği düşüncesi, yan etkilerinin azlığı ve kanıt düzeylerinin “fayda/zarar gösterememe” noktasında olması sebebiyle zaman zaman, özellikle de elimizdeki tüm silahları kullanmak istediğimiz kritik hastalarda TXA aklımıza geliyordu. Şimdi bu konuyla ilgili yapılmış en geniş kapsamlı ve güncel çalışma olan HALT-IT​1​e göz atacağız ve bu konuyu umuyorum biraz daha netleştireceğiz.

Yüksek doz 24 saat traneksamik asit infüzyonunun akut gastrointestinal kanaması olan hastalarda ölüm ve tromboembolik olaylar üzerine etkisi (HALT-IT)

Çalışmanın temel sorusu: Akut gastrointestinal kanaması olan yetişkin hastalarda iv TXA uygulaması, plaseboyla karşılaştırıldığında, kanamaya bağlı 5 günlük mortaliteyi azaltıyor mu?

15 ülkede 164 hastanenin dahil olduğu çok merkezli, randomize, plasebo kontrollü çok büyük bir çalışma. TXA alan gruba 1 g TXA yükleme dozu 100 ml %0,9 NaCl içinde 10 dk.da veriliyor, sonrasında da 1 l izotonik içinde 3 g TXA 24 saatte 125 mg/h hızda idame olarak veriliyor. Plasebo grubu ise aynı oranlarda sadece %0,9 NaCl alıyor.

Sonlanım

Primer sonlanımı; 5 gün içinde kanamaya bağlı ölüm. (Çalışmanın başında primer sonlanım “tüm sebeplere bağlı ölüm” iken “kanamaya bağlı ölüm” olarak değiştirilmiş. Hastalık spesifik mortalite daha zor karar verilen bir durum olduğu için bu değişiklik biraz tepki çekmiş.)

Sekonder sonlanımlar;

  • 24 saat içinde kanamaya bağlı ölüm
  • 28 gün içinde kanamaya bağlı ölüm
  • 28 gün içinde tüm sebeplere bağlı ölüm
  • 24 saat, 5 gün ve 28 gün içinde tekrar kanama
  • Kan ürünü transfüzyonu, operasyon veya radyolojik girişim
  • Tromboembolik olay (DVT, PE, inme, MI)
  • Nöbet
  • Diğer komplikasyonlar (kardiyak olaylar, sepsis, pnömoni, solunum yetmezliği, böbrek/karaciğer yetmezliği)
  • YBÜ yatış süresi
  • Hastaneden taburculuk sırasında veya hastanede 28. günde fonksiyonel durum (Katz indeks)

Çalışmaya; ülkenin yetişkin kabul edilme yaşının üstündeki (≥16 veya ≥18yaş); “kanamaya bağlı ölüm riski” olduğu düşünülen hipotansiyon, taşikardi, şok bulguları, transfüzyon / acil endoskopi / acil operasyon ihtiyacı olan ciddi üst ve/veya alt gis kanaması olan; klinisyenin TXA verme konusunda kararsız olduğu hastalar dahil edilmiş. Dışlama kriteri belirtilmemiş.

Sonuçlar

  • TXA: 5994 plasebo: 6015 olmak üzere 12009 hasta randomize edilmiş. 11952 (%99,5) hasta belirlenen ilk doz tedaviyi alabilmiş.
  • Hastaların yaş ortalaması 58, %64’ü erkek, %72’sinde komorbidite mevcut.
  • Kanamanın başlangıcından randomizasyona kadar geçen süre ortalama 22 saat ve hastaların sadece %16’sı ilk 3 saat içinde dahil edilmiş.
  • %43 hastada şok bulguları var.
  • %89 hastada üst gis kanaması mevcut.
  • Hastaların %9’u antikoagülan kullanıyor.
  • Kanamaya bağlı 5 gün içinde mortalite (primer sonlanım):
    • TXA: 222 (%3,7)
    • Plasebo: 226 (%3,8)
    • RR: 0,99 (0,82-1,18)
  • Başlangıçtaki primer sonlanım olan tüm sebeplere bağlı 28 gün içinde mortalitede de fark yok (Tablo 1)
  • Yine sekonder sonlanımlar arasında olan yeniden kanama, transfüzyon ihtiyacı, operasyon veya radyolojik girişim, YBÜ yatış süresi ve fonksiyonel durum üzerine de TXA’nın faydası görülmemiş.
  • Venöz tromboembolik olay (DVT, PE) açısından bakıldığında ise sonuçlar TXA aleyhine
    • TXA: 48/5952 (%0,8)
    • Plasebo: 26/5977 (%0,4)
    • RR:1,85 (1,15-2,98)
  • Bir diğer anlamlı farklılık görülen nokta ise nöbet ve malesef yine TXA aleyhine
    • TXA: 38/5952 (%0,6)
    • Plasebo: 22/5977 (%0,4)
    • RR: 1,73 (1,3-2,93)
TXA (n=5956)Plasebo (n=5981)RR (%95 CI)
24 saat içinde kanamaya bağlı ölüm124 (%2,1)120 (%2,0)1,04 (0,81-1,33)
5 gün içinde kanamaya bağlı ölüm222 (%3,7)226 (%3,8) 0,99 (0,82-1,18)
28 gün içinde kanamaya bağlı ölüm253 (%4,2)262 (%4,4)0,97 (0,82-1,15)
24 saat içinde tekrar kanama41 (%0,7)41 (%0,7)1,00 (0,65-1,55)
5 gün içinde tekrar kanama 287 (%4,8)315 (%5,3)0,91 (0,78-1,07)
28 gün içinde tekrar kanama 410 (%6,8)448 (%7,5)0,92 (0,81-1,05)
28 gün içinde tüm sebeplere bağlı ölüm564 (%9,5)548 (%9,2)1,3 (0,92-1,16)
Tablo 1. TXA’nın ölüm ve yeniden kanama üzerine etkisi

Artılar Eksiler

Çalışmanın güçlü yanları arasında benzeri olmayan genişlikte bir populasyonda yapılması, antikoagülan kullanımı dahil özel hastaların, komorbiditeleri olan hastaların çalışmaya dahil edilmesi, hastaların çok dengeli randomize edilmesi, hasta takibinin çok iyi yapılması ve takipte veri kaybının olmaması sayılabilir.

Kısıtlılıklar arasında da başta primer sonlanımın değişmesi geliyor, bu başta yapılan örneklem boyutu ve güç analizlerinin değişmesine sebep olmuş. Yine de tüm sebeplere bağlı ölüm verisi de çalışmada bulunuyor. Çalışmada, TXA’nın travmada ve postpartum kanamada ilk 3 saat içinde verildiğinde tromboembolik olay riskini arttırmadan mortaliteyi azalttığına değinilmiş ve gis kanamada kanama başlangıcının tespitinin zorluğu belirtilmiş. Zaten çalışmada dahil edilen hastalar içinde de %80’inden fazlası 3 saatin üzerinde olan hastalar. Bu gecikmenin sonuçlar üzerinde etkili olabileceğinden bahsedilmiş. Hastaların yaklaşık yarısının varis kanaması şüphesi olması ve karaciğer hastalıkları olmasının da kanama ve pıhtılaşma süreçleri üzerinde etkili olabileceği, bunun da sonuçları etkileyebileceğine değinilmiş.

Özet

Bu çok merkezli, plasebo kontrollü, geniş populasyonlu çalışma bize gösteriyor ki traneksamik asitin akut gis kanaması olan hastalarda mortalite üzerine etkisi yok, venöz tromboembolik olay riskini de hafif de olsa arttırabiliyor. Gis kanamada rutin olarak traneksamik asit kullanılması önerilmiyor.


Kaynaklar

  1. 1.
    Roberts I, Shakur-Still H, Afolabi A, et al. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. Published online June 2020:1927-1936. doi:10.1016/s0140-6736(20)30848-5

Gastrointestinal Kanamalar

Merhaba

Bu yazımızda bir süredir yeni kılavuz olmaması sebebiyle gözlerden ırak olan fakat her nöbetin vazgeçilmezi gastrointestinal sistem kanamalarından bahsedeceğiz. Aslında hepimizin gayet iyi bildiği bu konuyla ilgili kısa bir özet ve hasta başı “check list”i yapacağız.

Etiyoloji

ErişkinÇocuk
En sık üst GİS
kanama sebepleri
Peptik ülser
Gastrik erozyon
Özefagogastrik varisler
Mallory-Weiss yırtığı
Özefajit
Gastrik kanser
Duodenal ülser
Gastrik ülser
Özefajit
Gastrik erozyon
Özefageal varisler
Mallory-Weiss yırtığı
En sık alt GİS
kanama sebepleri
Divertiküler hastalık
Anjiodisplazi
Kolit
Anorektal kanama
Neoplazm
Üst GİS kanama
Anorektal fistül
Enfeksiyöz kolit
İnflamatuar barsak hast.
Juvenil polip
İntussepsiyon
Meckel divertikülü

Öykü

Hastaların öyküsünde sormamız gerek klasik sorularımızı zaten biliyoruz. Bunun dışında karaciğer hastalığı olması varis kanamalarını, aort greft öyküsü olması aortaenterik fistülü işaret eder. Hastaların antikoagülan, antitrombotik, steroid ve NSAI ilaç kullanımları sorgulanmalıdır.

Hastalar tipik olarak hematemez/hematokezya/melena şikayetleri ile başvurabileceği gibi halsizlik, baş dönmesi, senkop gibi nonspesifik semptomlarla da başvurabilir. Hematemez ve melena üst gis kaynaklı kanamaları işaret ederken, hematokezya genel olarak alt gis kaynaklı kanamalarda görülür. Fakat masif üst gis kanamalarında da hematokezya görülebileceği unutulmamalıdır. Tekrarlayan kusmalar sonrası başlayan kanamalar Mallory Weiss sendromunu akla getirmelidir.

Fizik Muayene

Öncelik hastanın vitalleridir. Kan basıncı ve nabız monitörizasyonu mutlaka sağlanmalıdır. Hipotansiyon ve taşikardi gibi net şok bulguları olabileceği gibi, ortostatik hipotansiyon, nabız basıncında azalma veya takipne gibi silik bulgular da mevcut olabilir. Bildiğimiz gibi hipotansiyon şokun geç bir bulgusudur; supin hipotansiyon gelişmiş olması hastanın >%40 kan kaybını ve evre 3 şokta olduğunu gösterir. Bu noktada hastanın kan ürünü replasmanı ihtiyacı olduğu unutulmamalıdır. Kullandığı ilaçlar (B bloker) sebebiyle bazı hastalarda kan kaybına taşikardi yanıtı oluşmayabilir ya da normalde hipertansif seyreden bir hastanın normotansif olması hastanın kan kaybını maskeleyebilir. Bu açıdan hastanın ayrıntılı medikal öyküsünün alındığından emin olunmalıdır.

Reklam

Hastanın vital bulgularının tespiti sonrası gereken stabilizasyon girişimleri ile beraber hastanın tam ve ayrıntılı fizik muayenesi yapılmalıdır. Fizik muayenede rektal tuşede kanamanın gösterilmesinin yanı sıra anemi bulguları (konjuktiva ve ciltte solukluk gibi) veya karaciğer yetmezliği bulguları (asit, kaput medusa, hepatomegali gibi) da görülebilir. Üst GİS kanama düşünülen hastalarda nazogastrik sonda ile gastrik lavaj yapılmalıdır. Lavajda kanamanın görülmemesi üst GİS kanamayı dışlamaz; pilor spazmı veya ödemine bağlı duodenal reflü gösterilemeyebilir ya da aralıklı kanamalar tespit edilemeyebilir. Fakat lavajda kanamanın gösterilmesi hastanın endoskopiye alınma sürecini kısalttığından ve lavajda midede kalan pıhtıların temizlenmesiyle endoskopik görüşü iyileştireceğinden hala NG takılması önerilmektedir.

GİS Kanamayı Taklit Eden Durumlar:

  • Melena: Bizmut içeren ilaçlar / Aktif kömür
  • Hematemez: Nazofarengeal kanama / Kırmızı renkli yiyecek, içecekler
  • Hematokezya: Vajinal kanama / Gross hematüri / Az sindirilmiş kırmızı yiyecekler (kırmızı pancar, üzüm)

Laboratuvar Tetkikleri

Tanısal herhangi bir laboratuvar parametresi bulunmamakla beraber istenmesi gereken tetkikler: kan grubu, hemogram, koagülasyon testleri, kan gazı, KCFT, BFT’dir. Göğüs ağrısı olan, koroner arter hastalık öyküsü olan hastalarda kardiyak iskemi riski olduğu için kardiyak enzim takibi yapılmalıdır. Üst GİS kanaması olan hastalarda kan ince barsaktan geçerken emileceği ve renal perfüzyon bozulacağı için tipik olarak BUN/Kreatinin oranı artmış (>20:1) olarak görülür. Her GİS kanama hastası hipovolemik şok adayı olduğu için, her şok hastasında olduğu gibi GİS kanama hastalarında da kan gazı (laktat, BE) takibi büyük önem arz etmektedir.

Reklam

Görüntüleme

GİS kanama hastalarında, mezenter iskemi veya perforasyon düşünülmeyen durumlarda abdominal görüntüleme endikasyonu yoktur. Fakat üst GİS için; endoskopi ile kanama odağı net olarak gösterilemediğinde, endoskopi negatif veya kontrendike (postop hasta veya travmatik kanama) olduğunda arteriografi (0,5-1 ml/dk kanamayı gösterebilir) veya BT anjiografi (0,3 ml/dk kanamayı gösterebilir) kullanılabilir. Yine alt GİS kanama için aktif kanaması devam eden ve hemodinamik olarak unstabil olan hastalarda veya kolonoskopi sonrası kanaması devam eden hastalarda arteriografi veya BTA faydalıdır.

Arteriografi invaziv bir işlem olmasına rağmen tedavi olanağı da sağlaması sebebiyle öncelikli tercih olmalıdır. Teknesyum işaretli RBC sintigrafi ise 0,2 ml/dk kanamayı bile gösterebilen bir görüntüleme yöntemi olmakla beraber acil servislerde kullanımı olanaksızdır.

Tedavi

Öncelik tüm acil servis hastalarında olduğu gibi hemodinamik stabilitedir. Masif kanlı kusması veya bilinç değişikliği olan hastalar hava yolunu koruyamayacağı öngörülüyorsa entube edilmelidir. 2 geniş (mümkünse 16G) damaryolu açılmalıdır. Hidrasyon başlanmalıdır.

Reklam

Üst GİS kanamalarda proton pompa inhibitörleri (80 mg iv puşe, sonrasında 8 mg/h inf) asit sekresyonunu azaltarak yeniden kanamayı azaltmaktadır. H2 res. blokerlerinin etkisi gösterilmemiştir.

Proaktif ilaçlar (eritromisin, metoklorpromid) endoskopide “second-look” ihtiyacını azaltmakta fakat yeniden kanama veya hastanede kalış süreleri üzerinde etki etmemektedir.

Varis kanamalarında vazoaktif ilaçlar (Octreotid: 50 mcg iv puşe, 25-50  mcg/h inf. – Somatostatin: 250-500 mcg iv puşe,250-500 mcg/h inf.) splanknik vazokontruksiyon ile gastroduodenal kan akımını azaltarak etki eder, fakat mortalite üzerine etkileri gösterilmemiştir. Siroz hastalarında profilaktik antibiyotik (siprofloksasin 400 mg – seftriakson 1 g) hastanede kalış süresini kısaltmaktadır. Aktif varis kanaması olan hastalara endoskopiye gidene kadar kanamayı bası yoluyla durdurmak amaçlı Sengstaken-Blakemore tüpü takılabilir. Özefageal mukozal ülser, özefagus veya mide rüptürü, trakeal basıya bağlı asfiksi veya aspirasyon gibi komplikasyonları sebebiyle bu tedavinin endikasyonu halinde uygulanması ve geçici bir kanama kontrolü sağladığının unutulmaması önemlidir.

Endoskopi üst GİS kanamalarda hem tanı hem tedavi aracıdır. Zamanlamasıyla ilgili kesin kurallar olmamakla birlikte 24 saat içinde endoskopi yapılması önerilmektedir. Erken endoskopi tedavi açısından önemli olsa da <12 saat içinde endoskopiye alınan hastalarda kötü sonlanım olasılığının arttığına dair çalışmalar da mevcut, yani önceliğin hastanın resusitasyonu olduğu unutulmamalıdır.

Kolonoskopi; melenası olup endoskopisi negatif olan veya hematokezyası olan hastalarda tanı ve tedavi aracıdır.

Endoskopik ve farmakolojik tedavilere yanıt vermeyen hastalarda cerrahi müdahale endikasyonu vardır.

Kan Ürünü Replasmanı

  • Hemodinamik olarak stabil hastada Hb<7 / Hb<9 (yaşlı, KAH olan hasta) – ES
  • Aktif kanaması devam eden hastalarda Hb normal olsa da – ES
    • Varis kanaması düşünülüyorsa Hb∼10, Hct∼25 hedeflenebilir.
  • PLT <50000 ve kanama devam ediyor – TS 
  • INR>2 – TDP (INR<2,5 olduğunda endoskopi yapılabilir – endoskopi için INR’yi hızlı düşürmek gerekiyorsa PCC kullanılabilir)

Risk Skorlamaları

Endoskopi öncesi Glasgow Blatchford skorlaması kullanılmalı ve risk 0 ise hastanın endoskopisiz taburculuğu düşünülmelidir.

blank
Glasgow-Blatchford Skoru​1​

Endoskopi sonrası tekrar kanama ve mortalite riski için tam Rockall skorlaması kullanılabilir. “Klinik” Rockall skorlaması da endoskopi öncesi hesaplanabilir fakat Blatcford’a üstünlüğü gösterilmemiş.

blank
“Tam” Rockall skoru

Hastanede yatan hastalarda mortalite için AIMS65 kullanılabilir. Rsik faktörü arttıkça mortalite oranı artmaktadır (0 faktör+: %0,3; 1 faktör+: %1; 5 faktör+: %25).

blank
AIMS65

Takip-Taburculuk

Üst GİS kanama ile başvuran hastalar yatırılıp 24 saat içinde endoskopiye alınmalıdır. Fakat, Blatchford skalasında düşük riskli, aktif kanaması olmayan, vitalleri stabil olan, komorbid hastalığı olmayan, sosyal desteği iyi olan ve acil servise hızlı ulaşabilecek hastalar 24 saat içinde poliklinik kontrolüne gelmek üzere acil servisten taburcu edilebilirler.

Reklam

Alt GİS kanama ile başvuran hastalar için net risk sınıflamaları bulunmamakla beraber hafif kanaması olan (hemoroid veya fissur kaynaklı), vitalleri stabil olan, komorbidi olmayan hastaların ileri tetkik edilmek üzere taburculuğu düşünülebilir.

Ve bazı tartışmalı noktalar

NG takalım mı?
Takalım. Her ne kadar NG’de kanamanın gösterilmemiş olması üst GİS kanaması olmadığını göstermese de takalım. Mortalite üzerine etkisi olmasa da kanama durumunun gösterilmesini ve takibini sağlayarak endoskopi sürelerini kısaltıyor, endoskopi başarısını arttırıyor.​2​

Transamin verelim mi?
Vermenin zararı da yararı da yok. Tekrar kanama, kan ürünü transfüzyon ihtiyacı, cerrahi müdahale ihtiyacı veya mortalite üzerine kanıtlanmış bir faydası yok.​3​

Ne zaman endoskopi?
Düşük riskli seçilmiş üst GİS kanama hastaları dışında, çoğu hastada erken endoskopi (<24 saat) yapılmalıdır. Fakat bazı çalışmalarda gösterilmiş ki “acil” endoskopi (<12 saat) kötü sonlanımla ilişkili olabiliyor.​4​ Bu noktada hastanın gerekli resüsitasyonu yapıldıktan sonra endoskopisinin planlanması gerektiğini söyleyebiliriz.

Check-list

Aslında bu check list, normalde zaten öykü alırken sorduğumuz temel soruları ya da fizik muayenelerin tüm ayrıntılarını içermiyor ama GİS kanama şüphesiyle başvuran hastada özellikle dikkat etmemiz gereken noktaları bizlere hatırlatıyor. Eklemek istediğiniz noktaları yorum olarak yazabilirsiniz. Sevgiler.

blank

Kaynaklar

  1. 1.
    Sverdén E, Markar SR, Agreus L, Lagergren J. Acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. October 2018:k4023. doi:10.1136/bmj.k4023
  2. 2.
    Huang ES, Karsan S, Kanwal F, Singh I, Makhani M, Spiegel BM. Impact of nasogastric lavage on outcomes in acute GI bleeding. Gastrointestinal Endoscopy. November 2011:971-980. doi:10.1016/j.gie.2011.04.045
  3. 3.
    Bennett C, Klingenberg S, Langholz E, Gluud L. Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD006640. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25414987.
  4. 4.
    Laursen SB, Leontiadis GI, Stanley AJ, Møller MH, Hansen JM, Schaffalitzky de Muckadell OB. Relationship between timing of endoscopy and mortality in patients with peptic ulcer bleeding: a nationwide cohort study. Gastrointestinal Endoscopy. May 2017:936-944.e3. doi:10.1016/j.gie.2016.08.049