Hemodiyaliz Acilleri

Hemodiyaliz (HD) ilk kez 1945’de Alman Hekim Willem Kolff tarafından Akut Böbrek Hasarına (ABH) bağlı üremi gelişen bir hastada uygulanmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Sonrasında kullanımı yaygınlaşmış, 60’ların başında maddi yükünden dolayı sadece seçilmiş şanslı bir azınlığa uygulanan tedavi, günümüzde ABD’de yılda 50 milyondan fazla kez uygulanır olmuştur.

Akamedika

Acil servislerde sık karşılaştığımız bu hasta grubunda, hemodiyalize bağlı gelişebilecek komplikasyonları tanımak ve yönetebilmek acil hekimleri için oldukça önemlidir. Bu yazıda vaka örnekleri üzerinden hemodiyaliz komplikasyonları derlenmiştir​1​. İyi okumalar….

Diyalizör reaksiyonları ve diğer alerjik reaksiyonlar

Vaka 1

HT, DM ve evre 5 KBH olan 68 yaşında kadın hastada diüretiklere rağmen sıvı yüklenmesi devam ettiğinden hemodiyalize başlanmıştır. İlk diyaliz tedavisinin 10. dakikasında hastada kaşıntı, dispne ve göğüs ağrısı gelişmiştir; ayrıca duyulabilir bir wheezing de vardır. Hastanın tansiyonu 86/50 mmHg olarak ölçülmüştür (diyaliz öncesi kan basıncı 145/90 mmHg). Hastada diyalizör reaksiyonundan şüphelenilmiştir. Bu hastanın yönetiminde uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A. Diyalize devam et ve IV antibiyotik uygula

B. Diyalize devam et ve nebülizatör ile inhaler albuterol uygula

C. Diyalize devam et ve IV steroid ve antihistaminik uygula

D. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri ver

E. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri verme

Diyalizör reaksiyonları iki tiptir. Tip A genellikle erken tedavi döneminde, diyalizin 20-30. dakikalarında gelişir. Hastada kaşıntı, ürtiker, larinks ödemi, bronkospasm, dispne, göğüs ağrısı, kusma, hipoksi, hipotansiyon ve hatta kardiyak arrest gelişebilir. Bu durumda yapılması gereken diyalizi hemen durdurmak ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri vermemektir. Ayrıca rutin anaflaksi tedavisi uygulanır. Tip B reaksiyonlar tedavinin daha geç döneminde ortaya çıkar ve daha hafif seyreder. Göğüs ağrısı, bulantı, kusma olabilir. Semptomlar hafifse diyalize devam edilebilir ancak farklı bir diyalizöre geçmek bu hastalarda uygun olacaktır.

Diyalizör reaksiyonları, diyalizörün yapısındaki membrana veya bu membranın sterilizasyonunda kullanılan maddelere karşı gelişen bir hipersensitivite reaksiyonudur. Eskiden sık görülen bu komplikasyon, günümüzde biyouyumlu diyalizörlerin kullanılmasıyla oldukça azalmıştır. Hipersensitivite reaksiyonları membran ve sterilizatör dışında; heparin, demir ve eritropoez-uyarıcı-ajan gibi ilaçlara karşı da gelişebilir.

Cevap 1 (açmak için tıklayın)

E. Diyalizi durdur ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kanı hastaya geri verme

Diyaliz Disekilibriyum Sendromu

Vaka 2

75 yaşında bilinen HT, DM, KBH ve iskemik stroke öyküsü olan erkek hastada bulantı, iştah kaybı ve hiperkalemi nedeniyle hemodiyalize başlanıyor. Hastanın diyaliz öncesi kan tablosunda kreatinin 10,1 mg/dl, serum üre nitrojen 170 mg/dl, Na 128 mEq/L, K 7,2 mEq/L, HCO3 12 mEq/L ve glukoz 101 mg/dl. Hastaya 2 saat, kan akımı 400 ml/dk, diyalizat akımı 800 ml/dk, standart sodyum diyalizat kullanılarak, 2 Lt ultrafiltrasyon hedefi yönergesi ile diyaliz yapılıyor. Düşük etkili diyalizör kullanılıyor. Diyaliz sırasında bir problem yaşamayan hasta tedavi sonunda yeni başlayan bir baş ağrısı tarifliyor. Kan basıncı 145/96 mmHg olan hastanın diyaliz boyunca tansiyon değerinin stabil olduğu öğreniliyor. Hemen ardından nöbet geçiren hastada diyaliz durduruluyor. Hastada diyaliz disequlibrium sendromu riskini azaltmak için, diyaliz yönergesi nasıl değiştirilebilir?

Reklam

A. Ultrafiltrasyon hedefi azaltılmalıdır

B. Diyalizattaki sodyum konsantrasyonu azaltılmalıdır

C. Kan akımı azaltılmalıdır

D. Tedavi süresi uzatılmalıdır

Diyaliz disekilibriyum sendromu (DDS), HD sırasında veya hemen sonrasında gelişen nörolojik semptom ve bulgularla karakterize bir durumdur. İlk kez 1960’larda tanımlanan klinik tabloda hastada baş ağrısı, bulantı, kusma, konfüzyon, ajitasyon, nöbet, koma ve ölüm görülebilir. Hastalarda intrakraniyel görüntülemede serebral ödem saptanır. Özellikle serum üre nitrojen (SUN) seviyesi belirgin yüksek hastalarda ilk diyaliz sonrasında DDS riski yüksektir. DDS için diğer risk faktörleri serum üre nitrojenin hızlı düşürülmesi, ileri yaş, metabolik asidoz, hipo/hipernatremi, karaciğer hastalığı ve önceden var olan nörolojik durumların mevcudiyetidir. Günümüzde diyalize daha düşük kan akımıyla ve daha düşük SUN seviyelerinde başlanmasıyla sıklığı azalmıştır.

DDS de tedavi semptomların ciddiyetine bağlıdır. Eğer semptomlar HD sırasında gelişirse diyaliz durdurulur. Hafif semptomlar destek tedavi ile yönetilirken, ciddi semptomlarda kafa içi basıncı azaltacak müdahaleler gereklidir. Bazı vakalarda hipertonik salin, mannitol ve hiperventilasyon uygulamaları denenmiştir ancak sonuçları çok başarılı olamamıştır. DDS’nu engellemek için SUN de %40’dan fazla bir düşüşün olmaması sağlanmalıdır. Bu sebeple diyalizin düşük kan akımı (200 ml/dk) ile 2 saaten uzun süreli yapılması uygun olacaktır. Bir diğer seçenek ise yüksek sodyumlu bir diyalizat kullanmak olabilir.

Cevap 2 (açmak için tıklayın)

C: Kan akımı azaltılmalıdır

Üremik perikardit

Önceleri KBH hastalarında perikardit iki gruba ayrılırdı; diyaliz öncesi veya erken diyaliz döneminde (diyalize başlanan ilk 8 hafta) görülen üremik perikardit ve geç diyaliz döneminde (diyalize başlandıktan >8 hafta sonra) görülen diyaliz ilişkili perikardit. KBH hastalarında perikarditin esas mekanizması bilinmese de üremik perikarditin üremik toksinlerin birikimine bağlı olduğu düşünülürken, diyaliz-ilişkili perikarditin ise yetersiz diyalize bağlı olduğu düşünülmektedir. Günümüzde diyalize daha erken dönemde başlanması ve daha etkili diyaliz cihazlarının kullanıyor olmasından dolayı üremik perikardit sıklığı da azalmıştır; ancak yine de KBH hastalarında perikarditin en sık nedeni üremidir.

Üremik perikardit semptomları, diğer nedenlere bağlı perikarditlerden bir takım farklılıklar gösterir. Örneğin üremik perikarditte plöretik göğüs ağrısı sık tanımlanır ancak öne eğilmekle rahatlamaz. Bereberinde ateş, öksürük, döküntü, dispne eşlik edebilir. Perikardiyal sürtünme sesi çoğu hastada duyulur. Diyaliz hastası olmayan perikardit vakalarının çoğunda gördüğümüz yaygın ST segment elevasyonu, diyaliz hastalarının ancak %10’dan azında görülür. Bu hastalarda EKO ile perikardiyal efüzyon ve tamponat varlığı değerlendirilmelidir. CRP ve sedimantasyon yükselmiştir, vakaların yarısında lökositoz eşlik edebilir.

Reklam

Bu hastaların yönetiminde henüz diyalize başlanmadıysa acilen HD başlanmalıdır. Diyaliz ilişkili perikarditte ise 10-14 gün süre ile günlük HD uygulanarak diyaliz yoğunluğu arttırılmalıdır. Diyaliz sırasında heparin kullanılmaması, hemorajik perikarditi engellemek adına, önerilmektedir. Ultrafiltrasyonla sıvı çekimi sırasında, kardiyak tamponat tetiklenebileceğinden çok dikkatli olunmalıdır.

Hava embolisi

Vaka 3

70 yaşında erkek hastaya, koroner arter bypass greft cerrahisi sonrası gelişen akut böbrek yetmezliği tedavisi için tünelsiz kateter ile diyaliz uygulanıyor. Aniden hastada öksürük, hipoksi ve hipotansiyon gelişiyor. Hastanın kardiyak muayenesinde sistol ve diastolde sürekli devam eden bir üfürüm duyuluyor. Hastada diyalizi durdurmaya ek olarak uygulanabilecek en uygun yönetim basamağı hangisidir?

A. Hastaya %100 O2 vermek

B. IV trombolitik tedaviye başlamak

C. IV kortikosteroid ve antihistaminik vermek

D. EKO çekmek

E. Hastayı ters Trendelenburg pozisyonuna almak

HD sırasında hava sistem içerisine çeşitli şekillerde girebilir, ancak hava-baloncuk detektörleri bunu algılar, uyarı verir ve düzeltilene kadar kan akışını durdurur. Bu sebeple hayati tehdit eden bir hava embolisi oldukça nadirdir. Hava embolisinde klinik bulgular dolaşıma giren havanın miktarına, giriş hızına ve etkilenen son organa bağlıdır. Hava dedektörü tarafından algılanmayan çok küçük miktarlarda hava dolaşıma girerse ani bir etki ortaya çıkmaz ancak kronik dönemde hastanın akciğer ve beyin dokusuna zarar verebilir. Öte yandan belirli miktarda hava sağ kalp veya pulmoner artere girerse hastada pulmoner arter basıncı artar, pulmoner ödem, hipoksi, hipotansiyon ve kardiyak arrest gelişir. Hastada patent foramen ovale varlığında veya dolaşıma giren hava pulmonerr kapillerlerde uzaklaştırılamayacak kadar fazla olduğunda, hava sistemik dolaşıma geçerek iskemik hasarlar oluşturabilir. Böyle bir durumda en fazla serebral arterler etkilenir ve hastada bilinç bulanıklığı, nörolojik defisit, nöbet, inme ve ölüm gelişebilir.

Olası hava embolisinin tedavi hedefi hipoksiyi düzeltmek ve nitrojen atımını arttırarak hava embolisinin boyutunu azaltmaktır. Bu amaçla hastaya destek O2 verilmelidir. Gerektiğinde sıvı ve vasopresör verilebilir. HD durdurulmalı ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kan hastaya geri verilmemelidir. Venöz hava embolisi düşünülen hastalar sol lateral rekümben pozisyona alınmalıdır. Arteriyel emboli düşünülen hastaların supin pozisyonda tutulması önerilir. Baş aşağı yatırma serebral basıncı arttıracağından önerilmez. HD hastalarında hava embolisi gelişme riskini azaltmak için çok hızlı kan akımından kaçınılmalıdır. Ayrıca santral kataterin takılması ve çıkarılması sırasında emboli riskini azaltmak adına hipovolemiden kaçınılması, hastanın Trendelenburg pozisyonuna alınması ve iğnenin ekspiriyumda yerleştirilmesi gibi tedbirler alınabilir.

Reklam
blank
Anatomik pozisyonlar

Cevap 3 (açmak için tıklayın)

A. Hastaya %100 O2 vermek

Venöz iğnenin yerinden çıkması

HD sırasında arterio-venöz fistülün veya greftin kanülizasyonu için kullanılan iğneler nadiren yerinden çıkabilir. Sistemden 300-450 ml/dk hızda kan geçişi olduğu düşünüldüğünde, iğnenin yerinden çıkması halinde pompa durana kadar hastada çok ciddi kanama ve hatta ölüm gelişebilir. İğnenin tespitinin uygun yapılmadığı durumlarda, hastanın hareketi vs. gibi bir nedenle iğne yerinden çıkabilir. Eğer HD cihazında en düşük venöz basınç alarmı, çok düşük bir değere ayarlandıysa bu durumu tespit etmek daha zor olacaktır. Bu hastaların yönetiminde IV sıvı, vasopresörler ve gerekirse kan ürünleri kullanılır. Ancak en önemli yönetim basamağı durumun engellenmesidir. Bu amaçla venöz hatların ve bağlantıların görünür kalmasına özen gösterilmeli, diyaliz hemşireleri bu konuda eğitilmelidir.

Damar yolundan kanama

Vasküler yoldan kanama HD hastalarında çok nadir görülen ancak ölümcül olabilen bir komplikasyondur. Bu kanamaların çoğu AV fistül veya greftlerin rüptürüne bağlı olarak gelişir. Ruptürler sıklıkla damar duvarının zayıfladığı alanlarda gelişir ki, genellikle bu durum aynı yerden sık kanülasyon yapılmasının bir sonucudur. Kanama olan alana direkt bası, ilk yapılması gereken müdahaledir. Sonrasında kanama durdurulamazsa rüptüre fistül veya grefte ligasyon gerekebilir; bu durumda vasküler yol kullanılamaz olur. Bu sebeple HD hastalarında fistüllerin rutin takibi önemlidir. Fistülün boyutunda ani bir artış olması, üzerindeki derinin incelmesi (daha parlak ve transparan bir görünüm alması), nekrotik deri, ağrı ve infeksiyon varlığında rüptür riski artacağından mutlaka bir damar cerrahı tarafından fistül değerlendirilmelidir.

Hemoliz

Vaka 4

Bir diyaliz kliniğinde bir şiftte birçok hastada karın ağrısı, bulantı, kusma ve hipertansiyon gelişmiştir. Ekstrakorporeal dolaşımdaki kan incelendiğinde her zamankinden daha parlak, kiraz kırmızısı renkte olduğu görülmüştür. Etkilenen hastalar hastaneye gönderildiğinde yapılan laboratuvar incelemelerinde Hb seviyeleri 5-8 g/dL (öncesinde 10-11 g/dL olduğu biliniyor) ölçülmüş ve orta derecede hiperkalemi  saptanmıştır. Bu hastalarda hiperkaleminin sebebi ne olabilir?

A. Hipotonik diyalizat

B. Kan setinde (tüplerde) kıvrılma

C. Kloramin maruziyeti

D. Hepsi

Kırmızı kan hücreleri ekstrakorporeal dolaşımda, tüpün merkezindeki kan akımı duvardakinden daha fazla olduğundan, bazı yırtıcı güçlere maruz kalırlar ve bir miktar hemoliz gelişir. Bu hemolizin miktarı klinikte fark edilmeyecek kadar minimaldir. Ancak kan hücrelerinde kırılganlığın artması durumunda hemoliz klinik olarak belirgin hale gelebilir. Frajilite artışının mekanik nedenleri arasında küçük gajlı kataterlerden yüksek hızda kan akımı, aşırı düşük arteriyel basınç, iğnenin yanlış pozisyonu veya tüplerdeki tıkanıklık veya kıvrılmalar sayılabilir. Diyalizatın kloramin, bakır ve nitratlar gibi okzide ajanlarla kontamine olması, diyalizat ısısının yüksek olması ve hipotonik diyalizat da hemolize neden olabilecek diğer durumlardır. Ayrıca hastada orak hücre anemisi gibi bir hastalığın varlığı, kullandığı ilaçlar, hipofosfatemi gibi elektrolit bozuklukları da hemoliz riskini arttırır.

Reklam

Klinik tablo hemolizin ciddiyetine bağlıdır. Hafif durumlarda semptom görülmezken, ciddi hemoliz varlığında bulantı, kusma, ishal, karın/sırt/göğüs ağrısı, dispne ve hipertansiyon gelişebilir. Hemoliz varlığında ekstrakorporeal dolaşımdaki kan, daha parlak, kiraz kırmızı bir renk alır. Hemolizden şüphelenildiğinde diyaliz hemen durdurulmalı ve ekstrakorporeal dolaşımdaki kan, ciddi hiperkalemi yapacağından, hastaya geri verilmemelidir. Hastalarda hemoglobulin ve haptoglobulinde düşme, laktat dehidrogenaz ve bilürübin seviyelerinde artış gözlenir. Eğer hastanın hiperkalemi açısından diyalize alınması gerekecek ise kan transfüzyonu düşünülmelidir.

Cevap 4 (açmak için tıklayın)

D. Hepsi

Diyaliz Suyunun Kontaminasyonu

Diyalizat işlenmiş suya diyalizat konsantrelerin eklenmesiyle elde edilir. Diyaliz membranı birçok toksik maddeye karşı geçirgen olduğundan, güvenli bir diyaliz için tüm bu maddelerin uzaklaştırılması oldukça önemlidir. Günümüzde suyun iyileştirilmesinde kullanılan ters ozmoz, deiyonizasyon, ultraviyole ve endotoksin filtreleri gibi protokoller sayesinde, suyun kalitesine bağlı komplikasyonlar oldukça nadir hale gelmiştir.

Kloramin dekontaminasyon amaçlı içme suyuna katılan bir maddedir. Karbon tanklarında diyaliz suyundan kloramin uzaklaştırılır. Ancak karbon tanklarının doygunluk seviyesinin aşılması gibi durumlarda kloramin uzaklaştırılamaz ve diyalizattaki miktarı artar. Bu durum hastalarda hemoliz ya da methemoglobinemi gibi komplikasyonların gelişmesine neden olabilir. Florid içme suyuna sık katılan bir madde olup ters ozmoz ve deiyonizasyon teknikleriyle sudan uzaklaştırılır. Flor, kalsiyum ve magnezyuma bağlanarak hipokalsemi ve hipomagnezemiye neden olur. HD hastaların florid toksisitesi durumunda göğüs ağrısı, bulantı, kusma, tetani ve VF gelişebilir. Aliminyum toksisitesinde ise akut tabloda ciddi nörotoksisite gelişir; hastada nöbet, myoklonus ve ensefelopati gözlenebilir. Tedavisinde HD ve deferoksamin ile şelasyon önerilir. Bakır zehirlenmesinde ise myalji, karın ağrısı, ishal, asidoz, pankreatit, hemoliz ve methemoglobinemi bildirilmiştir.

Diyalizatın mikroorganizmalar ile kontaminasyonu da bir diğer önemli komplikasyondur. Diyaliz makineleri ve su iyileştirme sistemleri gram negatif bakterilerin ve tüberküloz dışı mikobakterilerin üremesine duyarlıdır. Olası kontaminasyon varlığında diyaliz sırasında veya sonrası birkaç saat içerisinde gram negatif bakterilerin ürettiği endotoksinlere bağlı pirojenik reaksiyon gelişir; bu tabloda hastada ateş, titreme, hipotansiyon, baş ağrısı   ve kas ağrıları gözlenir. HD hastalarında bu tip komplikasyonları önlemek için düzenli aralıklarla su kültürleri alınmalı ve endotoksin ölçümleri yapılmalıdır.

Aritmi

Kardiyak arrest ve aritmiler KBY olan hastalarda ölümlerin en sık nedenidir. HD hastalarında aritmileri engellemek için alınabilecek bazı tedbirler şunlardır:

  • Kardiyomyopatinin yönetimi; sistolik disfonksiyon varlığında karvedilol önerilir, diyastolik disfonksiyon ve sol ventrikül hipertrofisi için ise sprinolakton, ACEI ve ARB’ler ile birlikte sık diyaliz yapılması önerilebilir.
  • Aritmiyi tetikleyecek durumlardan kaçınılması. Bu kapsamda diyalizatta düşük potasyum seviyelerinden (<2 mEq/L) ve düşük kalsiyum seviyelerinden kaçınılması (<2.5 mEq/L) ile elektrolit şiftlerinin azaltılması, alkolozdan kaçınılması (diyalizatta yüksek bikarbonat seviyelerinden kaçınarak), QT aralığını uzatabilecek ilaçlardan kaçınılması ve diyalizat sıcaklığını, vücut sıcaklığından 0.5-2 derece düşük ayarlayarak diyaliz sırasında hipotansiyondan kaçınılması gibi önlemler alınabilir.
  • Ayrıca çok yüksek riskli hastalarda pacemaker ve ICD takılması değerlendirilmelidir. Diyaliz personelinin arresti tanıma ve etkili KPR konusunda eğitilmesi de şarttır.

Kaynaklar

  1. 1.
    Greenberg KI, Choi MJ. Hemodialysis Emergencies: Core Curriculum 2021. American Journal of Kidney Diseases. Published online May 2021:796-809. doi:10.1053/j.ajkd.2020.11.024

Salkım Söğüt ve Salisilat Toksisitesi

salisilat

Masallara, Efsanelere Konu Olan Bitki

Bir Japon efsanesine göre;  dünya zenginliklerini boş vermiş, arazisinde çok güzel bir söğüt ağacı ile yaşayan Heitaro adında bir köylü varmış. Efsane o ya, bir gün köyde bir köprü inşa etmek için köylüler Heitaro’nun arazisine gitmiş ve söğüt ağacına gözlerini dikmişler. Heitaro köylülere arazisindeki diğer tüm ağaçlar karşılığında söğüt ağacının rahat bırakmaları için yalvarmış, zor da olsa köylüleri ikna etmeyi başarmış. Ertesi gün Heitaro çalışmaktan dönerken söğüt ağacının altında bir genç bir kadın görmüş; solgun ve güzel, rüzgâr uzun siyah saçlarına doğru esiyormuş. Heitaro kızı selamlamak için öne çıkarken gördüğü en güzel gülümsemeyle karşılaşmış…

Akamedika

Efsane Japon İmparatoru’nun tapınak yapımı için köydeki tüm ağaçların kesim emrini vermesi ile trajik bir sona ulaşıyor. Bu üzücü kısımları geçeceğim. (Efsanenin devamı ​1​)

Salkım Söğüt ya da Cadı Aspirini

Söğüt ağacı sadece Japon efsanelerinde değil Antik Yunan ve Mısır’da da yerini alıyor. Homeros Odyssea’sında cadı tanrıça Kirke’nin nehir kıyılarını kaplayan “ağlayan söğüt ağaçları”ndan bahsederken;  Antik Mısır’da Osiris öldükten sonra kalbinden çıkan “Bennu kuşu”nu Mısırlılar söğüt ağacı ile özdeştirmiş ve törenlerinde söğüt ağacı kullanmışlardır.​2​

blank

Shakespeare Otello’da Ophelia’nın ölümünü betimlerken kullanır yine bu efsanevi ağacı;​3​

Bu söğüdün dallarına çiçekler asmaya çalışırken   

Bir hain dal kırıldı   

Ve çiçek demetleriyle birlikte çağlayan dereye düştü Ophelia.

Shakespeare

Türk kültüründe ise yiğitlerin gölgesinde oturup altında çadır kurdukları kutlu ağaçlardandır söğüt ağacı. Birçok kültürde sağlam yer etmiş, efsanelere konu olmuş bu doğanın en güzel armağanlarından biri olan söğüt ağacının bizimle ilgisi ne peki?

Sağlıkta Söğüt

Söğüt ağacının kullanımı ile ilgili ulaşılabilen en eski belgeler M.Ö. 2000’de Sümer tabletlerinde bulunuyor. Hititler “şişiyamma” dedikleri söğüt kabuğundan ilaç yapıyorlardı. Mısır’da M.Ö. 1550’lerde Eber Papirüsünde de söğüt kabuğu ilaç olarak önerilmekteydi. Hipokrat, kitabında söğüt kabuğunun ateş düşürücü ve ağrı kesici etkilerini yazmıştı. Abbasiler döneminde de ilaç olarak kullanılan Söğüt; Orta Çağ’da bilimden uzaklaşan Avrupalılar yüzünden Cadı Söğüt’ü adını alıp şifa özellikleri tamamen unutuldu. Ta ki Bayer’in 1910’da Eroin ile aynı zamanlarda tekrar üretime geçmesine kadar. (Eroin kısmını başka bir yazıda tartışırız.)

blank
Kimyacı Felix Hoffman

Söğüt ağacından elde edilen ve hastalıklara iyi gelen ham madde Salisilik asit; aynı zamanda aspirinin de etken maddesidir. (1897’de Bayer’de çalışan kimyacı Felix Hoffman tarafından asetil salisilik asit haline getirilmişti ancak 1982’de John R. Vane’e Nobel Tıp Ödülünü kazandırana kadar etki mekanizması bilinmiyordu.) ​4​

Reklam

Covid Pandemisi nedeniyle son yıllarda giderek artan alternatif tedavi arayışları insanları hastanelerin yanı sıra Homeopati uzmanları, Şifacılar(?) ve Aktarlara yönlendirdi.  Dünyada ve ülkemizde birçok tıp fakültesi tamamlayıcı ve bütünleyici tıp bilim dalları oluşturmaya ve bu yönde tedavi vermeye başladı.  Hal böyle olunca mevcut modern tıp bilgilerimizin yanına “geleneksel tıp” bilgilerini de eklemek şart oldu. Hastaların kullandığı ilaçları sorgularken yanında kullandığı çay, toz ve otları da bu yüzden sormamız gerekiyor.

Söğüt ve Salisilat

blank
Salkım söğüt (Salix babylonica)

Söğüt  (tıpta kullanılan Aksöğüt – Salix Alba) Söğütgiller (Salicaceae) ailesinin bir ferdi; hatta etken maddesi olan Salisilik isminin kaynağı da aile adı.​5​

Neredeyse tüm söğüt türleri salisilat içerse de, hepsi yeterli oranda değildir. Söğüt Ağacına benzeyen bazı ağaçlar zehirli olduğundan veya aktif bileşiği içermediğinden, söğüdü doğru şekilde tanımlamak önemlidir. Mevsimler içinde bile bitkideki salisilat oranı değişmektedir. Söğüt kabuğundaki salisilat düzeyleri üzerine yapılan bir çalışmada, salisilat seviyelerinin sonbaharda % 0.08’den baharda % 12,6’ya kadar değiştiğini bulmuştur.​6​

Söğüt ağacı preperatları piyasada kapsül, kabuk, sıvı/şurup, çay, krem/macun halinde satılmaktadır. Hatta hastaların kendilerinin de söğüt ağacından elde edebileceği şekilde internette birçok kaynak bulunmaktadır. Ancak Söğüt kabuğunda terapötik etkilere sahip salisilat dışında başka aktif moleküller de vardır. Anti-enflamatuar etkilere sahip polifenoller, flavonoidler ve tanen içerir. Söğüt, ağrı kesici olarak aspirin ile kıyaslandığında daha geç etki eder. ​7​ Hastaların, bu geç etkisinden dolayı yüksek doz alım riski vardır, ancak etkileri aspirine nazaran daha uzun sürer. Bu da herhangi bir doz aşımı durumunda takip ve tedavi süremizi etkileyecektir.

Yaygın olarak kullanılmasına rağmen, söğüt kabuğunun etkinliğini doğrulamak için çok az sayıda klinik çalışma yapılmıştır. Yapılan çalışmalarda, riskler ve yan etki az görünse de aktif bileşenini söğüt kabuğundan alan aspirinin bile asırlardır araştırılması devam etmekte iken gözü kapalı güvenmek ne kadar doğru olabilir?

Reklam
blank

“gentle as a mother kiss..” (Bayer arşivleri).

Salisilat Zehirlenmeleri

Salisilat maruziyetinin akut veya kronik olmasına bağlı olarak iki farklı zehirlenme sendromu karşımıza çıkabilir.

I. Toksisite mekanizması:

Solunum merkezinin merkezi uyarılması ile solunumsal alkaloza oradan hiperventilasyona ve ardından dehidratasyon ve kompanse metabolik asidoz sebep olur. Trombosit fonksiyonunu değiştirir ve protrombin süresini uzatabilir. Hücre içi etkileri ile metabolik asidoza sebep olabilir. Salisilatlar mide ve ince bağırsaktan iyi emilir. Büyük tablet kütleleri ve enterik kaplı ürünler, emilimi önemli ölçüde geciktirebilir (saatler veya günler). Eliminasyon çoğunlukla terapötik dozlarda hepatik metabolizma ile olur, ancak aşırı dozda renal atılım önemli hale gelir. Böbrek eliminasyonu idrar pH’ına bağlıdır; asidemi ile artırılabilir.

II. Toksik doz:

Günlük terapötik doz 40-60 mg / kg / gündür. Her bir aspirin tableti 325-650 mg asetilsalisilik asit içerir. Bir çay kaşığı konsantre keklik üzümü yağı, yaklaşık 7,5 g aspirine eşdeğer 5 g metil salisilat içerir. Her gram bizmut subsalisilat (örn. Pepto-Bismol), yaklaşık olarak 0.5 g aspirine eşdeğer 0,38 g salisilat içerir. Söğüt kabuğu ekstratları ise söğütün cinsine, yaşına, toplandığı mevsime ve alım oranına göre değişen dozlarda olabilir.

  • 150–200 mg / kg aspirinin akut olarak yutulması hafif zehirlenme,
  • 300–500 mg / kg’lık akut alımdan sonra şiddetli zehirlenme,
  • 2 gün veya daha uzun süre 100 mg / kg / gün’den fazla yutulduğunda kronik zehirlenme ortaya çıkabilir.

III. Klinik : 

Akut alımda alımdan kısa bir süre sonra kusma, hiperpne, kulak çınlaması ve uyuşukluk izlenir. Kan gazında “Karma solunumsal alkalemi ve metabolik asidoz” belirgindir. Şiddetli zehirlenmelerde koma, nöbet, hipoglisemi, hipertermi, pulmoner ödem ve ölüm gelişebilir.

Kronik zehirlenmelerde  – özellikle yaşlı hastalarda  – genellikle teşhis göz ardı edilir, çünkü klinik spesifik değildir; kafa karışıklığı, dehidrasyon ve metabolik asidoz ; sıklıkla sepsis, pnömoni veya gastroenterite atfedilir. Bununla birlikte, morbidite ve mortalite oranları, akut doz aşımına göre çok daha yüksektir. Serebral ve pulmoner ödem, akut zehirlenmeden daha yaygındır ve daha düşük salisilat seviyelerinde şiddetli zehirlenme meydana gelir.

IV. Teşhis: 

Eğer akut alımda öykü ve tipik semptomlar varsa tanı zor değildir. Laboratuvar desteği olarak kan gazında mix solunumsal alkalemi ve metabolik asidoz karakteristiktir. Hasta acil servise gelişi ile başlayan salisilat konsantrasyonları ile takip edilmelidir. Ayrıca arteriyel/venöz kan gazı ile pH takibi yapılmalıdır. Sistemik asidemi, beyin salisilat konsantrasyonlarını artırarak toksisiteyi kötüleştirir.

Reklam

Akut alımlarda 90-100 mg/dl (6.6- 7.3 mmol/L) ‘den yüksek salisilat alımı yüksek toksisite ile ilişkilidir. Uzun salınımlı tabletlerden veya çok sayıda tablet alımından –  bezoardan dolayı uzun süreli veya gecikmiş absorpsiyon olasılığı nedeniyle tek konsantrasyon değeri yeterli değildir. Salisilat seviyelerini, seviyeler zirve yapana ve açıkça düşene kadar her 3-4 saatte bir (veya bir akut aşırı dozun ilk aşamalarında daha sık) takip edilmelidir.

Kronik alımlarda semptomlar, serum seviyeleri ile zayıf korelasyon gösterir. Artrit hastalarında kronik terapötik konsantrasyonlar 10 ila 30 mg / dl arasında değişir. Asidoz ve değişen zihinsel durumun eşlik ettiği 60 mg / dl’den yüksek bir seviye çok ciddi kabul edilir. Diğer tetkikleri arasında elektrolitler (anyon boşluğu hesaplaması), glikoz, BUN, kreatinin, protrombin zamanı, arteriyel / venöz kan gazları ve göğüs radyografisi bulunur.

V. Tedavi:

A. Acil ve destekleyici önlemler :

  1. ABC (olmazsa olmaz) Hava yolu korunması – gerekirse ventilasyon desteği verin, Solunum asidozunu engellemek için yeterli havalandırma sağlayın.
  2. Oluşursa koma, nöbetler, pulmoner ödem ve hipertermi tedavi edin.
  3. Metabolik asidozu IV sodyum bikarbonat ile tedavi edin. 0,5 ila 1 mEq / kg IV bolus verin; Serum pH’sının 7,4’ün altına düşmesine izin vermeyin.
  4. Kusma ve hiperventilasyondan kaynaklanan sıvı ve elektrolit eksikliklerini IV kristaloid solüsyonlarla değiştirin. Ancak pulmoner ödem için dikkatli olmamız gerekiyor.
  5. Hipoglisemiyi mevcut ise glukoz verin. Normal ölçülen serum glikozuna rağmen Salisilatla zehirlenmiş hastaların serebral glukoz seviyeleri düşük olabilir. Glikoz içeren IV sıvılarının rutin olarak uygulanması akıllıca olacaktır.
  6. Asemptomatik hastaları en az 6 saat boyunca izleyin (enterik kaplı bir preparat veya aşırı doz alımı ya da bezoar şüphesi varsa daha uzun). Semptomatik hastaları yoğun bakım ünitesine kabul edin.

B. Spesifik ilaçlar ve panzehirler

Salisilat zehirlenmesi için spesifik bir antidot yoktur. Sodyum bikarbonat, hem asidemiyi önlemek hem de böbrekler tarafından salisilat eliminasyonunu desteklemek için verilmektedir.

C. Dekontaminasyon: 

Kronik zehirlenme olan hastalar için dekontaminasyon gerekli değildir. Akut alımlarda koşullar uygunsa, aktif kömürü ağızdan uygulayın. Hemen aktif kömür verilebiliyorsa, küçük ila orta dereceli alımlardan sonra gastrik lavaj gerekli değildir.

Büyük miktarda salisilat alımında (örn., 30-60 g), tüm salisilatı adsorbe etmek için teorik olarak çok büyük dozlarda aktif kömür (300-600 g) gereklidir. Bu gibi durumlarda, 3 – 5 saatlik aralıklarla birkaç doz 25 ila 50 g dozunda verilebilir. Hapların ve aktif kömürünün atımına yardımcı olmak için tüm bağırsak irrigasyonu önerilir.

Reklam

D. Geliştirilmiş eliminasyon: 

  • Üriner alkalileştirme (amaç, idrar pH’ını 7.5 veya daha yüksek tutmaktır.) % 0,25 normal salinde 1 L % 5 dekstrozda 44–100 mEq veya 2–3 mL / kg / saatte 1 L% 5 dekstrozda 88–150 mEq verin (yetişkinler: 150– 200 mL / sa). İdrar pH’ını sık sık kontrol edin ve idrar pH seviyesini 7-8’de tutmak için akış hızını ayarlayın.

İdrar pH’ını ve serum elektrolitlerini saat başı izleyin. Hastanın aldığı-çıkardığı miktarı sürekli değerlendirilmesiyle aşırı sıvı yüklenmesini önleyin.

Böbrek yetmezliği yoksa, her litre IV sıvısına 20-40 mEq potasyum da ekleyin (Hipokalemi ve sıvı tükenmesi, etkili üriner alkalileşmeyi önler). İdrar çıkışı zayıf olan hastalarda hiperkalemiye dikkat edin. Aşırı sistemik alkalemi (kan pH’ını <7,55 tutun) ve hipernatremiyi önleyin.

  • Hemodiyaliz, salisilatın hızla uzaklaştırılmasında ve asit-baz ve sıvı anormalliklerinin düzeltilmesinde çok etkilidir.

Acil hemodiyaliz endikasyonları: Derin asidoz, akut zehirlenmelerde 90-100 mg/dL’den; kronik alımlarda 60 mg / dL’den yüksek serum salisilat düzeyleri, konfüzyon veya letarji ile birlikte yaşlı hasta veya böbrek yetmezliği gelişmesi durumları

  • Tekrar doz aktif kömür tedavisi, diyaliz kadar hızlı etkili olmasa da,  serum salisilat yarı ömrünü etkili bir şekilde azaltır, ancak sık dışkılama dehidratasyona ve elektrolit bozukluklarına katkıda bulunabilir.
blank
“Aspirin saves the journey”
  • Sürekli venovenöz hemodiyafiltrasyonun birkaç vakada etkili olduğu bildirilmiştir, ancak bu prosedürü önermek için klirens oranları hakkında yeterli bilgi yoktur.​8​

Son söz

Aspirin günümüzde en çok kullanılan ilaçların başında geliyor, yılda 40 bin tonu aşkın aspirin üretiliyor. Guinness Rekorlar kitabı 1950’de aspirinin dünyada en çok satılan ilaç olduğunu açıklamış; hatta Apollo uzay mekiği ile Ay’a giden astronotların çantasında aspirin varmış.

Sümerlerden bu yana Söğüt ve dolayısıyla Salisilik Asit hayatımızda önemli bir yere sahip. Önceleri hekimlerin, bilge kişilerin, şifacıların kullandığı Söğüt – dolayısıyla Salisilat – Karanlık dönemlerde bilim karşıtları yüzünden büyücülere, cadılara mal edildi. Medeniyetler her karanlık çağa girdiklerinde eski bilgilerini toprağa gömüp aydınlanma çağlarında tekrar gün yüzüne çıkarılar. Karanlık ile aydınlığın birbirine girdiği bu günlerde, asırlardır var olan bilgileri modern tıp ile harmanlayıp değişen dünyada bilimin ışığında hayatta kalmaya çalışmalıyız…Kim bilir, belki Mars’ta kurulacak ilk koloniler de yanlarında Aspirin ile birlikte Söğüt fidanları götürürler 🙂


Kaynaklar

  1. 1.
    Debnath K. Willow Wife: A Japanese Legend. Willow Wife: A Japanese Legend. Published October 2020. Accessed March 2021. https://ceylontoday.lk/news/willow-wife-a-japanese-legend
  2. 2.
    Akbulut U. ASPİRİN: DÜNYADA EN ÇOK KULLANILAN İLAÇ. ASPİRİN: DÜNYADA EN ÇOK KULLANILAN İLAÇ. Published October 2013. Accessed March 2021. https://www.uralakbulut.com.tr/wp-content/uploads/2013/10/aspirin.pdf
  3. 3.
    Shakespeare W. Othello. Remzi Kitapevi; 2021.
  4. 4.
    Bayer C. AspirinTM – Surprisingly Versatile. AspirinTM – Surprisingly Versatile. Published January 2021. Accessed March 2021. https://www.bayer.com/en/products/aspirin
  5. 5.
    unknown unknown. Söğüt. Söğüt. Published February 2021. Accessed March 2021. https://tr.wikipedia.org/wiki/Söğüt
  6. 6.
    Shara M, Stohs SJ. Efficacy and Safety of White Willow Bark (Salix alba ) Extracts. Phytother Res. Published online May 22, 2015:1112-1116. doi:10.1002/ptr.5377
  7. 7.
    Gawlik-Dziki U, Sugier D, Dziki D, Sugier P. BioaccessibilityIn Vitroof Nutraceuticals from Bark of SelectedSalixSpecies. The Scientific World Journal. Published online 2014:1-10. doi:10.1155/2014/782763
  8. 8.
    Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. Vol 1. 7th ed. McGraw-Hill Education; 2018.

“Diyalizi Kim Hak Etti?” Komitesi

blank

“Böbreğin nasıl çalıştığı hakkında hiçbir fikrim yoktu ve hâlâ da öyle. Sık sık kendime sordum: Bir insan olarak bu seçime hakkım var mı? Gerçekten olduğunu sanmıyorum. Ama sonunda burada ahlaki bir seçim yapmadığımız sonucuna vardım. Biz deneysel amaçlar için kobaylar seçiyoruz sadece.”

BANKER, Diyaliz Kabul Komitesi Üyesi

Kronik Böbrek Yetmezliği, tıpkı hipertansiyon ve Diyabetes Mellitus gibi alışkın olduğumuz tanılardan biri. “Haftada kaç defa diyaliz alıyorsunuz?” sorusunu sormadığımız bir nöbet geçmiyor. Ancak çok değil; 60 yıl kadar önce, bu soruyu sorabileceğimiz hasta sayısının bir elin parmaklarını geçmediğini ve bu hastaların etik olarak çokça tartışılabilir bir eleme yöntemi sonrası kabul edildiğini kaçımız biliyoruz?

Akamedika

Teflon Tüplerle Yeşeren Umutlar

Hemodiyaliz denildiğinde akla ilk gelen isimlerden olan Scribner, 1945 yılında Stanford Üniversitesi’nden mezun olduğunda, muhtemelen dünyaya bu kadar katkı sağlayacağını düşünmez. Yüksek lisans eğitimini Minnesota, Rochester’daki Mayo Clinic’te tamamladıktan sonra, 1951’de Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne başlar.

blank
Clyde Shields’ın hemodiyaliz sırasında çekilen bir fotoğrafı.

9 Mart 1960’da, kronik böbrek yetmezliğinden ölüm döşeğinde olan Clyde Shields, Seattle’daki Üniversite Hastanesinde hemodiyaliz almaya başladığında, Scribner’ın bir hayali gerçeğe dönmektedir: Radyal arter ile bir önkol venini bağlayan harici bir şant kullanarak, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda tekrarlanan tedavilerin mümkün olması… Teflon tüpler yakın zamanda piyasaya çıkmıştır ve bir kalp damar cerrahından, dokular tarafından iyi tolere edildiği için teflonun kalp pili tellerinin etrafında kullanıldığını duyar. Cerrah kendisini  Wayne Quinton’a yönlendirir. Quinton, hastanın anatomisine uyacak şekilde Teflon tüpleri bükerek kanüller yapabilecek bir teknik geliştirir. Pediatrik kalp cerrahı David Dillard, Clyde’a şantı yerleştirir. Bu ilk diyaliz 76 saat sürer ve böylece 20. yüzyılın en önemli tıbbi gelişmelerinden biri başlamış olur.

blank
4 hafta sonra Clyde’ın Teflon şantı. Üzerinde plastik koruyucu kapak bulunan paslanmaz çelik bir kol plakasına tutturulmuştur.

Clyde’ın tedavisi o kadar başarılı olur ki, Nisan ayında Scribner onu, karısı Emmie’yi ve Quinton’u Atlantic City’deki ASAIO yıllık toplantısına götürür. Clyde’nin ilk diyalizi Mart ayında olduğu için, toplantıda sunabilecek bir makalesi yoktur. Scribner hastasını meslektaşlarıyla tanıştırır ve Quinton şant yapmak için Teflon tüplerin nasıl bükülebileceğini gösterir. ASAIO Transactions editörü Schreiner bu durumdan o kadar etkilenmiştir ki, Cemiyet tarihinde ilk ve tek olarak toplantıda sunulmayan bir makaleyi yayınlar. Aralıklı diyalizi anlatan bu makale, nefrolojide en çok atıf alan  makalelerden biri olur. Peşi sıra da şantın üretimini anlatan bir makale yayınlarlar.

1961’de, ilk hastalardan 3’ü bir yıl hayatta kaldığı için; Scribner, Washington Üniversitesi Hastanesi yönetiminden çalışmaya daha fazla hasta katılması için destek ister. Mali yükten korkar, kabul etmezler. Bir hastanın tedavisi yıllık 15.000 dolar kadar tutmaktadır çünkü (Bugün için 130.000 dolar kadar). Scribner; tıp derneğinden aldığı destekle, dünyanın ilk hastane dışı kar amacı gütmeyen günübirlik diyaliz merkezini, İsveç Hastanesi hemşireleri yurdunun bodrumunda kurar. 1 Ocak 1962’de, 3 yataklı Seattle Yapay Böbrek Merkezi (SAKC), Kiil diyalizörleri ve yerel bir dondurma makinesi üreticisi olan Sweden Freezer tarafından yapılan tanklarda soğutulmuş diyalizat kullanarak haftada iki gece diyaliz gerçekleştirecek şekilde açılır.

Artık ortada hayat kurtarma potansiyeli olan bir tedavi vardır. Ancak bu umut ışığı, ağır bir soruyu da beraberinde getirmektedir: Bu tedaviden kimler yararlanacak? Öyle ya, o gün için tedavisi olmayan ölümcül bir hastalık olarak kabul edilen böbrek yetmezliğinden binlerce insan muzdariptir. Hepsi de bu tedaviyi bir umut ışığı olarak görür.

Reklam

Peki bu ağır kararı kim vermelidir?

Komite

Bu soruya cevap vermek için bir kişinin karar veremeyeceğine karar vermek uzun sürmez. Bir komite kurulmalı ve yük bu komitenin sırtına yüklenmelidir belli ki. Peki komitede kimler yer almalıdır? Yetkililer sorunun tıbbi bir soru olmaktan çok, toplumsal bir soru olduğunu fark ederler. Tedavisi olmadan yaşam beklentisi olmayan bir hastalık için sınırlı miktarda kaynak varken, bu kaynak için kimlere “öncelik” verileceği sorusuna cevap verecek komite, kısa zamanda kurulur: Avukatından bankerine, papazından ev hanımına toplumun çeşitli katmanlarından 7 üye seçilmiştir. “Seattle Yapay Böbrek Merkezi Kabul ve Politika Komitesi“ böylece doğar. Komite üyelerinin isimleri ve resimleri özenle gizlenir. O döneme ait bir dergi haberinde, üyelerin tanınmayacak şekilde karartılarak gösterildiği dikkat çeker (Bkz. Yazı kapak fotoğrafı).

İlk toplantıda komiteye, iki nefroloji uzmanı tarafından kendilerinden ne beklendiği konusunda brifing verilir. Doktorlar komiteden asla tıbbi kararlar almalarının istenmeyeceğini açıklarlar. Tüm olası hastalar, tıbbi veya psikiyatrik olarak uygun olmayan tüm adayları ayıklayacak bir doktorlar kurulu tarafından önceden taranacaktır.

Peki seçimde nasıl bir yol izlenecektir? Kimsenin bu konuda fikri yoktur. Komite önceleri önce gelen kazanır mantığını tercih etmek istese de, belli kriterler belirlemeleri gerektiğinde kısa sürede hemfikir olurlar. İlk kural olarak, merkezin bulunduğu eyalet olan Washington sınırları içinde yaşamak belirlenir.  Sonuçta kurumun giderleri, Washington vatandaşının cebinden çıkmaktadır.

Doktorların isteği üzerine, yaşı 45’in üzerinde ve 18’in altında olanları da listeye almazlar. 45 yaş üstünde ek hastalık riskinin ve kötü seyrin daha sık olacağı düşünülmüş, çocuklar ise fiziksel ve duygusal olarak ağır yönleri olan bir tedaviden nasıl etkilenecekleri bilinmediği için dışarıda bırakılmıştır.

Ama bunlarla bir noktaya kadar gelir, yine de sayıyı istedikleri kadar kısıtlayamazlar. Onlar da son bir kural ekler, “Sosyal Değer” kavramını ortaya atarlar. Hangi hastaların ölümü topluma daha büyük bir zarar verecektir? Bunu belirlemek için de bir liste yaparlar: Yaş, cinsiyet, medeni durum ve bakmakla yükümlü olunan kişilerin sayısı, gelir, net varlık, duygusal istikrar, eğitim geçmişi, meslek, geçmişteki performansı, gelecekteki potansiyeli ve referanslar.

Reklam

Adayların hiçi biriyle yüzyüze görüşme yapılmaması ve karar aşamasında aday isimlerinin görülmemesi kararlaştırılır. Karar aşamalarını görmeleri için bir oturuma gazetecileri davet ederler. Oturumda hekimler 5 aday hastayı komiteye sunarlar. Komitenin bunlardan ikisini seçmesi gerekmektedir.

“Şu taşrada oturan ev hanımıyla başlayalım.” der Banker. “Tedavi alabilmesi için Seattle’a taşınması gerek.” Cerrah, “Eşinin buraya taşınmaya yetecek geliri yok” der. Banker, “Ben de bunu söylüyorum” diye onaylar. Avukat “Seçilse bile, taşınma ve tedavi masraflarını karşılayamayacağı için eleyelim mi diyorsunuz?” diye sorar. Papaz ise, “Bunun 2 çocuğu var, 4. Adayın 6 çocuğu. Hangisini seçeceğiz ki?” diye ekler.

Komitede çocuk konusu en önde gelen tartışma konularından biridir. Tek çocuğu olan bir hasta ile 2 çocuğu olan bir hasta arasında tercih yapılacaksa, 2 çocuğu olana mı öncelik verilmelidir?

Sendikacı, “Geride kalan eşin yeniden evlenebilecek durumda olmasına da bakılmalı. 3 çocuklu orta yaşlı bir kadın, 6 çocuklu genç bir kadına göre daha fazla yeniden evlenme şansına sahiptir” der. Cerrah “İyi de bunun garantisi mi var?” diye sızlanır.

Sıra 3 numaralı adaya geldiğinde, üyelerden biri “Bakın bu adamın kilise işlerinde de gönüllü olduğu yazıyor. Duygusal ve ahlaki açıdan güçlü olduğunu gösterir bu.” derken, diğeri “Ölümü de daha rahat kabullenir” ama diye itiraz eder.

Ev Hanımı, “Topluma yapabilecekleri katkıya bakarsak, ikisinin yüksek eğitimi var” diye vurgular.

Tartışır, tartışırlar. Sonuçta sıklıkla erkek cinsiyette, beyaz, varlıklı kişileri seçerler (Ya ne sandınız?).

Komite üyeleri birbirinden değişik tiplerdir. Banker, gazetecilere; “Böbreğin nasıl çalıştığı hakkında hiçbir fikrim yoktu ve hâlâ da öyle.  Sık sık kendime sordum: Bir insan olarak bu seçime hakkım var mı? Gerçekten olduğunu sanmıyorum.  Ama sonunda burada ahlaki bir seçim yapmadığımız sonucuna vardım. Biz deneysel amaçlar için kobaylar seçiyoruz sadece.” der. Avukat ise, “Bu komiteye ilk davet edildiğimde, hizmet etmemeyi tercih ederim dedim. Ama yetenekli olduğumu biliyordum ve tarafsız olacağımı hissettim. Bu çalışmada, deneysel amaçlarla yapay olarak sürdürülen yaşamla uğraşıyoruz. Dürüst olmak gerekirse, seçmediğimiz hastaların içinde bulundukları kötü durumdan etkilendiğimi söyleyemem. Seçtiğimiz hastaların önlerinde zorlu bir hayat var. Herkes bunu istemez.” diyerek üzerine tüy diker.

Reklam

Scribner yıllar sonra verdiği bir mülakatta, “Bu komite uzun zaman tartışıldı. Evet adil olmayan tarafları vardı ama başka bir seçeneğimiz de yoktu” der.

Onun komite üyeleri gibi anonim kalmak ve hastaları tanımamak gibi “lüksleri” yoktur. Hem tedavi süreçlerinin birebir içindedir, hem de acı (bazen de mutlu) haberi vermek ona düşer.

Caroline’ın Hikayesi

Hastalarından birini özellikle sever. 15 yaşında Caroline adında bir kız çocuğunu. Caroline neşeli mi neşeli bir kızdır. Girdiği ortama neşe saçar. Hastalığı baş gösterdiğinde, okul arkadaşları tek vücut olur, futbol takımı merdivenden çıkarken destekler, kan ihtiyacı olduğunda bütün sınıf hastaneye akar. Caroline’ın tedavisini Scribner üstlenir. Annesi Susan, yıllar sonra verdiği bir mülakatta, “Bir insanın kendi evladını sevip sevmediğini anlar annesi. Scribner’ın kızımı sevdiğini ilk anda anlamıştım” der.

Caroline’ın durumu kötüleşmeye başladığında, Scribner hastasının önünde tek bir seçenek kaldığını anlar: Diyaliz. Vakasını komiteye sunar. Aslında 18 yaş altında kimsenin kabul edilmeyeceği kuralını en çok kendisi bilir ama, hani derler ya, bir ihtimal.

Caroline beklendiği üzere komite tarafından reddedilir. Annesi “Bunu öğrendiğimde aramızda nasıl bir konuşma geçtiğini hatırlamıyorum ama bir süre susup kaldım. Hayat durdu, bir parçam o an öldü.” der. Ama komiteye kızgın değildir. “Uymaları gereken kuralları vardı, 100 kişi içinden 2’sini seçmeleri gerekiyordu” diye vurgular.

Ama Scribner bunda hemfikir değildir. Komiteye gider gelir. “Kendim uğraşırım; (makinelerin kulanımda olmadığı) geceleri, hafta sonları çalışırım” der. Ancak cevap her defasında “Hayır” olur. Scribner pes etmez. Bir süredir aklında evde kullanılabilecek daha ufak bir diyaliz makinesi fikri vardır. Caroline’ın en geç 4 ay içinde diyalize girmeye başlaması gerekmektedir. Acaba bu ev tipi diyaliz makinesi Caroline’a yetişebilir mi?

Hemen fikrini diyaliz makinelerini üreten mühendis Albert Babb’a açar. Onun ilk sorusu “Komitenin haberi olacak mı?” olur. Scribner kafasını iki yana sallar, “Onları ilgilendiren bir şey değil” diye cevaplar. Albert ve ekibi Üniversiteye bağlı laboratuvarda çalışmaktadırlar. Elbette üniversitenin belli kuralları vardır, yeni bir projeye girişmeden önce yönetimin haberdar edilmesi gerekmektedir. Ancak bu durumda projenin durdurulacağından korkar, projeyi herkesten saklarlar. Hatta her gün takımdan biri “Dekan Nöbeti“ tutar, dekan binaya geldiğinde takımı uyarır; herkes diyaliz makinesiyle ilgili çalışmayı bırakır, sahte işine bakar. Taslak çizimleri kaydırılabilir tahtalara yazar, yönetim geldiğinde ustaca saklarlar. Amaç, Caroline’ın annesinin bir başına makineyi kullanabilmesidir. İcabında mühendis, icabında hemşire olmalıdır aslında.

Reklam

Mühendisler 4 ayda makineyi bitirir, Ağustos 1964’te Caroline’ın evine kurarlar. Anne evin bodrumunda özel bir oda ayarlar. Akşamları saat 6-7 gibi diyaliz başlar, 9-10 saat sürer. Caroline sonraki bir saati de istirahat ederek geçirir, sonra kahvaltısını eder, okulun yolunu tutar. Elbette bu süre boyunca anne de makinenin başında dikilir. Makine sonuçta ilk defa denenmektedir, sürekli bir arıza çıkar. Özellikle şantın sürekli pıhtıyla tıkanması ve acı veren temizlik işlemi kızın da, annesinin de canını fena yakar. Ancak birkaç haftada Caroline toparlanmaya başlar, yüzlerine bir mutluluk yayılır. Hayatlarında yeni bir dönemin başladığına inanırlar.

Caroline liseyi bitirir, üniversiteye başlar. Ancak o dönemde diyaliz için sürekli şant değişikliği gerekmektedir. Bir süre sonra kullanılabilecek damar kalmaz. Caroline 4 yıl sonra hastalık komplikasyonlarından hayatını kaybeder. Annesi Susan, 50 yıl sonra o günleri anlatırken gözyaşlarına boğulur; “Ama arkamızda bir efsane bıraktık, dünyanın her yerinde evde diyalizin mümkün olduğunu gösterdik” diye konuşur. Susan 90’lı yaşlarına kadar yaşar, ölümüne kadar hasta yakınlarına evde diyalizle ilgili eğitimler vermeye devam eder.

blank
İlk 4 kronik hemodiyaliz hastasından üçü, kronik hemodiyalizin 10. yıldönümünde Dr. Scribner’ı ziyaret ediyor (Soldan: Harvey Gentry, Clyde Shields, Dr. Scribner ve Roland Hemmings)

Başlangıçta, ev tipi diyaliz makinelerlnin yararlı olup olmayacağını değerlendirmek için 3 yıllık bir süre belirlense de, bir yılın sonunda yararlı olacağı konusunda hekimler fikir birliğine varırlar. Scribner kısa sürede onlarca hastayı ev tipi diyalizle takip etmeye başlar. Haber bütün dünyada yankı bulur, dünyanın her yerinde ev tipi diyaliz makineleri üretilir, fiyatları iyiden iyiye ucuzlar.

Komite, “Biyoetik” alanının da ortaya çıkmasına yol açar. Sahi hayat kurtaracak bir tedaviyi kimlerin alacağı kararını vermek “kimin haddine”dir?

Yazıma temel olarak kullandığım This American Life’dan Lilly Sullivan, podcast’ini çok çarpıcı bir şekilde bitiriyor:

“Aslında hepimiz bu komitenin üyeleri gibiyiz. Etkilenen kişilere biraz daha uzak olmamız farkıyla.  Kimin sağlık sigortasına sahip olacağını, kimin yardım almaya hak kazanacağını seçerek; aslında Komite’nin yaptığını yapmış oluyoruz. Sadece bundan bahsetmiyor, fark etmiyor gibi yapıyoruz. Çünkü sorumluluğumuzu kabullenmemek daha kolay.”

Haklı değil mi?

Dr. Belding H. Scribner, 2002’de Willem J. Kolff ile birlikte Albert Lasker Klinik Tıbbi Araştırma Ödülü’nü alır. 2003’te her gün bot evinden işine giderken kullandığı kanonun devrilmesi sonucunda, 82 yaşında hayatını kaybeder. Diyaliz makinelerinde yol açtığı gelişmelerle, bugüne kadar 1 milyondan fazla hayatın kurtulduğu düşünülmektedir.

blank
Scribner bot evinde çalışırken…